Fistula PDF
Fistula PDF
TESIS
OLEH :
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
ABSTRAK
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
BAB 1
PENDAHULUAN
Fistula urogenital adalah salah satu penyebab penurunan kualitas hidup wanita
sebagaimana dimaksud diatas. Ketidakmampuan wanita tersebut dalam proses
berkemih secara normal tentu akan sangat mengganggu kehidupan wanita itu
sendiri sepanjang hidupnya jika tidak mendapat perhatian yang serius.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
berkembang atau miskin menunjukkan kejadian fistula yang berkaitan dengan
kasus obstetrik. Mabeya2, dari data dua rumah sakit di Kenya mulai dari
Januari 1999 sampai dengan Desember 2003, menyebutkan tingginya insidensi
fistula adalah dampak tindakan obstetri. Prevalensi fistula adalah 1 dari 1000
wanita, 65 % telah mengalami fistula sejak usia 20 tahun atau kurang, 55 %
adalah primigravida, 59 % tidak pernah menjalani pendidikan formal, 68 %
adalah akibat kehamilan dengan kematian janin dan 73 % adalah akibat
persalinan lama. Disimpulkan bahwa persalinan lama, usia, robekan organ
genitalia, pendidikan rendah, paritas, kurangnya mobilisasi transportasi, dan
perkawinan usia muda adalah menjadi karakteristik kasus fistula.
Di rumah sakit rujukan di kota Medan belum ada dijumpai gambaran yang
khusus untuk menjelaskan angka kejadian penderita yang mengalami fistula
urogenital, khususnya pada 7 tahun terakhir. Sedangkan dari perkiraan yang
dilakukan oleh peneliti dari luar negeri terhadap gambaran jumlah kasus fistula
di Asia, menjadikan Indonesia sebagai salah satu negara dengan dijumpai
kasus fistula terbanyak. Pada kampanye pencegahan dan penanganan fistula
yang dilakukan oleh UNFPA (2003) menyebutkan bahwa dari 2 juta wanita
penduduk Asia, Afrika dan Arab, terdapat 50.000 hingga 100.000 kasus baru
fistula setiap tahunnya.3
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
1.3. MANFAAT PENELITIAN
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan dalam bentuk
data bagi pendidikan dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi FK USU serta
dapat menjadi data dasar dalam upaya pelayanan dan peningkatan kualitas
kesehatan wanita dan reproduksi di kedua rumah sakit rujukan yaitu RSUP. H.
Adam Malik dan RSUD. Dr. Pirngadi di kota Medan khususnya pada bagian
uroginekologi.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Defenisi
Bukti terakhir yang pernah ditemukan adalah pada tahun 1923, saat Derry
melakukan pemeriksaan pada tubuh mumi yang berasal dari tahun 2050 SM.
Dari sayatan yang dilakukannya tampak fistula vesikovaginal yang besar
dengan tanda-tanda kesempitan panggul. Istilah fistula tidak pernah dikenal
sampai tahun 1597 yaitu oleh Luiz de Mercado, sebelumnya dikenal adalah
istilah ruptura.4
Fistula urogenital diartikan sebagai suatu hubungan abnormal antara dua atau
bahkan lebih organ internal urogenital atau terbentuknya hubungan antara
saluran kemih (uretra, kandung kemih, ureter) dan saluran genitalia (vagina,
uterus, perineum).6,7
Namun penderitaan sebenarnya tidak selalu dapat dilihat secara jelas, sebab
kebanyakan wanita yang menderita fistula enggan mencari penolong untuk
mengatasi permasalahannya. Akibatnya angka yang menunjukkan jumlah
penderita sebenarnya tidak diketahui secara pasti.
Salah satu insidensi yang pernah dikemukakan secara umum adalah 1–2 per
1000 kelahiran dari seluruh populasi di dunia. Terbesar adalah dinegara
berkembang, berkaitan dengan persalinan dan penyakit keganasan serta
radiasi.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Laporan lainnya menjelaskan perkiraan terdapat 2 juta wanita menderita fistula
urogenital di seluruh dunia. Namun demikian angka tersebut masih lebih kecil
dari yang sebenarnya.7,8
Wall Lewis (2006)10, total jumlah kasus 932 dengan fistula, kebanyakan adalah
berkaitan dengan keterlambatan persalinan (899; 96,5 %). 33 kasus sisanya
adalah disebabkan faktor lain, 4 kasus trauma dan 8 kasus keganasan. 764
kasus obstetri dijumpai fistula vesikovaginal saja, 99 kasus (11%) dijumpai
campuran fistula vesikovaginal dan rektovaginal dan 36 kasus (4%) fistula
rektovaginal.
Wanita dengan fistula sering dijumpai menikah pada usia muda. Menurut data
yang terkumpul, nilai median umur penderita fistula adalah 27 tahun. Usia rata-
rata menikah 15,5 tahun, namun demikian 352 wanita yang telah menikah
tersebut belum mengalami menars.
Fistula umumnya terjadi pada wanita primigravida, 45,5 % (412) dari fistula
terjadi pada kehamilan pertama dan 20 % terjadi pada kehamilan dengan multi
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
paritas (183 kasus). Terdapat angka kematian janin lahir mati sebesar 91,7 %
(824 kasus), 75 kelahiran hidup. Data yang diperoleh menunjukkan bahwa 647
diantara wanita tersebut tidak pernah memeriksakan kehamilannya secara rutin
(antenatal care ).
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
2.3. Etiologi fistula urogenital
Bentuk penyebab fistula dapat berupa obstetrik atau ginekologi. Fistula yang
paling umum terjadi adalah akibat trauma obstetrik, selanjutnya akibat trauma
pembedahan, radiasi, penyakit radang saluran usus, penyakit infeksi, dan
neoplasma.
1. Komplikasi obstetri
Nekrosis jaringan dinding depan vagina dan kandung kemih, dan dapat
menimbulkan fistula, tindakan ekstraksi cunam dan tindakan obstetri lainnya
berupa vakum, kuretase dan sectio cesarea (SC) yang kurang hati-hati dan
lege artis dapat mengakibatkan trauma dan fistula kandung kemih.
2. Komplikasi ginekologi
Merupakan faktor yang paling sering dewasa ini. Komplikasi histerektomi
abdominal dan histerektomi vaginal paling sering menjadi penyebabnya, juga
komplikasi radioterapi. Terjadinya fistula pada histerektomi dapat juga
diakibatkan oleh :
a. Kurang pengalaman, kurang hati-hati operator dalam
membebaskan kandung kemih dari portio vagina.
b. Kegagalan mengenal jaringan kandung kemih waktu melakukan
hemostatis pada puncak kandung kemih dengan jahitan.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
c. Kegagalan mengenal atau tidak melakukan pengujian terhadap
adanya kemungkinan cedera kandung kemih waktu tindakan
operasi.
d. Terputarnya kandung kemih karena mioma yang besar atau
oleh endometriosis.
3. Radiasi pelvis
4. Penyakit kanker, infeksi dan batu saluran kemih
5. Instrumentasi: kateterisasi, trauma endoskopik, dilatasi
Penyebab lain adalah didapat dari budaya tertentu yang mengharuskan bayi
wanita untuk dilakukan insisi pada bagian depan vagina atau insisi Gishiri untuk
mempermudah persalinan kelak dan budaya yang cenderung untuk
meningkatkan daya tarik dengan pembedahan dinding vagina agar tetap ketat
seperti nullipara. Pembedahan khusus lainnya seperti prosedur suburetral sling,
pembedahan untuk koreksi uretral divertikulum, pembedahan pada keganasan
pelvis.
2.4. Patofisiologi
Trauma pada kandung kemih saat melakukan tindakan histerektomi yang sulit
atau persalinan operatif sectio cesarea (SC) dapat menimbulkan fistula
vesikovaginal. Kebanyakan terbentuknya fistula vesikovaginal adalah saat
melakukan diseksi tumpul yang luas pada daerah kandung kemih saat
memisahkan lapisan kandung kemih. Hal ini menyebabkan devaskularisasi atau
robekan yang tidak teridentifikasi pada dinding posterior kandung kemih. Hal
lain dalam tindakan pembedahan yang menyebabkan terjadinya fistula adalah
jahitan pada puncak vagina yang secara kebetulan melibatkan kandung kemih,
keadaan ini menjadikan jaringan sekitarnya iskemia, nekrosis dan selanjutnya
menjadi fistula.11
Fistula sebagai hasil dari suatu proses persalinan terjadi saat persalinan lama
atau dengan kesulitan. Bagian kepala janin akan menekan bagian trigonal dan
leher kandung kemih dengan penekanan ke bagian tulang pubis pada simfisis.
Keadaan demikan juga dapat menyebabkan iskemia dan nekrosis.12
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Hampir 10 – 15 % fistula tidak dijumpai pada 10 – 30 hari setelah tindakan
pembedahan atau persalinan. Bahkan ada fistula yang tidak manifes dalam
hitungan bulan. Fistula yang timbul sebagai komplikasi radiasi tidak tampak
dalam kurun waktu tahun setelah radiasi. Manifestasi lambat tersebut
disebabkan oleh perubahan lanjutan oleh efek radiasi. Timbul fibrosis pada
jaringan subepitelial, hialinisasi jaringan ikat akan tampak dengan pemeriksaan
histologi. Terjadi perubahan vaskularisasi berupa obliterasi pembuluh darah
arteri. Perubahan pada pembuluh darah tersebut akan menghasilkan atropi
atau nekrosis pada epitel kandung kemih, kemudian terjadi ulserasi atau
terbentuk fissura.12
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
1. Uretro-vaginal, yaitu kerusakan terjadi melibatkan uretra
2. Fistula yang melibatkan leher kandung kemih atau pangkal uretra
3. Fistula yang melibatkan dasar kandung kemih
4. Fistula utero-vesikal, dengan bagian terbuka pada uterus dan kanalis
serviks
1. Vesikouterina
2. Urethrovaginal
3. Vesikovaginal
4. Ureterovaginal
Namun pada umumnya, terdapat dua faktor yang sangat penting yang harus
dilibatkan dalam setiap pembagian suatu fistula urogenital dengan maksud
untuk mendapatkan prediksi nilai luaran yang lebih akurat. Faktor tersebut
adalah :
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
3. Juxtaservikal, terbuka sampai forniks anterior dengan kemungkinan
melibatkan ureter bagian distal
4. Vesikoservikal atau vesikouterina
5. Masife, kombinasi 1 sampai 3 dengan bekas parut dan melibatkan tulang
simfisis, sering melibatkan ureter pada pinggir fistula dan prolapsus
kandung kemih melalui lubang fistula yang besar.
6. Compound, melibatkan rekto vaginal atau ureterovaginal
Kebocoran urin sebagian tidak disadari oleh penderita itu sendiri. Kemungkinan
timbul sekali–sekali tergantung pada posisi penderita, atau pada saat kandung
kemih sedang terisi penuh. Evaluasi sebaiknya melibatkan pemeriksaan fisik
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
yang lengkap dan terperinci tentang perjalanan penyakit penderita fistula
urogenital dan tercatat dalam suatu sistem pencatatan yang mudah diakses.
Adanya kebocoran urin melalui vagina tanpa nyeri dan terjadi setelah proses
persalinan atau operasi dan radiasi. Pada fistula yang kecil urin dapat
merembes atau mungkin terjadi sekali – sekali tergantung pada vesika yang
terisi penuh atau posisi tubuh. Gejala yang paling sering pada fistula vaginal
adalah inkontinensia total involunter. Dijumpai iritasi daerah vulva, paha dan
infeksi saluran kemih. Dalam anamnesa harus diupayakan mengetahui
penyebab fistula dengan pertanyaan yang spesifik tentang etiologi. Juga perlu
diperoleh catatan medis sebelumnya tentang penyakit, kondisi atau terapi yang
bisa saja menyebabkan berkembangnya fistula dan juga setiap pengobatan
atau prosedur yang mungkin pernah dilakukan untuk menyembuhkan
fistula.14,15
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
2.6.2. Pemeriksaan Vagina
Vulva dan perineum biasanya basah dan disertai bau urin. Dengan bantuan
spekulum biasanya mudah mencari lokasi fistula urogenital yang melibatkan
kandung kemih atau urethra bila pasien diperiksa dalam posisi litotomi. Dipakai
spekulum sims untuk pemeriksaan dinding vagina, dan bisa digunakan probe
kecil untuk memperlihatkan fistula diantara urethra atau kandung kemih dengan
vagina. Adanya urin di forniks posterior vagina merupakan keadaan yang
abnormal. Walaupun pemeriksaan vagina dapat menentukan lokasi fistula dan
kebocoran dapat diperlihatkan, namun penilaian lebih lanjut masih
16
dibutuhkan.
2.6.3. Uji Diagnostik
Uji bahan warna (misalnya, Indigo carmine atau methylene blue dalam air steril
atau saline normal) atau susu (misalnya, formula bayi steril) bisa digunakan
untuk mengisi kandung kemih melalui kateter transurethral. Bila ada fistula
vesikovaginal, cairan berwarna atau susu biasanya bisa dilihat bocor ke dalam
vagina. Bila fistula kecil, mungkin perlu menempatkan sedikit bola kapas secara
longgar melalui liang vagina dan pasien diinstruksikan bergerak-gerak berganti
posisi agar terjadi kebocoran dari kandung kemih ke dalam vagina. Bila ini
terjadi, bola kapas akan basah dan berwarna biru di dalam vagina. Namun jika
metoda ini gagal, atau tampon terlihat basah tapi tidak terdapat pewarnaan,
dapat dilakukan cara Pyridium oral atau indigo carmine intravena kemudian
dapat ditentukan adanya fistula ureterovaginal, ureterouterin dan
ureteroservikal.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Test tampon Moir dapat digunakan untuk membantu mendeteksi fistula
ureterovaginal. Setelah fistula vesikovaginal disingkirkan dan semua cairan
berwarna biru telah dikeluarkan dari kandung kemih. Beberapa tampon
ditempatkan secara longgar pada keseluruhan panjang liang vagina, dan indigo
carmine (5 mL) diberikan secara intravena. Kemudian pasien disuruh berjalan -
jalan di sekitar ruangan. Setelah 10 sampai 15 menit, tampon satu persatu
diambil dari vagina, apabila tampon bagian bawah tidak berwarna biru dan
tampon pada puncak vagina berwarna biru, maka harus dicurigai adanya
fistula ureterovaginal.
Uji air dan udara (flat-tire) bisa digunakan untuk mendeteksi fistula
vesikovaginal. Pasien dengan knee-chest position, vagina diisi dengan air steril
atau saline normal dan udara atau karbon dioksida dimasukkan ke dalam
kandung kemih melalui kateter transurethral kecil. Gas yang keluar melalui
fistula dibuktikan oleh gelembung-gelembung cairan di dalam vagina. Ini sama
halnya dengan menguji sebuah tabung atau ban apabila ada bagian yang
bocor. Uji ini sangat membantu dalam mendiagnosis fistula vesikovaginal yang
sangat kecil.
2.6.4. Endoskopi
2.6.5. Radiologi
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
atau obstruksi ureter. Ureterografi retrograde dilakukan pada kasus yang
dicurigai keterlibatan ureter tapi belum dapat dideteksi pada gambaran urogram
intravena. CT-Scan dilakukan pada penderita yang terkait dengan neoplasma
pelvis dan obstruksi ureter.18
Kebanyakan fistula yang terjadi adalah cukup besar untuk dapat diketahui
dengan pemeriksaan sederhana. Tapi banyak juga yang diameter fistula terlalu
kecil untuk dapat dideteksi dan kemudian dapat menutup dengan sendirinya
tanpa lanjutan gejala klinis. Fistula vesikoservikal sebagai suatu bentuk fistula
yang terjadi sebagai akibat dari tindakan sesarea. Fistula tersebut sangat sulit
untuk diidentifikasi dan jarang dijumpai. Lesi mungkin tidak diketahui dan dapat
pula salah dalam diagnosis sebagai sekret vagina biasa atau inkotinensia urin
transien.
2.6.6. Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan kadar urea dari cairan yang keluar dari vagina yang
dicurigai suatu fistula, hasil kadar urea yang tinggi menandakan cairan tersebut
adalah urin. Cairan urin sebaiknya dilakukan kultur dan uji sensitivitas, apabila
ada infeksi diberikan terapi antibiotik yang sesuai.1,16
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
2.7. Penatalaksanaan fistula urogenital
Kebocoran urin dari fistula yang kecil dapat sembuh dengan pemasangan
kateter foley, fistula yang terjadi dapat menutup spontan kembali setelah 3
minggu pemasangan kateter untuk drainase urin. Selain itu jika dalam kurun
waktu 30 hari setelah pemasangan kateter, fistula semakin mengecil, dari uji
klinis yang dilakukan, mempertahankan kateter tersebut 2 – 3 minggu lagi dapat
memberikan manfaat. Jika lebih dari 30 hari tidak ada perubahan, dalam kasus
FVV tidak akan menutup secara spontan.
Untuk itu tidak dibenarkan lagi mempertahankan kateter lebih lama sebab akan
memberikan kesempatan untuk terjadi infeksi yang lebih besar daripada
pengecilan fistulanya sendiri.4,21
Suatu fistula semakin besar kemungkinan untuk sembuh sendiri pada keadaan
; fistula yang terjadi dalam waktu 7 hari setelah pembedahan, ukuran fistula < 1
cm, suatu fistula simple, tidak ada riwayat radiasi dan penyakit keganasan
genitalia dan penderita telah menjalani setidaknya 4 minggu pemasangan
kateter menetap.4
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
kemungkinan memperberat dan memperbesar fistula. Penyembuhan spontan
dapat juga dirangsang dengan pemberian Argentum nitrat 5% atau tinctura jodii
memakai kapas lidi di pinggir fistula, selain perawatan rendam (sitzbad)
memakai larutan betadine, Kamillosan atau Permanganas kalikus 2-3 kali
sehari.16,20
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
sendiri sudah cukup mengganggu penderita, namun demikian
mempertimbangkan upaya-upaya yang bertujuan untuk keberhasilan tindakan
operasi fistula adalah yang lebih utama.
Waktu yang tepat untuk dilakukan tindakan operasi berbeda pada setiap
penderita, penilaian tergantung keadaan jaringan fistula. Operasi dapat
dilakukan apabila jaringan fistula tidak ada peradangan, sudah terjadi
epitelialisasi dan tidak ada jaringan granulasi dan jaringan yang nekrotik.
Keberhasilan operasi fistulaplastik sangat dipengaruhi beberapa faktor antara
lain peradangan pada pinggir fistula, edema jaringan sekitarnya sehingga tidak
dapat dijahit, atau dinding vagina yang atrofi. Semua ini memerlukan persiapan
prabedah yang baik dan ideal membutuhkan waktu yang cukup untuk
pemulihan jaringan agar fistula tersebut laik untuk direparasi.20
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
1. Fistula akibat partus lama yang menyebabkan nekrosis jaringan sehingga
menimbulkan fistula, maupun akibat tindakan pembedahan ginekologik atau
akibat trauma lainnya, maka saat yang baik untuk melakukan operasi yaitu 3
bulan setelah terjadinya fistula.
2. Fistula yang terjadi akibat terapi radiasi terhadap proses keganasan maka
saat yang baik untuk melakukan operasi yaitu 1 tahun setelah terjadinya fistula.
Prinsip dasar pembedahan untuk menutup suatu fistula adalah sama, yaitu
mobilitas jaringan, vaskularisasi yang baik dan penyatuan jaringan yang baik.
Namun demikian terdapat beberapa perbedaan seiring dengan perkembangan
penanganan kasus fistula dalam penentuan waktu pembedahan dan tehnik
pembedahan. Keutamaan dalam pelaksanaan tindakan bedah fistula adalah
tampilan fistula yang adekuat, hemostasis yang baik, mobilisasi yang luas dari
vagina dan kandung kemih dan menghilangkan jaringan yang mengalami
devaskularisasi dan benda asing, jaringan bebas regangan, permukaan
jaringan sesuai jalur dan konfermasi penutupan fistula dan drainase kandung
kemih selama 10 – 14 hari.22,23
Pendekatan operasi untuk fistula urogenital pada prinsipnya ada 3 pilihan yaitu :
1. Transvaginal
2. Transabdominal (suprapubik)
3. Kombinasi transvaginal dan transabdominal
Ahli Obstetri dan Ginekologi yang sudah terlatih dan terbiasa untuk menangani
fistula urogenital lebih memilih pendekatan transvaginal sebab lebih mudah,
tidak berbahaya dan lebih besar keberhasilannya dibandingkan dengan
pendekatan transabdominal. Pendekatan abdominal digunakan pada kasus
fistula ureterovaginal, fistula urogenital yang melibatkan organ lain (misalnya,
uterus, usus), penyakit keganasan di daerah pelvis yang rekuren atau terapi
radiasi pelvis yang ekstensif sebelumnya. Untuk fistula yang lebih besar dan
pinggirnya terfiksasi oleh jaringan sikatriks pada simfisis pubis maka operator
akan memilih kombinasi keduanya.20,25
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
a. Pendekatan Transvaginal
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
a.1. Tehnik Latzko20
Tehnik Latzko diindikasikan untuk fistula vesikovaginal kecil pada puncak
vagina sebagai komplikasi dari histerektomi transvaginal atau transabdominal.
Karena prosedur biasanya merupakan kolpokleisis apikal dan tidak melibatkan
bedah pada saluran fistula atau kandung kemih, prosedur ini bisa dilakukan
segera setelah berkembangnya fistula vesikovaginal.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Gambar 7. Fistelplastik tehnik Latzko
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Tehnik operasi :
a. Dipasang 4 buah jahitan penggantung 2 cm dari pinggir fistula secara
simetris pada dinding depan vagina. Dengan penggantung ini fistula dapat
ditampilkan lebih kedepan dan dinding vagina dapat diregangkan untuk
memudahkan sirkumsisi.
b. Dilakukan insisi sirkuler 1 cm dari pinggir fistula, sayatan dimulai dari
belakang dan dilanjutkan kedepan.
c. Terpenting bahwa dinding vagina yang diinsisi melingkar dimobilisasi
secukupnya ke segala arah dengan melakukan preparasi yang luas dari
muara fistula dengan sangat hati–hati.
d. Dengan cara menjepit dan menarik portio kebawah dengan tenakulum maka
pole belakang kandung kemih dapat lebih mudah dipreparasi dari dinding
depan serviks hingga mendekati plika vesiko uterina. Dengan demikian di
daerah belakang sirkumisisi didapatkan permukaan kandung kemih yang
bebas dan luas untuk memudahkan melakukan jahitan penutupan fistula
lapis demi lapis.
e. Rangkaian pertama adalah jahitan melintang satu-satu dengan jarum
atraumatik dan benang halus tetapi lama diabsorbsi (®Vicryl/Dexon 2-0)
untuk melipatkan mulut fistula ke arah kandung kemih dan menutupnya.
Tusukan jarum tidak boleh menembus dinding fistula. Segera sesudah
rangkaian jahitan pertama ini selesai harus dilakukan test dengan larutan
methylen blue 100 ml dimasukkan ke dalam kandung kemih untuk menguji
apakah sudah kedap urin sehingga tidak bocor.
f. Rangkaian jahitan kedua juga melintang depan cara dan benang yang sama
seperti rangkaian jahitan pertama.
Jahitan kedua ini harus cukup jauh ke lateral dan melewati jauh dari
rangkaian jahitan pertama dengan demikian diharapkan sudut-sudut dari
rangkaian jahitan pertama ditutupi dengan baik oleh jahitan kedua.
g. Semua jahitan tersebut seperti juga pada rangkaian pertama dipasang
dahulu seluruhnya baru disimpulkan satu persatu.
h. Terakhir adalah rangkaian jahitan ketiga pada mukosa vagina yang dijahit
memanjang dengan jahitan satu-satu memakai benang yang lebih besar
yaitu ®Vicryl/Dexon No.0.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
a.3. Tehnik Martius (Bulbokavernosus Plastik)20
Teknik ini cocok pada fistula yang dengan jaringan sekitar yang memiliki
vaskularisasi minimal.
Tehnik operasi :
a. Fistula vesikovaginal dilipatkan kedalam kandung kemih dan ditutup dengan
2 rangkaian jahitan pada fascia kandung kemih seperti cara Füth. Pole
bawah buli-buli dibebaskan hingga mendekati plika vesiko uterina. Untuk
menutupi dan melindungi jahitan pada kandung kemih tersebut ambil
jaringan bulbokavernosus sebagai bantalan.
b. Dilakukan insisi memanjang ± 8 cm pada kulit labium mayor kiri dengan
ujung kranial insisi setinggi klitoris. Pinggir sayatan kulit tersebut dipegang
dan direntangkan satu sama lain dengan klem jaringan (klem Allis) atau
klem Pean. Lapisan otot-lemak bulbokavernosus tersebut 2/3 bagian kranial
dilepaskan dari fascia, pembuluh darah yang terbuka dihematosis dengan
ikatan. Pada ujung kranial yang bebas tersebut dibuat 2 jahitan
penggantung dengan benang chromic catgut.
c. Dengan klem yang ujungnya tumpul dan sedikit lebih besar dibuat
terowongan dari luka di labia kearah vagina dan keluar di daerah operasi
fistula sambil menjepit membawa 2 benang penggantung yang dijahit pada
ujung bulbokavernosus yang bebas tadi. Dengan menarik kedua
penggantung dengan hati–hati jaringan bulbokavernosus tadi ditarik ke
vagina.
d. Luka pada labium mayor ditutup dan ditinggalkan drain.
e. Jaringan bulbokavernosus dibentangkan sehingga menutupi seluruh luka
operasi dan dijahitkan pada fascia kandung kemih dengan kedua benang
penggantung tadi.
f. Kemudian dinding vagina dijahit satu-satu arah memanjang dengan benang
yang sedikit lebih lama diabsorbsi ®Vicryl atau Dexon no.0.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Gambar 9. Fistelplastik tehnik Martius ( Bulbokavernosus Plastik)
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
vagina yang defek dengan menarik benang penggantung tadi. Perdarahan
harus dirawat sebaik mungkin sebab transportasi lempeng kulit tadi melalui
terowongan tersebut harus hati–hati sekali jika tidak akan menimbulkan
perdarahan.
e. Kemudian lempengan pulau kulit tadi pinggirnya dijahit satu-satu pada
dinding vagina memakai benang monofil yang diabsorbsi yaitu No.3-0 atau
4-0.
f. Setelah dilakukan hemostasis yang cukup baik maka luka kulit perivulva
ditutup dengan jahitan satu-satu memakai benang monofil no.3-0 atau 4-0.
Subskutis tidak dijahit akan tetapi dipasang drain untuk selama 3-4 hari.
Tehnik Operasi
a. Mula-mula dilakukan sondase urethra ke kandung kemih
b. Dipasang balon katheter No. 24 dalam kandung kemih untuk menarik
fistula ke depan dan menegangkan dinding vagina.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
c. Dibuat insisi setengah lingkaran di depan fistula sejauh 1,5 cm dari
pinggirnya dan dilanjutkan ke lateral kiri dan kanan. Dinding vagina di
preparasi dan dibebaskan dari fascia kandung kemih. Posisi balon
katheter pada tahap ini ditarik kedepan dan kebawah.
d. Kemudian sayatan tidak dilanjutkan sirkuler pada dinding fistel bagian
belakang melainkan insisi tersebut dilanjutkan kebelakang dalam bentuk
lidah sepatu sepanjang 7 cm. Dilakukan preparasi dinding belakang
vagina yang berbentuk lidah sepatu ini dibebaskan sampai 0,5 cm dari
pinggir belakang fistula. Posisi balon kateter pada tahapan ini ditarik
kedepan dan keatas. Balon kateter ini dilepas setelah selesai preparasi.
e. Dinding belakang vagina yang berbentuk lidah sepatu tadi digulung dan
diiikat agar tetap dalam gulungan dan digunakan untuk menutupi lubang
fistula.
f. Penutupan fistula dimulai dengan memasang jahitan-jahitan sudut,
kemudian dilanjutkan dengan pemasangan benang-benang jahitan pada
fascia kandung kemih dari depan menembus gulungan polster dan
dilanjutkan pada fascia kandung kemih dibelakang fistula. Setelah
semua benang jahitan terpasang dengan baik barulah satu-persatu
disimpul sehingga seluruh lubang fistula tertutup dengan sempurna.
g. Dilakukan test dengan larutan methylen blue untuk menguji kekedapan
jahitan. Setelah terbukti tidak bocor maka dilanjutkan dengan jahitan
lapisan kedua.
h. Tahap berikut terlebih dahulu dilakukan jahitan memanjang pada dinding
vagina bekas pengambilan gulungan polster tadi dan terakhir jahitan
melintang terhadap dinding vagina penutup fistula.
b. Pendekatan Transabdominal26,27
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
dicapai dengan cystotomy sagital untuk memberikan akses ke tempat fistula.
Saluran fistula dieksisi, dan ruang vesikovaginal disayat lebar. Lubang ke dalam
vagina ditutup dengan dua lapisan menggunakan benang absorpsi lambat
(misalnya, polyglactin atau asam polyglyconat 3-0), dan lubang pada kandung
kemih ditutup dengan tiga lapisan menggunakan jahitan benang yang dapat
diabsorpsi (misalnya, 3-0) untuk aproksimasi submukosa dan dua lapis jahitan
dengan benang absorpsi lambat (polyglactin atau asam polyglyconat 3-0) untuk
imbrikasi otot yang berdekatan. Dianjurkan agar omentum atau peritoneum
diatur tempatnya sedemikian rupa sehingga memisahkan vagina dan kandung
kemih. Keterlibatan organ-organ yang berdekatan haruslah ditangani satu per
satu.
b.3. Ureteroneocystostomy
Ureteroneocystostomy dilakukan dengan pendekatan abdominal.
Segmen distal ureter di samping kandung kemih diligasi atau dijahit atas
dengan bahan jahitan permanen. Kandung kemih dibuka dibagian apex, dan
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
fundus kandung kemih digeser ke arah ujung proksimal ureter yang akan
diimplantasikan ke dalam kandung kemih. Anastomosis antara ujung ureter dan
kandung kemih harus bebas tegangan. Apabila ada keraguan akan hal ini,
kandung kemih bisa dimobilisasi dengan memotong ruang retropubis dan
membebaskan kadnung kemih dari perlekatan di retropubik. Pergeseran
kandung kemih ke arah ujung ureter bisa dipertahankan dengan menjahit
fundus kandung kemih ke otot psoas (psoas hitch) dengan bahan jahitan
permanen.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
b.4. Fistula Urogenital Kompleks
Pada kasus ini, cacat pada ureter, kandung kemih dan urethra diperbaiki
dengan menggunakan prinsip-prinsip umum perbaikan fistula urogenital melalui
pendekatan vaginal atau abdominal. Penanganan organ lain yang mungkin
terlibat dalam fistula harus ditangani satu per satu. Dianjurkan menggunakan
peritoneum atau omentum untuk memisahkan lapisan-lapisan yang diperbaiki
yang melibatkan saluran kemih, vagina dan usus.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Tabel 3. Komplikasi pascaoperasi
Segera
Perdarahan
Spasme kandung kemih
Infeksi luka
Dehisensi luka
Lambat
Stress Inkontinensia
Stenosis vaginal
Kandung kemih kapasitas kecil
Dyspareunia
Rekurensi
Dikutip dari 13
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
BAB 3
METODE PENELITIAN
a. Kasus yang didiagnosis dengan salah satu atau lebih jenis fistula
urogenital.
b. Kasus tercatat dalam rekam medik yang diterima di departemen
Obstetri dan Ginekologi.
c. Rekam medik periode Januari 2000 - Desember 2006.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
3.6. Kerangka konsep
REKAM MEDIS
RSUP.HAM
RSUD.PM Fistula Urogenital
Dep.Obstetri & Ginekologi
Nomor MR
Umur
Paritas
Asal rujukan
Riwayat persalinan
Riwayat penyakit Ginekologi
Riwayat pembedahan & Radiasi
Keberhasilan repair fistula
Pendekatan pembedahan
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
b. Jenis fistula urogenital, lama keluhan berkemih, penatalaksanaan
pembedahan, lama rawatan pasca bedah dan keberhasilan
pembedahan fistula.
Dari hasil pengumpulan catatan tersebut dirangkum dalam bentuk tabel induk
untuk diolah secara statistik menggunakan data komputer SPSS versi 12.0
program windows dan disajikan dalam bentuk tabel distribusi jumlah dan
persentase.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
BAB 4
Karakteristik kasus fistula urogenital berikut ini disajikan dalam bentuk tabel
jumlah dan persentase berdasarkan umur, pendidikan, status perkawinan,
jumlah paritas, lama keluhan dan jenis fistula yang dijumpai.
< 20 2 6,9
20 - 30 11 37,9
31 - 35 5 17,3
> 35 11 37,9
Total 29 100
Sarker dkk (2001)28, mendapatkan sebaran umur antara 21-30 tahun adalah
kelompok umur yang paling sering dijumpai fistula, yaitu sebanyak 105 kasus
(74,8 %).
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Mabeya dkk (2003)2, mendapatklan sebaran umur penderita fistula adalah 20
tahun yaitu sebanyak 65 %. Holme dkk (2007)29, umur penderita fistula adalah
22 tahun dan dijumpai berkaitan dengan umur menikah pada usia muda.
Pendidikan Jumlah %
TIDAK SEKOLAH - 0
SD 8 27,6
SMP 7 24,1
SMA 14 48,3
SARJANA - 0
Total 29 100
Menurut Wall dkk (2004)10. didapati 700 pasien (77,9%) tidak mempunyai
pendidikan formal, 126 pasien (14%) pendidikan setingkat SD, 13 pasien
(1,4%) sampai pendidikan setingkat SMP.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Tabel 6. Kasus fistula urogenital menurut status perkawinan
Kawin 24 82,8
Janda 4 13,8
Total 29 100
Miller dkk (2005)3 memaparkan dampak sosial akibat dari terjadinya suatu
fistula pada wanita, berdasarkan jumlah sebanyak 63,3 % wanita yang
menderita fistula diceraikan oleh suami, oleh karena tidak mampu memenuhi
kebutuhan seksual suami.
Bidan 11 37,9
Total 29 100
Dari tabel 7 menunjukkan jumlah wanita yang datang ke rumah sakit untuk
mendapat pertolongan terhadap keluhan berkemihnya, terbanyak adalah
berasal dari rujukan bidan dan dokter umum, masing-masing 11 wanita (37,9%)
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
rujukan bidan dan 9 wanita (31,0 %) berasal dari dokter umum dan 27,6 % dari
rujukan dokter ahli. Hanya 1 (3,4 %) wanita yang secara langsung datang
sendiri ke rumah sakit.
Paritas Jumlah %
0 1 3,4
1 11 37,9
2 8 27,6
≥3 6 20,8
≥5 3 10,3
Total 29 100
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Jenis fistula urogenital berdasarkan etiologi ditampilkan pada tabel 9.
Terbanyak adalah fistula obstetrik, sebanyak 21 wanita (72,4 %). Fistula
ginekologi terjadi pada 6 wanita (20,7 %), 1 wanita diantaranya adalah dengan
riwayat kuretase dan 1 wanita dengan riwayat insisi himen atas indikasi himen
inferporata sedangkan 4 wanita fistula ginekologi lainnya adalah dengan riwayat
pembedahan histerektomi total abdominal (HTA). 2 wanita (6,9 %) adalah
fistula yang disebabkan oleh radiasi atas indikasi kanker serviks.
Khan dkk (2005)31, mendapatkan gambaran dari 30 kasus fistula dari rumah
sakit pendidikan Abbottabad 24 kasus (79 %) adalah fistula obstetrik.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Tabel 11. Fistula urogenital menurut lama keluhan
≤ 1 bulan 2 6,9
≥ 1 tahun 10 34,5
Total 29 100
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
4.2. Riwayat obstetrik wanita penderita fistula
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Tabel 13. Karakteristik riwayat kehamilan atau persalinan penderita fistula
obstetrik menurut lama persalinan
Lama persalinan penderita fistula urogenital adalah dijabarkan pada tabel 13,
lama persalinan adalah waktu yang dijalani oleh ibu untuk bersalin dan
mengedan sebelum persalinannya dapat diselesaikan oleh penolong.
kebanyakan penderita fistula obstetrik adalah berhubungan dengan persalinan
lebih dari 24 jam. Riwayat persalinan 25 – 48 jam terjadi pada 7 wanita (33,3 %)
dan lebih dari 48 jam – 72 jam pada 8 wanita (38,1 %).
Lamanya persalinan dinilai adalah pemicu terjadinya nekrosis pada jalan lahir,
yaitu akibat penekanan pada daerah antara bagian keras janin dan tulang
panggul ibu. Holme dkk (2007)29 melaporkan lamanya persalinan wanita yang
menderita fistula urogenital adalah 24 jam sampai 72 jam, yaitu 197 (84,5 %),
26 % lama persalinan lebih dari 72 jam. Sisanya hanya 4,3% yang bersalin
kurang dari 24 jam.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Tabel 14. Karakteristik riwayat kehamilan atau persalinan penderita fistula
obstetrik menurut komplikasi persalinan
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
fistula ≤ 1 cm. Diameter fistula yang dijumpai pada 29 wanita tersebut, terkecil
adalah 0,5 cm dan diameter terbesar adalah 7 cm. Ukuran diameter fistula
dalam populasi penelitian diperoleh dari hasil pemeriksaan sistoskopi,
bekerjasama dengan departemen bedah urologi.
Hafeez dkk (2004)34, mencatat dari 2570 wanita yang mengalami fistula
urogenital dan mendapatkan diameter fistula antara 0,5 cm - 3,5 cm.
Kebanyakan 64,3% diameter fistula yang dijumpai adalah antara 1,1 cm - 3 cm.
Sohail dkk (2005)35, diameter fistula yang didapat adalah rata-rata 1,4 cm,
antara 1,2 cm – 2,5 cm.
Total 29 100
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
Tabel 17. Pendekatan yang dipilih untuk tindakan pembedahan
fistulaplastik
Pendekatan pembedahan Jumlah %
Transabdominal - 0
Transvaginal 15 88,2
Transvaginal-transabdominal 2 11,8
Dari berbagai metoda tindakan pembedahan fistula yang dipilih oleh setiap ahli
bedah, satu diantaranya adalah Huang dkk (2002)36 mengemukakan pendapat
bahwa setiap pembedahan urologi harus diawali dengan pemilihan prosedur
yang sesuai dengan jenis fistula yang dijumpai, karena setiap fistula adalah
unik. Pilihan pendekatan transabdominal maupun transvaginal, yang terpenting
adalah penutupan jaringan sehat yang bebas regangan.
Keberhasilan Jumlah %
operasi
Gagal 2 11,8
Berhasil 15 88,2
Dari semua penderita fistula urogenital yang tercatat dalam rekam medik, 17
wanita diantaranya dilakukan tindakan fistulaplastik dan 15 (88,2 %) wanita
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
yang dilakukan tindakan, menunjukkan keberhasilan. 2 kasus (11,8 %)
mengalami kegagalan pembedahan. Kedua kasus tersebut adalah fistula yang
disebabkan oleh radiasi. Keberhasilan adalah ditentukan dari tidak adanya
kebocoran air seni melalui saluran genitalia.
Lama penggunaan kateter uretra pasca bedah terbanyak adalah > 14 hari yaitu
11 kasus (64,7 %). Penggunaan kateter 10 – 14 hari adalah sebanyak 6 kasus
(35,3 %). Dari tabel 19 didapati lama penggunaan kateter lebih dari 14 hari rata-
rata 21 hari, terlama 25 hari terjadi pada 2 kasus. Hal ini berhubungan dengan
pemasangan kateter intermiten untuk latihan otot vesika urinaria dan pada luka
operasi yang masih terjadi perdarahan dari luka operasi, dalam rawatan pasca
pembedahan. Lama rawatan pasca bedah juga dipengaruhi oleh lamanya
penggunaan kateter uretra pasca bedah sebagai upaya untuk menurunkan
tekanan intravesika urinari sehingga tercapai keberhasilan penutupan fistula.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
BAB 5
5.1. KESIMPULAN
5.2. SARAN
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
2. Diperlukan kerjasama yang baik dengan departemen bedah urologi
dalam penanganan kasus fistula urogenital sehingga didapatkan tingkat
keberhasilan pembedahan fistula yang lebih tinggi.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
DAFTAR PUSTAKA
5. Kataria S., Vesico-vaginal Fistula : the Need for Safe Matherhood Practices in
India, Women’s Health and Education Cent. 2007:1-4.
7. Roy K.K, Malhotra N., Kumar S., et al, Genitourinary Fistula : an Experience
from a Tertiary Care Hospital, 2006, Vol.8(3).
9. Wall L.L, Arrowsmith S.D, Briggs N.D, Urinary Incotinence in the Developing
Word: the Obstetric Fistula, Comittee 12, available at fistulafoundation.org.
11. Elkin T.E, Surgery for the Obstetric Vesicovaginal Fistula; A Review of 100
Operation in 82 patients, Am J Obstet Gynecol., 1994;170:1108-20.
13. Tafesse B, Muleta M, Michael A.W, et al, Obstetric Fistula and its Physical,
Social and Psychological dimension : The Etiopian Scenario. Acta Urologica,
2006, 23 ; 4:25-31.
14. Djokic J.H, Dzamic Z, Tulic C.,et al, Vesico-Vaginal Fistulas:Diagnosis and
treatment, Med and Biol.,1999, Vol.5,No.1,69-71.
17. Shobeiri S.A., Chesson R.R, Echols K.T, Cystoscopy Fistulography: A new
Technique for the Diagnosis of Vesicocervical Fistula,2001;1-4
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
18. Porcano A.B, Antoniolli S.Z, Zicari M.,et al, Vesico Uterine Fistulas Following
Cesarean Section ; Report on case, review and Update of the Literature, Int. J.
Uro and Nephro., 2002,34 :335-344.
23. Hanif N.S, Saeed K., Sheikh M.A., Surgical Management of Genitourinary
Fistula, JPMC,2003;1-8.
25. Santosh K, Nitin K.S, Ganesh G., Vesicovaginal Fistula ; an Update, Indian J.
Urology, 2007;23:187-191.
26. Kam M.H, Tan Y.H, Wong M.Y.C, A 12 Year Expirience in the Surgical
Management of Vesicovaginal Fistula, Singapore Med.J.,2003,Vol.44(4) :181-4.
28. Sarker B, Ghoshroy S., Saha S.K,et al., A Study of Genitourinary Fistula in
North Bengal, Obstet and Gynecol. India, 2001;51:165-9.
30. Cron J, Lessons from the Developing World: Obstructed labor and the Vesico-
vaginal Fistula, available at Medscape General Med,5(3),2003.
34. Hafeez M., Asif S., Hanif H., Profile and Repair Succes of Vesicovaginal Fistula
in Lahore, JCPSP,2005;15(3):142-4.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008
35. Sohail S, Transvaginal Sonography Evaluation of Vesicovaginal Fistula, Org.
Art. Dept. Radiology, 2005, 1-2.
36. Huang W.C, Zinman L.N, Bihrle W, Surgical Repair, Uro Clin North Am, 2002 :
19(3), 709-23.
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007
USU e-Repository © 2008