PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Soekarno -Hatta no.47 Kota Mungkid Telp./Fax. (0293) 789572 Magelang
 
DAFTAR HADIR 
Hari / Tanggal :
Jam :
Acara :
Tempat :

No. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN KET.

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Soekarno -Hatta no.47 Kota Mungkid Telp./Fax. (0293) 789572 Magelang
 
 
DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : Kamis / 13 April 2017

Jam : 09.00 wib
Acara : Sosialisasi STBM
Tempat :

No. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN KET.

1 1…………..
2 2………
3 3…………..
4 4………..
5 5……………
6 6………..
7 7……………
8 8………
9 9……………
10 10………
11 11…………..
12 12 ………….
13 13………….
14 14 ………….
15 15……………….
16 16………….
17 17……………….
18 18…………
19 19……………
20 20…………….
21 21……………
22 22…………….
23 23……………….
24 24………
25 25

Magelang,

Mengetahui :
Kepala Desa PPTK

Darsiwan.SKM.Mkes
NIP.19690924 1 009
 LAPORAN KONDISI AWAL PEMICUAN DI MASYARAKAT PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 2014
DUSUN/RT :
DESA :
KECAMATAN :

SEBELUM IMPLEMENTASI

KEBIASAAN TEMPAT BAB (Σ

JLH JIWA JIWA)
No. NAMA/KK ALAMAT (Dsn/Rt) BABS JAMBAN Σ JAMBAN JML DIARE KET

JUMLAH
 FORMAT PELAKSANAAN PEMICUAN

1 Komunitas Pemicuan
a. Kabupaten :
b. Kecamatan/Puskesmas :
c. Desa /Kelurahan :
d. Lokasi Pemicuan
Dusun/RW/RT/Lingkungan : KK/ Jiwa
e Jumlah KK /Jiwa :
(Lokasi Pemicuan)
f. Akses BAB di Jamban : KK
g. Target ODF : KK
2 Jumlah KK yang hadir saat pemicuan dengan bukti adanya
Daftar hadir yang ditanda tangani oleh kades/RW/RT (Stempel desa)
a. Laki-laki b.Perempuan
3 Jumlah yang terpicu: KK
4 Apakah setelah pemicuan muncul natural leader
a. Ya b. Tidak ( jika tidak lanjut ke no.6)
5 Jika ya berapa jumlah natural leadernya, perempuan :……………………………Laki-laki:……………………..
6 Apakah setelah pemicuan dibentuk komite :
a. ya b. Tidak
7 Jika ya bagaimana susunan keanggotaan komite ?
a Ketua :
b Sekertaris :
c Anggota :
8 Apakah ada pemetaan/gambar peta yang dibuat saat pemetaan :
a. Ya b. Tidak

9 Apakah ada data dasar lokasi pemicuan yang dicatat saat pemicuan :
a. ya b. Tidak
Bila ya :
a) Jumlah penduduk lokasi pemicuan :
b) Jumlah sarana air bersih di lokasi pemicuan
c) Jumlah KK yang mempunyai jamban di lokasi pemicuan ;
d) Kemana kebiasaan BAB mayoritas penduduk di lokasi pemicuan :
e) Keamana kebiasaan mandi nayoritas penduduk di lokasi pemicuan :
f) Keamana kebiasaan mencuci pakaian /alat masak mayoritas penduduk di lokasi pemicuan :
10 Apakah ada dokumen kontrak sosial hasil pemicuan?
Bila ya , lihat dokumen
11 Apakah ada rencana pelaksanaan pembangunan dan pemanfaatan sarana :
12 Apakah ada hambatan saat pemicuan ?
a. Ya b. Tidak
Bila ya sebutkan…………………..
13 Apa saja yang mendukung keberhasilan dalam pemicuan ?

…………………….,…………………………2014

Pelaksana
 LAPORAN KONTRAK SOSIAL PEMICUAN DI MASYARAKAT
PROGRAM PAMSIMAS KABUPATEN MAGELANG
TAHUN 2014

Kecamatan/Puskesmas :
Desa/Kelurahan :
Dusun Rw/Rt/Lingkungan :
Jumlah KK :
Pemicuan CLTS ke : I / II/ III/IV

JENIS/TEMPAT BAB JENIS WAKTU YANG

SEBELUM PEMICUAN JAMBAN DIJANJIKAN
JUMLAH YANG AKAN
No NAMA KK YG TERPICU JIWA BABS JAMBAN DI BANGUN DIMULAI SELESAI Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Mengetahui : Pelaksana