SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah peserta seleksi penerimaan
Tenaga Kontrak BLUD RSUD Depati Bahrin Kabupaten Bangka Formasi
Tenaga Admin Ruangan Tahun 2020 dengan data identitas sebagai berikut:
Nama Lengkap  : Bella Prasinta S.Kep
Tempat/TanggalLahir  : Riau, 07 September 1995
Jenis Kelamin  : Wanita
Alamat tempat tinggal : Desa Riau, Kec, Riau Silip

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya

dinyatakan lulus seleksi nanti maka saya :
a. Bersedia tidak akan mengikuti tes penerimaan pegawai di Institusi lain
(kecuali tes CPNS) dan tidak akan mengajukan pindah sebelum 03 ( tiga )
tahun terhitung sejak dilakukan perikatan kontrak yang pertama.
b. Bersedia tidak akan merangkap pekerjaan atau jabatan lainnya di luar
RSUD Depati Bahrin yang dapat menimbulkan benturan kepentingan
dengan profesi saya atau melalaikan pekerjaan saya di RSUD Depati
Bahrin.
c. Bersedia untuk dilakukan evaluasi selama 3 (Tiga) Bulan pertama bekerja
oleh Direktur RSUD Depati Bahrin (masa orientasi), terkait mutu kinerja,
disiplin dan kemampuan komunikasi secara umum.
Bila melanggar pernyataan diatas, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat, dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pihak RSUD Depati Bahrin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan

sehat baik secara fisik dan mental serta tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Sungailiat, 17 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

Bella Prasinta S.Kep