SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Nomor HP :

Sebagai orang tua dari

Nama siswa :
Sekolah :
Kelas :

Menyatakan untuk:
1. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar tatap muka
di sekolah berbasis adaptasi kebiasaan baru;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan
protokol kesehatan di sekolah;
3. Bersedia menanggung risiko yang terjadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sukabumi, Juli 2020

Orang Tua Peserta Didik

________________________