KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI DAN

KADARZI.
Assalamu'alaikum wr. wb.

Perkenalkan Saya Nastasya Kamila mahasiswa di program studi Gizi Klinik Politeknik Negeri Jember,
yang sedang melakukan survei Pemantauan Status Gizi dan Keluarga Sadar Gizi untuk memenuhi tugas
PKL (Praktek kerja lapang) Manajemen Intervensi Gizi.

Saya memahami waktu Bapak/Ibu sangatlah terbatas dan berharga, namun saya juga berharap
Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai responden dengan mengisi kuesioner ini. Adapun hasil dari
kuesioner ini tidak akan kami sebarkan dan dijaga kerahasiaannya.

Apabila Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, silahkan tekan kata "BERIKUTNYA"

Mohon maaf apabila terdapat kesalahan pada kuesioner ini. Dan juga terima kasih yang sebesar-
besarnya atas kesediaan Bapak/Ibu telah meluangkan waktu untuk menjawab kuesioner ini.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

IDENTITAS LOKASI

PROVINSI *

Jawa Timur

KABUPATEN / KOTA *

Situbondo

KECAMATAN *

Asembagus
DESA / KELURAHAN *

Asembagus

TIPE DAERAH *

Perkotaan

Perdesaan

Sub Desa (RW, Dusun, Kampung) *

Rw

IDENTITAS RUMAH TANGGA

Nama Kepala Rumah Tangga *

Mohammad Munib Rosadi

Nama Anda *

Ani Nurjannah

Nomer Hp Anda

081336992004
Alamat Anda

Kampung Barat Rt2 Rw5 Ds Asembagus Kec Asembagus Kab Situbondo

Jumlah Anggota Rumah Tangga ( ....... orang) *

Jumlah Balita dalam Rumah Tangga

Hubungan Anda dengan balita

Ayah

Ibu

Kakak

Kakek/nenek

pengasuh

Yang lain:

Usia Ayah / Kepala Keluarga ( ...... tahun) *

32

Usia Ibu / istri ( ....... tahun) *

31
Pendidikan Ayah / Kepala Keluarga *

Tidak Pernah Sekolah

Tidak Tamat SD

Tamat SD

Tamat SMP

Tamat SMA

Tamat Perguruan Tinggi

Tidak Tahu

Pendidikan Ibu / Istri *

Tidak Pernah Sekolah

Tidak Tamat SD

Tamat SMP

Tamat SMA

Tamat Perguruan Tinggi

Tidak Tahu

Apakah semua anggota keluarga menimbang berat badan secara teratur minimal 3 bulan
sekali ? *

Ya

Tidak

PERTANYAAN UNTUK IBU HAMIL DAN IBU NIFAS ATAU YANG MEMPUNYAI BAYI KURANG
DARI 3 BULAN

BAGI RESPONDEN YANG TIDAK MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA SEPERTI KRITERIA DI ATAS, DAPAT ANDA LANJUTKAN
PERTANYAAN PADA BAGIAN SELANJUTNYA DENGAN CARA MENEKAN KATA "BERIKUTNYA"

Waktu ibu hamil, apakah ibu mendapatkan tablet Fe (tablet tambah darah)?

Ya

Tidak

Berapa tablet Fe yang pernah Ibu konsumsi selama masa kehamilan tersebut?

kurang dari 90 tablet

90 tablet

Jika memilih kurang dari 90 tablet, apa alasan ibu konsumsi tablet Fe kurang dari 90?

tenaga kesehatan memberikan kurang dari 90 tablet

mendapatkan 90 tablet namun tidak dikonsumsi rutin

Apa manfaat tablet Fe bagi ibu hamil? (boleh menjawab lebih sari satu)

Supaya bayinya sehat

Supaya ibunya sehat

Supaya mudah melahirkan

tidak tahu

Yang lain: Agar tidak kekurangan darah

KONSUMSI KELUARGA

Apakah keluarga ini mengkonsumsi lauk hewani dalam 3 hari terakhir ? *

Ya, Setiap Hari

Ya, tidak setiap hari

Tidak
Apa manfaat mengkonsumsi lauk hewani bagi keluarga ? (boleh menjawab lebih sari satu) *

Supaya Sehat

Supaya tidak mudah sakit

Untuk pertumbuhan

Untuk menambah nafsu makan

Tidak tahu

Yang lain:

Apakah keluarga ini mengkonsumsi buah atau sayur dalam 3 hari terakhir ? *

Ya, setiap hari

ya, tidak setiap hari

tidak
Apa manfaat mengkonsumsi buah dan sayur bagi keluarga ? (boleh menjawab lebih sari
satu) *

Supaya Sehat

Supaya tidak mudah sakit

Memperlancar buang air besar

Supaya mata terang/sehat

Tidak tahu

Yang lain:

Apa jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga ini ? *

Garam bata

Garam curah

Garam halus
Mengapa anda membeli jenis garam tersebut ? *

Karena mengandung Yodium

Karena ada di Pasaran

Rasanya tidak pahit

Murah

Tidak tahu

Apa manfaat garam beryodium bagi kesehatan ? (boleh pilih lebih dari satu) *

Supaya anak pintar

Supaya anak cepat tumbuh

Supaya tidak mudah sakit

Supaya tidak gondok

Tidak tahu

Yang lain:

IDENTITAS BALITA (bawah lima tahun) TERMUDA

Nama

Alina Medina Wiksa

Tanggal lahir

HH BB TTTT

03 / 08 / 2020
 Umur (Bulan)

Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

ASI DAN POLA MAKAN BAYI 0 - 5 BULAN

BAGI RESPONDEN YANG TIDAK MEMILIKI BAYI BERUSIA 0-5 BULAN, DAPAT ANDA LANJUTKAN PERTANYAAN PADA
BAGIAN SELANJUTNYA, DENGAN CARA MENEKAN KATA "BERIKUTNYA"
Kemarin anak ibu diberi makan apa ?

ASI saja

Susu formula

Makanan lain

ASI dan susu formula

ASI dan makanan lain

Susu formula dan makanan lain

ASI , susu formula dan makanan lain

Yang lain:

Bagi ibu yang memberikan selain ASI, apa alasan ibu memberi makanan lain selain ASI?

Ibu sakit

Asi tidak keluar

Asi tidak cukup

Ibu sibuk bekerja

Yang lain:
 Apa manfaat ASI bagi bayi ?

Supaya bayinya sehat

Supaya bayinya cepat tumbuh

Supaya bayinya tidak mudah sakit

Supaya ibunya sehat

Tidak tahu

Yang lain:

KONSUMSI BALITA 6 - 59 BULAN

Pertanyaan berikut ditujukan untuk balita yang saat ini berusia 6-59 bulan

Sejak usia berapa bulan balita diberi makanan selain ASI?

Makanan apa (selain ASI), yang diberikan kepada anak Ibu tersebut?

Makanan jadi buatan pabrik

Makanan buatan rumah

MP-ASI dari Depkes

Apakah anak Ibu sudah diberikan lauk hewani?

Ya

Tidak

Bagaimana frekuensi anak Ibu mengkonsumsi lauk hewani dalam seminggu terakhir?

Setiap hari

Tidak setiap hari

Apakah anak Ibu sudah diberikan buah/sayur?

Ya

Tidak

Bagaimana frekuensi anak Ibu mengkonsumsi buah/sayur dalam seminggu terakhir?

Setiap hari

Tidak setiap hari

Apa manfaat mengkonsumsi lauk hewani bagi keluarga ?

Supaya sehat

Supaya tidak mudah sakit

Untuk pertumbuhan

Untuk menambah nafsu makan

Tidak tahu

Yang lain:

Apa manfaat mengkonsumsi buah dan sayur bagi anak ?

Supaya sehat

Supaya tidak mudah sakit

Memperlancar buang air besar

Supaya mata terang/sehat

Tidak tahu

Yang lain:

KAPSUL VITAMIN A UNTUK BALITA 6 - 59 BULAN

Berapa jumlah kapsul Vitamin A Biru yang diterima dan dikonsumsi balita dalam 1 tahun
terakhir ?
Berapa jumlah kapsul Vitamin A Merah yang diterima dan dikonsumsi balita dalam 1 tahun
terakhir ?

Apa manfaat kapsul Vitamin A bagi balita

Meningkatkan daya tahan tubuh

Supaya balita jarang sakit

Supaya mata terang/sehat

Supaya anak pintar

Tidak tahu

Yang lain:

PENIMBANGAN BALITA

Jika umur anak lebih dari 6 bulan, sudah berapa kali anak ibu ditimbang dalam 6 bulan
terakhir?

Jika umur anak kurang dari 6 bulan, sudah berapa kali anak ibu ditimbang? (berturut-turut)

6
 Apakah anak Ibu memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat) yang ada dalam buku KIA (Kartu
Identitas Anak)?

Ya

Tidak

Apa manfaat menimbang balita?

Mengetahui BB balita

Mengetahui kesehatan balita

Untuk memperoleh kapsul VIT. A

Untuk memperoleh imunisasi

Tidak tahu

Yang lain:

DATA ANTROPOMETRI SELURUH ANGGOTA KELUARGA

Cara menjawab pertanyaan :

PERTANYAAN :
Nama / Jenis Kelamin * / Umur ( .... tahun .... 6 bulan) / Berat badan (Kg) / Tinggi badan atau panjang badan (Cm) /
Sumber Informasi **

KETERANGAN :
* Jenis kelamin : 1. laki-laki ; 2. Perempuan
** Sumber Informasi : 1. KMS ; 2 Mengukur sendiri

CONTOH JAWABAN :
Indra Kusuma / 1 / 0 tahun, 6 bulan / 12 / 88 / 1

Apabila jumlah keluarga lebih dari 1, maka tekan "ENTER"

Nama / Jenis Kelamin * / Umur ( ...tahun, ...bulan) / Berat Badan (kg) / Tinggi Badan atau
Panjang Badan (cm) / Sumber Informasi **

Alina Medina Wiksa/2/0 tahun, 2 bulan / 05 / 54 / 1

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

 Formulir