BAB I

PENDAHULUAN

2.1 IDENTITAS PEMRAKARSA

Nama Instansi/Institusi : PUSKESMAS KARANG TALIWANG
Nama Pimpinan : dr. Hj. Wiwin Nurhasida
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat Kantor : Jl. Ade Irma Suryani, No. 60 Cakranegara
Telepon/Fax : 0370-635974
Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Lokasi Kegiatan : Jl. Ade Irma Suryani, No. 60
Cakranegara Penanggung Jawab Kegiatan : dr. Hj. Wiwin Nurhasida

1.2. LATAR BELAKANG

Sesuai dengan tujuan pembangunan dibidang kesehatan yaitu meningkatkan
derajad kesehatan yang optimal baik jasmani, rohani dan sosial, maka diperlukan
suatu wadah, lembaga yang menjadi pelayanan di bidang kesehatan.
Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut dengan nama singkatan
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan dan masyarakat yang diselenggarakan oleh
beberapa jenis tenaga profesi kesehatan dengan status sebagai pegawai negeri sipil
(PNS) / Aparatur Sipil Negara (ASN), yang dipimpin oleh seorang tenaga
Kesehatan.
Puskesmas Karang Taliwang adalah satu dari sebelas fasilitas pelayanan kesehatan
dasar sebagai unit pelaksana teknis (UPT) Dinas Kesehatan yang dimiliki oleh
Pemerintah Kota Mataram, merupakan Puskesmas Perawatan yang memberikan
pelayanan rawat jalan, Rawat Inap, UGD dan laboratorium, Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan Uapaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bagi masyarakat di
Kota Mataram.
Sejalan dengan waktu Puskesmas yang ada sekarang harus mampu memberikan
pelayanan bermutu sesuai dengan kebutuhan dan permaslahan kesehatan
masyarakat berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan No. 28 tahun 2011.
Sebagai salah satu syarat dalam mengajukan ijin operasional untuk menjadi sebuah
Puskesmas, maka harus melengkapi dokumen lingkungan hidup (UKL UPL) yang
berfungsi sebagai acuan/alat kontrol bagi pemerintah dan bahan pelaporan bagi
pemrakarsa kepada pemerintah.

1.3. TUJUAN DAN KEGUNAAN DOKUMEN UKL-UPL

1.3.1. Penyusunan Dokumen UKL UPL bertujuan:

1
  Mengindentifikasi dan menguraikan pokok-pokok rencana kegiatan
terutama yang berpotensi menimbulkan dampak negatif terhadap
lingkungan.
 Memperkirakan dan mengevaluasi dampak lingkungan akibat dampak
yang ditimbulkan oleh kegiatan Puskesmas Karang Taliwang.
 Memberi saran dan masukan tindak lanjut dalam Pengelolaan
Lingkungan hidup.
 Sebagai acuan teknis operasional kegiatan pengelolaan lingkungan.
1.3.2. Sedangkan kegunaan dari penyusunan upaya pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup dapat kami uraikan sebagai berikut :
 Sebagai pedoman yang harus dilaksanakan oleh pemrakarsa dalam
melakukan pengelolaan lingkungan hidup.
 Membantu dan mempermudah pihak pemrakarsa dalam melakukan
pengelolaan lingkungan hidup.
 Membantu dan mempermudah pemerintah dalam melakukan
pemantauan lingkungan terhadap pengelolaan lingkungan yang
dilakukan oleh pihak pemrakarsa.
 Sebagai dokumen pengikat bagi pemrakarsa terhadap tanggungjawab
kerusakan lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan atau kegiatan.
 Untuk mencegah terjadinya tuduhan dari pihak lain yang tidak
bertanggungjawab tentang adanya pencemaran dan perusakan
lingkungan yang sebenarnya tidak ditimbulkan oleh kegiatan yang
dilakukan pemrakarsa.

1.4. DASAR HUKUM

Peraturan dan perundang-undangan yang digunakan dalam penyusunan
Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup (UKL-UPL)) Puskesmas Karang Taliwang Kecamatan Cakranegara adalah
sebagai berikut :
1.4.1. Undang-Undang
1. Undang-undang No. 5 Tahun 1990 tentang Konservasi Sumber Daya
Alam Hayati dan Ekosistemnnya
2. Undang-undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3. Undang-undang No. 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang
4. Undang-undang No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup
5. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

1.4.2. Peraturan Pemerintah

1. Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan
2. Peraturan Pemerintah No. 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara
3. Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun
 4. Peraturan Pemerintah No. 82 Tahun 2001 tentang Pengendalian
Pencemaran Air
5. Peraturan Pemerintah No. 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Provinsi dan
Pemerintahan Kabupaten/ Kota
1.4.3. Peraturan Menteri
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
416/MENKES/PER/IX/1990 tentang syarat-syarat dan Pengawasan
Kualitas Air.
2. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor Kep
52/MenLH/II/1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair.
3. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 48 Tahun 1996 tentang
Baku mutu tingkat kebisingan.
4. Keputusan Menteri Tenaga Kerja Nomor 51 Tahun 1999 tentang Nilai
Ambang Batas Faktor Fisika di lingkungan kerja
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
364/MenKes/SK/III/2003, tentang Laboratorium Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
920/MenKes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Medik.
7. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No.14 Tahun 2010 tentang
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup bagi usaha dan/atau kegiatan
yang sudah memiliki izin tetapi belum memiliki Dokumen Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup

1.4.4. Peraturan Daerah

1. Peraturan Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor 5 Tahun 1996
tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup.
2. Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 19 Tahun 1996 tentang
Kebersihan, Keindahan dan Ketertiban.
3. Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 7 Tahun 1997 tentang Rencana
Umum Tata Ruang Kota Mataram.
4. Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 5 Tahun 2004 tentang Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup.
5. Peraturan Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Nonor 11 Tahun 2006
tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Provinsi Nusa Tenggara Barat.
6. Peraturan Nomor 12 Tahun 2011 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah
Kota Mataram Tahun 2011 sampai 2031.
 BAB II
URAIAN RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

2.1 NAMA RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN :

Nama Usaha dan atau kegiatan : PUSKESMAS KARANG TALIWANG

Penanggung Jawab
Usaha dan atau Kegiatan : dr. Hj. Wiwin Nurhasida

Alamat : Jl. Ade Irma Suryani, No.60 Cakranegara

No. Telp. : (0370) 635974

Nomor Fax : -
2.2 LOKASI RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

Puskesmas Karang Taliwang di dalam proses memberikan pelayanan kesehatan

masyarakat umum merupakan puskesmas perawatan milik pemerintah Kota Mataram,
saat ini secara administratif melayani 6 kelurahan di kecamatan Cakraegara yakni
Kelurahan Cakra Utara, kelurahan Karang Taliwang, kelurahan Cakra barat, Kelurahan
Cilinaya, Kelurahan Sapta Marga dan Kelurahan Mayura. Secara administrasi lokasi
kegiatan Puskesmas yang dimaksud berada di :
Jalan : Jl. Ade Irma Suryani,NO. 60 Cakranegara
Kelurahan : Karang Taliwang
Kecamatan : Cakranegara
Kota : Mataram
Propinsi : Nusa Tenggara Barat

2.3 SKALA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

3 PENGGUNAAN LAHAN

Puskesmas Karang Taliwang memiliki bagunan dua lantai berdiri di atas lahan ± .. m²
yang terbagi menjadi lahan terbuka (10.%) dan lahan tertutup (90%). Lahan terbuka
berupa lahan parkIr, sedangkan lahan tertutup diperuntukkan sebagai bangunan tempat
kegiatan pelayanan, ruang kantor pimpinan, dan 3 unit bangunan rumah pegawai
(dokter, bidan dan perawat) agar dapat dengan mudah melayani masyarakat. Secara
rinci penggunaan lahan Puskesmas Karang Taliwang dapat disimak pada tabel berikut :
Luas lahan : 34,8 m x 30,4 m x 16,4 m
Luas bangunan : 29,6 m x 14,8 m hasil pengukuran KTU Puskesmas

Tabel 2. 1. Penggunaan lahan Puskesmas Karang Taliwang

LUAS AREAL
No JENIS PENGGUNAAN
m² %
I LAHAN TERTUTUP 90 m² 82%
II LAHAN TERBUKA 40 m² 18%
III TOTAL LUAS LAHAN 110 m² 100%

B. ALAT KESEHATAN
Dalam melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sekitar,
Puskesmas Karang Taliwang ditunjang oleh beberapa sarana kesehatan, seperti yang ada
di tabel 2.2 dibawah ini.
Tabel 2. 2. Jenis Alat Kesehatan di Puskesmas Karang Taliwang

No JENIS ALAT JUMLAH KONDISI

I Peralatan Medis Mutlak
1 Stetoskop 2 Buah Baik
2 Stetoskop Kebidanan 1 Buah Baik
 3 Tensi Meter 2 Buah Baik
4 Lampu Senter dan Lampu Kepala 2/1 Buah Baik
5 Penekan Lidah Steulius 10 Buah Baik
6 Timbangan Badan 2 Buah Baik
7 Termometer Manual dan Digital 1/1 Buah Baik
8 Palu Refleks 1 buah Baik
9 Disposible 1 cc, 3 cc, 5 cc 20/100/20 buah Baik
10 Disposible Needle No. 12, No. 14 100/100 buah Baik
11 Pinset Anatomi 2 buah Baik
12 Pinset Serurgis 2 buah Baik
13 Pinset Hidung 2 Buah Baik
14 Bak Intrumen Metal 3 buah Baik
15 Forsep Hemostastik 2 buah Baik
16 Gunting Verban 2 buah Baik
17 Pemegang Jarum Bedah 2 buah Baik
18 Jarum Kulit 10 buah Baik
19 Benang otot dan Benang Sutern 3/3 buah Baik
20 Scalpel 2 buah Baik
21 Tiang Infus 1 buah Baik
22 Infus Set 3 set Baik
23 Kapas, verban dan plester 3/10/5 buah Baik
24 Snellen Chart 1 buah Baik
25 Sterilisator 1 buah Baik
26 Sarung Tangan 100 buah Baik
27 Spekulum Vagina 1 buah Baik
28 Neubuilezer 1 buah Baik
29 Diagnostik Set 1 Set Baik
30 Tabung Oksigen dan regulator 1 buah Baik
II Peralatan Medis Tambahan
1 Pengukur Tinggi Badan 1 buah Baik
2 Pita Pengukur 1 buah Baik
3 Tempat Kapas Metal 2 buah Baik
4 Kateter Uritral 2 buah Baik
5 KB Kit 1 buah Baik
6 Lampu Spirtus 1 buah Baik
7 Pipet 4 buah Baik
8 Timbangan Bayi 1 buah Baik
9 Loupe (kaca pembesar) 1 buah Baik
10 Hecting set untuk kunjungan rumah 1 set Baik
11 Uric Acid (Alat Pemeriksa Asam Urat) 1 buah Baik
12 Gloco (Alat Pemeriksa Colesterol dan Gula 1 buah Baik
Darah)
III Peralatan Medis Tambahan
1 Kipas Angin 2 buah Baik
2 Calculator 2 buah Baik
3 Jam Dinding 3 buah Baik
4 Absen Sidik Jari 1 buah Baik
5 Komputer 2 buah Baik
7 Mesin Cetak/Printer 2 buah Baik
8 AC 4 buah Baik
9 Lemari Es 1 buah Baik
10 Alat Pemadam Kebakaran 1 buah Baik
11 Lampu Emergency 3 buah Baik
12 Genset 1 PK 1 buah Baik
13 Meja Kantor 5 buah Baik
14 Kursi Isabel Tangan 4 buah Baik
15 Lemari Direktur 1 buah Baik
16 Bufet Direktur 1 buah Baik
17 Meja Pantry 1 buah Baik
18 Meja Dokter 2 buah Baik
19 Meja Komputer 2 buah Baik
 20 Meja Loket Pendaftaran 1 buah Baik
22 Kursi dengan tangan 2 buah Baik
23 Kursi Tamu/sofa 1 set Baik
24 Kursi tanpa lengan 16 buah Baik
25 Kursi tunggu pasien steulius 2 buah Baik
27 Lemari/Etalase 4 buah Baik
28 Lemari tempat bahan dan alat tindakan 1 buah Baik
29 Rak Plastik 2 buah Baik
30 Rak Arsip Klinik 1 buah Baik
31 Rak TV Ruang Tunggu 1 buah Baik
32 Tempat Tidur Pasien (Bed) 1 buah Baik

C. KEGIATAN UTAMA DAN PENDUKUNG

Kegiatan utama yang dilakukan oleh Puskesmas Karang Taliwang adalah pelayanan
kesehatan di dalam gedung (rawat jalan) dan Rawat Inap, UGD dan pelayanan kesehatan
di luar gedung seperti pelayanan k esehatan di Posyandu, surveilans penyakit, sanitasi
dan Kesehatan Lingkungan, dan pembinaan kader kesehatan. Untuk menunjang
pelayanan, disediakan ruang periksa rawat jalan dan untuk kedepannya, sesuai dengan
perkembangannya, Puskesmas Karang Taliwang akan menambah jenis pelayanan.

Tabel 2.3. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Yang Dilaksanakan di Puskesmas Karang Taliwang
BENTUK LIMBAH KETERANGAN
No OPERASIONAL PADAT/CAIR/GAS
1. Pelayanan kesehatan di a. Limbah padat:
Dalam Gedung - Infeksius Limbah medis padat
1) Rawat Jalan : Jarum suntik, spuit, dikelola oleh
- Poli Umum Kapas, bekas perban, Puskesmas yang
- Poli Anak/MTBS pembalut wanita, feces mempunyai sarana
- Poli KIA-KB (limbah laboratorium), pengolahan limbah
- Poli Gigi disebut sebagai limbah medis untuk
- Poli Kusta medis. dimusnahkan sesuai
- Poli TB - Non Infeksius prosedur (SOP), serta
- Pelayanan obat Kertas, alat tulis kantor, 3 (tiga ) Puskesmas
- Loket sisa makanan yang ditunjuk oleh
2) Unit Gawat Darurat b. Limbah cair : Dinas, sesuai petunjuk
(UGD) Darah, air kencing (limbah Kepala Dinas
3) Persalinan normal laboratorium/limbah Kesehatan Kota
4) Pelayanan administrasi medis), sisa cuci alat, Mataram tentang
5) Laboratorium limbah kamar mandi. Rayonisasi
6) Konsultasi : pengelolaan limbah
Kesehatan, Gizi, Klinik medis Puskesmas.
Sanitasi.
 2
Pelayanan Kesehatan di
Luar Gedung,
melaksanakan kegiatan
Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM),
meliputi :
1) Posyandu
2) Surveilans
3) Sanitasi
4) Pembinaan Kader Limbah padat:
Kesehatan, dll. Jarum suntik, spuit, Kapas,
bekas perban, (disebut
sebagai limbah medis).
Kertas, alat tulis kantor.
Limbah cair : -

d.

Diagram Alur Pelayanan Rawat Jalan Puskesmas Karang Taliwang

Waktu Pelayanan jam : 07.00 – 14.00

Pasien Datang R. Poli Umum

Pasien Datang R. Poli Umum
R.Poli Laboraturium
R.Poli Laboraturium
R. Poli Anak/MTBS
R. Poli Anak/MTBS

Loket Pendaftaran
Loket Pendaftaran R. Poli Gigi R. Konseling/Konsultasi
R. Poli Gigi R.

R. Poli KIA-KB
R. Poli KIA-KB Apotek
Apotek
R. Gerdali PTM
R. Gerdali PTM

R.Poli Remaja
R.Poli Remaja

R. Poli UGD
R. Poli UGD

Rawat Inap Pasien Pulang

Rawat Inap Pasien Pulang
D. TRANSPORTASI
Jenis transportasi yang banyak digunakan di Puskesmas Karang Taliwang dapat dilihat pada
tabel 2.4 di bawah ini.
Tabel 2.4. Jenis Alat Angkut dan Kendaraan

No PENGGUNAAN JENIS KENDARAAN/ANGKUTAN

 1 Pengunjung dan pasien Motor, Mobil
2 Karyawan Motor dan Mobil

Dalam pelaksanaan operasional Puskesmas Karang Taliwang di pimpin oleh seorang Kepala
Puskesmas, dan dalam tugasnya dibantu oleh Kepala Tata Usaha, serta 41 orang staf dari
beberapa profesi kesehatan ( dokter Umum, dokter gigi, perawat, bidan, nutrisionis,
sanitarian, farmasi, dll), dan tenaga administrasi.

Gambar 2.1 Struktur Organisasi Puskesmas Karang Taliwang Kota Mataram

Kepala Puskesmas
Kepala
dr. Hj. WiwinPuskesmas
Nurhasida
dr. Hj. Wiwin
Nurhasida

Kelompok Kepala Sub Bagian TU

Jabatan Fungsional
Kelompok Endang Hermin
Kepala Sub M.TU
Bagian
Jabatan Endang Hermin M.

PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKP PUSKESMAS PEMBANTU/ POSKESDES

UKM PENGEMBA NGAN
PENANGGUNG JAWAB UKM Dr.Mei Ira Ikayanti
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS
UKM
Dr. Dewa Ayu Nym K UKP PEMBANTU/
PENGEMBA
Dr. Dewa Ayu Nym K Dr.Mei Ira Ikayanti POSKESDES
NGAN

UKM
U KOORDINATOR KIA-KESGA
KOORDINATOR KIA-KESGA KOORDINATOR RAWAT JALAN
Hj.Masnah
E S E N KS I A L Hj.Masnah
KOORDINATOR RAWAT
Drg. Bayu Rinanto
M JALAN
Drg. Bayu Rinanto
E KOORDINATOR PROMOSI KESEHATAN
S KOORDINATOR RAWAT INAP
Bq. Rosita Hikmayanti,
KOORDINATOR ST
PROMOSI
E I Made Pasek Sugiartha,
KOORDINATOR RAWAT
KESEHATAN INAP
N Bq. Rosita Hikmayanti, ST
S I Made Pasek Sugiartha,
SKM
KOORDINATOR SKM
I KOORDINATORGIZI GIZI
A NiNiMade
MadePuri
PuriR,R,S.Gz
S.Gz PROGRAM
L PROGRAM

KOORDINATOR KES-LING
KOORDINATOR
Edi KES-LING
Catur Supriyadi, ST
Edi Catur Supriyadi, ST
E. P ENGGUNAAN SUMBER DAYA
KOORDINATOR P2P
KOORDINATOR P2P
Wati’ah
1. Sumber Daya Energi dan Air
Wati’ah
Sumber daya energi yang digunakan dalam menunjang terlaksananya kegiatan

pelayanan kesehatan rawat jalan dari Puskesmas Karang Taliwang Mataram yaitu bersumber

dari PT. PLN (Persero) Nusa Tenggara Barat dan genset.

 Tabel. 2.5. Penggunaan energi listrik
No JENIS ENERGI KAPASITAS SUMBER
TERPASANG
1 Listrik
- Unit Administrasi 1300 VA PLN
- Unit R. Jalan dan R. Inap 5000 VA PLN
- Perumahan Dinas 2200 VA PLN
- Incenerator 1300 VA PLN
- IPAL 900 VA PLN

2 Genset 1 5000 VA Sendiri

Genset 2 2200 VA Sendiri
Total

Sedangkan sumber air yang digunakan berasal dari PDAM Mataram. Sebelum di salurkan ke ruang

pelayanan, kamar mandi dan WC pegawai dan pengunjung, air terlebih dahulu ditampung dalam

bangunan instalasi air kemudian dengan menggunakan pompa listrik air dinaikkan ke atas tower

(bak distribusi) untuk dialirkan ke semua ruangan yang ada di Puskesmas Karang Taliwang. Kapasitas

penggunaan air setiap hari seperti tercantum pada tabel 2.6. dibawah ini.

Tabel. 2.6. Penggunaan air

No JENIS SUMBER KAPASITAS PENGGUNAAN

1 PDAM 70 m³/hari

R. Poli Umum/UGD
PDAM

R. Poli Anak/MTBS

R. Poli Gigi

Bak Penampung
R. Poli KIA/KB IPAL Peresapan
/Tower

R. Bersalin

Dapur

R. Laboratorium

Gambar I. Skema penggunaaKnMa/i rWPCu skesmas Karang Taliwang MatarSaEmPTIC TANK

/ C
2. Tenaga Kerja
Tenaga kerja yang ada di Puskesmas Karang Taliwang berjumlah sebanyak 41 orang
pegawai negeri sipil yang terdiri dari 11 orang laki-laki dan 31 orang perempuan dengan tingkat
pendidikan SLTA sebanyak 4 orang, D3 sebanyak 30 orang, Strata I/S1 8 orang .
 Tabel 2.7. Jumlah Pegawai Puskesmas Karang Taliwang
Jenis Kelamin Tingkat Pendidikan
Pekerjaan Pria Wanita SMA D3 S1
Kepala Puskesmas 1 1
Kepala Sub Bagian TU 1 1
Staf 9 30 6 19 11
Jumlah 9 32 7 19 12

F. Proses Kegiatan
Pada waktu dokumen ini kami laksanakan, Puskesmas Karang Taliwang pada saat ini berada di
tahap operasional, dimana kegiatan Puskesmas adalah pelayanan kesehatan di dalam gedung dan
di luar gedung.
Dalam proses kegiatan Puskesmas menghasilkan limbah padat dan limbah cair medis dan non
medis. Sedangkan limbah padat medis dan non medis yang dihasilkan oleh Puskesmas Karang
Taliwang dan dikelola sendiri, sedangkan limbah padat non medis dibuang pada tempat
penampungan sampah yang nantinya akan diambil oleh petugas keliling dengan menggunakan
kendaraan operasional samph milik Kelurahan Karang Taliwang.

a. Kegiatan Pemantauan dan Pengelolaan Lingkungan

Puskesmas Karang Taliwang sudah melakukan kegiatan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan, antara lain dengan melakukan pemeriksaan kualitas air bersih,
Komponen lingkungan yang terkena dampak dari kegiatan Puskesmas Karang Taliwang adalah
sebagai berikut :
1. Kualitas Air Bersih
Kualitas air bersih bagi pasien, keluarga pasien, pegawai dan kegiatan yang ada pada
lingkungan Puskesmas Karang Taliwang menggunakan air yang berasal dari air
PDAM, maka pemeriksaan sampel air bersih dari air harus sesuai dengan baku mutu
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 416/MENKES/PER/IX/1990,
tentang syarat-syarat dan pengawasan kualitas air bersih. Dalam rangka pemantauan
kualitas lingkungan, untuk air bersih ditetapkan lokasi pengambilan sampel air
PDAM di 1) kran induk, Puskesmas Karang Taliwang dan dilakukaan setiap
bulannya..

Tabel 2.8. Hasil Pemeriksaan Kimia Air Bersih Puskesmas Karang Taliwang
No Baku Mutu Permenkes Hasil Satuan
Parameter
No.416/Menkes/Per/IX/1990
KLAS I KLAS II KLAS III KLAS IV
FISIKA
1 Tempertur Devisiasi 3 Devisiasi 3 Devisiasi 3 Devisiasi 5 28 ⁰C
2 Bau Tidak Berbau
3 Rasa Tidak Berasa
KIMIA ANORGANIK
1 Ph* 6-9 6-9 6-9 5–9 7,35
2 Nitrit (NO₂-N)* 0.06 0.06 0.06 - mg/L
3 Nitrat (NO3-N) 10 10 20 20 mg/L
 4 Flourida 0,5 1,5 1,5 - mg/L
5 Khlorida* 600 - - - mg/L
6 Besi* 0,3 - - - mg/L
7 Mangan* 0,05 0,05 0,05 2 mg/L

Sumber : Hasil pemeriksaan Laboratorium Dinas Kesehatan Kota Mataram, 2016

Dari hasil pemeriksaan air Bersih Kimia pada tabel 1 di atas menunjukan bahwa
kualitas air bersih yang berasal dari air PDAM memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
416/MENKES/PER/IX/1990, tentang syarat-syarat dan pengawasan kualitas air bersih.
Disamping pemeriksaan Air Bersih secara Kimia dilakukan pemeriksaan Air bersih secara
bakteri dengan lokasi pertokoan tetangga yang terdekat dengan klinik. Hal ini dilakukan
sebagai data dasar kami yang kedepannya kami gunakan untuk mengetahui ada tidaknya
indikasi pencemaran akibat operasional Puskesmas Karang Taliwang. Adapun hasilnya
dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 2.9. Hasil pemeriksaan Air Bersih Bakteriologis Puskesmas Karang Taliwang

No Lokasi Pengambilan Parameter Baku Mutu Hasil Uji Satuan

1 Kran induk MPN Coliform* 10 MPN/100ml
MPN Colitinja* -

Sumber : Hasil pemeriksaan Laboratorium Dinas Kesehatan Kota Mataram, 2016

Berdasarkan hasil pemeriksaan di atas diketahui bahwa parameter pemeriksaan kualitas air
bersih menunjukkan hasil yang sama. Hal ini dikarenakan air yang dipakai menggunakan sumber
yang sama yaitu PDAM. Untuk itu kami akan sarankan untuk tetap melakukan pembersihan
terhadap kran-kran yang ada.

2. Kualitas Air Limbah

Titik pengambilan sampel air limbah Puskesmas Karang Taliwang dilakukan di outlet dengan
pemeriksaan secara bakteriologis maupun kimia. Pemeriksaan sampel air limbah harus sesuai
dengan baku mutu Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. Kep. 58/MEN-LH/12/1995
tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah Sakit.

Tabel 2.10. Hasil Pemeriksaan Bakteriologis Air Limbah Puskesmas Karang Taliwang
No Lokasi Pengambilan Parameter Baku Mutu Hasil Uji Satuan
1 Outlet Laboratorium MPN Coliform* 10000 MPN/100ml
MPN Colitinja* -

2 Outlet ruang Poli Gigi MPN Coliform* 10000 MPN/100ml

MPN Colitinja* -

Berdasarkan hasil Pemeriksaan di atas diketahui bahwa kualitas bakteriologis air limbah di
Puskesmas Karang Taliwang sesuai standar yang ditetapkan. Untuk kedepannya kami akan
menambahkan kaporit sebagai disinfektan pada sistem pengolahan.
Sedangkan hasil pemeriksaan kimia air limbah Puskesmas Karang Taliwang tidak dilakukan, karena
dapat dilihat pada tabel berikut ini :
 Tabel 2.10. Hasil Pemeriksaan Kimia Air Limbah Puskesmas Karang Taliwang
NO Parameter Pemeriksaan Baku Mutu Hasil Satuan
1. Fisika
Residu Tersuspensi 30 14 mg/L
2. Kimia Anorganik
Phosphat 2 <0.003 mg/L
pH* 6-9 6,50 mg/L
COD 80 32 mg/L
BOD 30 15 mg/L

Berdasarkan hasil Pemeriksaan di atas diketahui bahwa semua parameter pemeriksaan kualitas kimia air
limbah pada Puskesmas Karang Taliwang memenuhi syarat sesuai dengan standar yang ditetapkan.

a. Kualitas Udara
1. Gas Polutan dan Debu
Pengukuran Kualitas udara (gas, polutan, debu dan temperatur) mengambil sampel di areal
Puskesmas Karang TaliwangMataram, untuk itu pemeriksaan sampel udara mengacu dengan
standar baku mutu Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 41 tahun 1999 tentang
Pengendalian Pencemaran udara. Untuk pengukurannya kualitas udara memerlukan waktu
pengukuran 1 (satu) jam per parameter.
Adapun hasil pemeriksaan kualitas udara dapat dilihat dalam table berikut :
Tabel 2.11. Hasil Pemeriksaan Udara Kimia pada Areal Puskesmas Karang Taliwang
No Parameter Baku Mutu Hasil Satuan

1 SO₂ ( sulfur Dioksida) 900 <1 µg/Nm³

2 CO (Carbon Dioksida) 30.000 <1 µg/Nm³
3 NO₂(Nitrogen Dioksida) 400 <1 µg/Nm³
4 NO ( Nitrogen Oksida) - <1 µg/Nm³
5 NO× (Total Nitrogen) - <1 µg/Nm³
6 CO₂ ( Carbon Dioksida) - <0,1 %
7 O₂ ( Oksigen) - 20,9 %
8 Ambient Temperatur - 36 ⁰C
9 Gas Temperatur - 31 ⁰C
Sumber ; Hasil pemeriksaan laboratorium Dinas Kesehatan Kota Mataram, 2015

Berdasarkan hasil Pemeriksaan di atas diketahui bahwa parameter pemeriksaan kualitas udara
kimia sesuai dengan standar yang ditetapkan.

2. Kebisingan
Pengukuran intensitas kebisingan dengan menentukan lokasi pengambilan sampel pada ruang
depan Puskesmas Karang TaliwangMataram , untuk pemeriksaan kebisingan disesuaikan dengan
standar baku mutu Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No. Kep. 48/MENLH/II/1996 tentang
Baku Mutu Tingkat Kebisingan. Pengukuran intensitas kebisingan dilakukan dengan menggunakan
alat Sound Level Meter dengan metode Electrometri.

Adapun hasil pemeriksaan intensitas kebisingan dapat dilihat dalam table berikut:
Tabel 2.12. Hasil Pemeriksaan Kebisingan Pada Ruang Depan Puskesmas Karang TaliwangMataram
No Parameter Baku Mutu Hasil Satuan
1 Kebisingan 55 62,1 dβ (A)
Sumber : Hasil pemeriksaan laboratorium Dinas Kesehatan Kota Mataram, 2015
 Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas diketahui bahwa parameter pemeriksaan Kebisingan masih di
atas baku mutu tingkat kebisingan yang berlaku. Hal ini disebabkan karena titik pengambilan
dilakukan di depan Puskesmas Karang Taliwang yang berada di pinggir jalan raya yang cukup ramai
(jalan Gajah Mada No. 14 Jempong Baru).

b. Kualitas Udara Bakteri Ruangan

Pengukuran kualitas udara bakteri udara ruangan dilakukan pada Ruang Pemeriksaan Dokter. Untuk
pemeriksaan kualitas bakteri udara ruangan sesuai dengan baku mutu Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 1204/MENKES/SK/X/2004, tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan
Rumah Sakit.
Adapun hasil pemeriksaan kualitas udara bakteri ruangan dapat dilihat pada table berikut
: Tabel 2.13. Hasil Pemeriksaan Udara Ruangan Di Puskesmas Karang Taliwang

No Lokasi Hasil Metode

Parameter Pengambilan (CFU/M³) Satuan Spesifikasi

1 Angka kuman udara Ruang Periksa 160 Koloni/m³ Jatuhan

Sumber : Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dinas Kesehatan Kota mataram, 2015
Dengan melihat tabel di atas angka kuman udara yang ada pada lokasi sampling di Puskesmas
Karang Taliwang memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh SK MenKes RI No.
1204/Menkes/X/2004, tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit, yaitu : nilai normal
pada ruang sampling / laboratorium : 200-500 CFU/m³, ruang pemeriksaan / perawatan : 200-500
CFU/m³.
Table 2.14. Jenis Fauna
NO Nama Indonesia Nama Latin
Fauna
1 Klas Mamalia
 Kucing Felis Domestica
 Anjing Conis Familiar
2 Klas Aves
 Burung Gereja Lechorelencogas
3 Klas Insekta
 Tawon Apis sp
 Lalat
Chocorthisppus paralellus

2.4. GARIS BESAR KOMPONEN RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

1. Uraian Kesesuaian Tata Ruang

Kegiatan pembangunan Puskesmas Karang Taliwang yang berlokasi di jalan Ade Irma Suryani
Nomor 60 Cakranegara, Mataram, merupakan lokasi yang sudah berizin sebagai sarana
pelayanan kesehatan. Lokasi klinik berada di depan SMP 4 Cakranegara , dekat dengan pemukiman
masyarakat, berdasarkan tata ruang lokasi Puskesmas merupakan lokasi yang dapat digunakan untuk
kepentingan umum di bidang kesehatan.
 2. Uraian Persetujuan Ijin Prinsip Atas Rencana Usaha dan Atau Kegiatan

Kegiatan Puskesmas Karang Taliwang telah memiliki ijin lokasi yang dikeluarkan oleh

Pemerintah Kota Mataram Nomor : .............................. Pada dasarnya pembangunan dan

pengoperasian Puskesmas Karang Taliwang terbagi atas tiga tahap ; Tahap Pra Konstruksi,

Tahap Konstruksi dan Tahap Operasi .

3. Tahap Pra Konstruksi

a. Konsultasi Publik dan Sosialisasi

pada tahapan ini kegiatan sosialisasi diadakan bertujuan untuk memberikan penjelasan

kepada masyarakat sekitar umumnya tentang rencana pembangunan Puskesmas Karang

Taliwang Mataram. Selain dari pada itu juga memberi penjelasan terhadap pentingnya

keberadaan Puskesmas Karang Taliwang serta dampak yang akan terjadi.

b. Perencanaan , Pengukuran dan Desain

Pada tahapan ini kegiatan meliputi survey inventarisasi kebutuhan lapangan, pengukuran

dan pemetaan serta pembuatan desain puskesmas. Perencanaan ini dilakukan oleh pihak

ketiga yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan Kota Mataram.

4. Tahap Konstruksi

5. Tahap Operasi

a. Pengoperasian Puskesmas

Tahapan ini dimaksud untuk memenuhi fungsi Puskesmas yaitu memberikan pelayanan

kesehatan rawat jalan dan pemeriksaan laboratorium pada masyarakat umum.

Kegiatan operasional Puskesmas Karang Taliwang di bagi menjadi tiga kegiatan utama:

1. Kegiatan Pelayanan Medis

Kegiatan pelayanan medis yang ada di Puskesmas Karang Taliwang adalah pelayanan

rawat jalan , rawat inap, UGD oleh dokter umum.

2. Kegiatan Pelayanan Penunjang Medis

Merupakan pelayanan yang diberikan untuk membantu pelayanan medis seperti

pelayanan pelayanan farmasi dan konseling.

3. Kegiatan Pelayanan Non Medis

 Kegiatan pelayanan non medis terdiri dari dapur, lalu lintas pengunjung, penyediaan

oksigen, pelayanan sterilisasi.

b. Pemeliharaan Gedung dan klinik

Kegiatan ini dimaksud untuk menjaga gedung, semua peralatan atau perlengkapan klinik

agar dapat berfungsi dengan baik, untuk menjaga lingkungan klinik agar tetap bersih,

nyaman, indah termasuk mengadakan peralatan medis dan non medis.

BAB III

PERKIRAAN DAMPAK LINGKUNGAN YANG AKAN TERJADI

Perencanaan pembangunan Puskesmas Karang Taliwang mempunyai tujuan untuk mendekatkan
pelayanan yang bermutu kesehatan kepada masyarakat. Sarana kesehatan yang sudah ada di Kota Mataram
khususnya dan Nusa Tenggara Barat umumnya. Usaha dan atau kegiatan pelayanan kesehatan Puskesmas
Karang Taliwang Mataram diutamakan bagi masyarakat umum. dalam proses perencanaan pembangunan
Puskesmas Karang Taliwang Kota Mataram adanya kemungkinan-kemungkinan dampak lingkungan yang
akan terjadi dan untuk memperkirakan dampak, kegiatan pembangunan dibagi dalam tiga tahap; Tahap Pra
Konstruksi, Tahap Konstruksi dan Tahap Operasi.

3.1 Tahap Pra

Konstruksi sumber
dampak
- Konsultasi publik dan sosialisasi
- perencanaan desain
perkiraan dampak
- Konsultasi Publik dan sosialisasi adalah suatu usaha dari pemrakarsa untuk mendapatkan
tanggapan, saran / masukan dari masyarakat serta pemberitahuan kepada masyarakat akan
pentingnya keberadaan Puskesmas Karang Taliwang Kota Mataram tidak akan menimbulkan
dampak buruk pada lingkungan dan bahkan akan menimbulkan dampak positf. dampak yang
diperkirakan akan timbul adalah keresahan masyarakat.
- Perencanaan Desain merupakan pekerjaan penataan tata ruang gedung Puskesmas Karang
Taliwang Mataram sesuai dengan lahan yang tersedia, dampak yang akan timbul adalah
keresahan masyarakat, namun dampak ini bersifat sementara. dampak positif yaitu tersedianya
lapangan kerja bagi konsultan lokal dan tersedianya sarana kesehatan.
Sifat dan Tolak Ukur Dampak
Semua dampak positif dan dampak negatif yang terjadi pada tahap pra konstruksi bersifat
sementara dan berpotensi kecil serta tolak ukurnya pengelolaan lingkungan yang baik serta
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3.2. Tahap Konstruksi

Sumber Dampak
Sumber dampak pada tahap kegiatan ini disebabkan oleh kegiatan sebagai berikut :
- pembangunan fisik
- pemasangan instalasi penunjang
- mobilisasi peralatan material bahan bangunan
- mobilisasi tenaga kerja
- demobilisasi material bekas bangunan dan tenaga kerja
Prakiraan Dampak
Prakiraan dampak yang akan terjadi pada tahap konstruksi adalah :
- Mobilisasi Tenaga Kerja
Mobilisasi tenaga kerja adalah usaha untuk merekrut tenaga kerja yang dilakukan oleh
pemrakarsa dan konsultan teknis. Dampak yang mungkin terjadi terhadap lingkungan:
tersedianya lapangan pekerjaan, penurunan tingkat pengangguran dan keresahan pada
masyarakat. Dampak yang timbul bersifat sementara dan tidak penting.
- Mobilisasi Peralatan Material Bahan Bangunan
Karena letak pembangunan Puskesmas Karang TaliwangMataram di pinggir jalan didalam
Pertokoan Mataram Mall, maka diperkirakan mobilisasi peralatan konstruksi dan bahan
 bangunan akan berdampak pada arus lalu lintas terutama pada jam pagi dan sore hari,
sehingga dapat menimbulkan dampak gangguan lalu lintas, peningkatan kebisingan, debu dan
keselamatan kecelakaan kerja
- Pembangunan Fisik
Pembangunan fisik klinik unram dapat berpotensi menimbulkan dampak terhadap lingkungan :
kecelakaan kerja, peningkatan kebisingan, penurunan kualitas udara , peningkatan timbunan
limbah padat domestic, limbah cair. Material hasil galian dan bongkaran menimbulkan dampak
terhadap lingkungan : kebisingan, penurunan kualitas udara, debu, keindahan lingkungan kerja
dan lingkungan sekitar
- Pemasangan Instalasi Penunjang
Pekerjaan ini merupakan pemasangan instalasi listrik, air bersih, instalsi bahaya kebakaran, anti
petir, instalasi air kotor, dan komunikasi. Pada pekerjaan ini dapat menimbulkan dampak :
kecelakaan kerja, peningkatan timbunan limbah bahan berbahaya, beracun dan kebisingan.
- Demobilisasi Material Bekas Bangunan dan Tenaga Kerja
Pada tahap ini merupakan kegiatan pembersihan lingkungan kerja dari peralatan-peralatan
yang sudah tidak terpakai lagi. Dampak yang akan timbul pada kegiatan ini adalah peningkatan
kebisingan, kecelakaan kerja dan gangguan lalu lintas.
Pemutusan hubungan kerja pada tahap konstruksi dilakukan oleh pemrakarsa dan konsultan
teknis yang diberikan wewenang. Perkiraan dampak lingkungan yang timbul antara lain
peningkatan pengangguran dan keresahan masyarakat.
Sifat dan Tolak Ukur Dampak
Semua dampak yang terjadi pada tahap konstruksi bersifat tetap selama kegiatan tahap
konstruksi dengan tolak ukur pengelolaan dilakukan dengan baik sesuai dengan aturan-aturan
pengelolaan lingkungan.

3.1 Tahap
Operasional
Sumber Dampak
sumber dampak pada tahap kegiatan ini disebabkan oleh kegiatan sebagai berikut :
- Pengoperasian klinik
- Pemeliharaan gedung dan lingkungan klinik
Prakiraan Dampak
Tujuan pembangunan Utama Puskesmas Karang Taliwang Mataram adalah mendekatkan pelayanan
kepada masyarakat lingkungan sekitar yang selalu mengutamakan kualitas pelayanan di dukung
oleh sumber daya manusia yang terampil, professional, sehingga dampak yang ditimbulkan
merupakan dampak penting.
Selain hal tersebut di atas, kegiatan Puskesmas Karang Taliwang juga menyebabkan terjadinya
penurunan kualitas air akibat buangan limbah cair yang dihasilkan selama kegiatan Puskesmas
Karang Taliwang beroperasi, yang dapat mengganggu kesehatan lingkungan dan kesehatan
masyarakat sekitar Puskesmas Karang Taliwang berada. Pada ahirnya dapat menimbulkan aksi
keberatan atas keberadaan Puskesmas Karang Taliwang, sehingga dampak ini dikategorikan menjadi
DAMPAK NEGATIF PENTING.
Setiap tenaga kerja yang bekerja di Puskesmas Karang Taliwang, selain harus menjalankan
kewajiban mereka untuk memberikan pelayanan kesehatan, mereka juga harus mendapatkan
jaminan sosial dan pengobatan, mengingat dalam memberikan pelayanan, mereka harus bekerja
24 jam sehingga dampak yang timbul adalah NEGATIF PENTING.
Selain daripada dampak yang ditimbulkan oleh tenaga kerja, dalam tahap operasional ini, juga
dilakukan pemeliharaan alat-alat dan sarana kesehatan yang dapat menimbulkan limbah padat dan
limbah cair. Limbah padat yang tergolong limbah B3 (Bahan Berbahaya Beracun) akan dikelola
karena limbah tersebut dapat mencemari tanah, air terutama air sumur penduduk sekitar
Puskesmas Karang Taliwang, dampak yang ditimbulkan tergolong DAMPAK NEGATIF PENTING.
Dampak dari proses pembersihan juga berpengaruh pada operasional kamar mandi yang terdapat
di Puskesmas Karang Taliwang. Limbah cair domestic dan limbah tinja yang dapat menjadi salah
satu sumber limbah berpotensi menimbulkan penyakit jika tidak dikelola, lebih lanjut akan
menimbulkan pencemaran air tanah permukaan.
Berbagai persepsi masyarakat yang timbul dengan beroperasinya Puskesmas Karang Taliwang jika
tidak diantisipasi akan menimbulkan berbagai protes dan keresahan pada masyarakat sekitar
Puskesmas Karang Taliwang, akibatnya akan mengganggu stabilitas keamanan dan kenyamanan
tenaga kerja yang bekerja di Puskesmas Karang Taliwang, sehingga dampak yang timbul bersifat
NEGATIF PENTING.
Di samping dampak negative penting, kegiatan operasional alat kesehatan Puskesmas Karang
Taliwang dapat juga memberikan dampak positif yaitu peluang kerja bagi masyarakat sekitar
Puskesmas Karang Taliwang, dengan memberikan peluang kerja, maka otomatis akan memberikan
peningkatan pendapatan masyarakat sekitar Puskesmas Karang Taliwang, yang akan meningkatkan
kesejahteraan masyarakat. Tenaga kerja yang dibutuhkan tentunya tenaga kerja yang mempunyai
keahlian khusus sehingga dampak yang ditimbulkan bersifat TIDAK PENTING.

Pemeliharaan Gedung dan Lingkungan Klinik

Pada tahap kegiatan operasional Klinik dan pemeliharaan alat sarana kesehatan Puskesmas Karang
Taliwang ini dapat menghasilkan limbah domestik berupa sampah dan limbah cair. Sampah
domestic dapat berupa sisa-sisa makanan, plastic, pembungkus makanan, kertas, dari kegiatan
Puskesmas Karang TaliwangMataram. Limbah cair domestic dapat berasal dari buangan air dari
kamar mandi, air sisa wudhu karyawan, pencucian alat-alat kesehatan, hal ini akan berpotensi
untuk terjadinya penurunan kualitas air terutama dampak dari air limbah domestic. Dampak yang
timbul digolongkan dampak NEGATIF TIDAK PENTING, karena biasanya limbah domestic tidak
mengandung bahan beracun dan berbahaya.
Kegiatan operasional kantor Puskesmas Karang Taliwang memberikan peluang kerja bagi
masyarakat sekitar, dampak yang ditimbulkan bersifat DAMPAK POSITIF TIDAK PENTING.
Selain dari pada tersebut di atas, Kegiatan pada Puskesmas Karang Taliwang dapat menimbulkan
limbah padat dan cair, sehingga perlu dilakukan pemantauan air tanah secara periodic untuk
 mengetahui apakah ada dampak yang timbul akibat limbah cair. Apabila ada limbah yang dihasilkan
dari kegiatan ini, maka akan menimbulkan cemaran pada tanah dan air sekitar Puskesmas Karang
Taliwang. Saluran penerima disekitar Puskesmas Karang Taliwang akan beresiko paling besar akibat
cemaran yang terjadi.
Limbah hasil kegiatan alat sarana kesehatan biasanya mengandung bahan-bahan beracun
berbahaya, sehingga dampak yang timbul dapat digolongkan menjadi DAMPAK NEGATIF PENTING.
Akibat lebih lanjut daripada dampak negative penting ini adalah terjadinya penurunan kualitas air,
sehingga masyarakat akan susah mendapatkan air bersih untuk keperluan sehari-hari, maka
mengakibatkan penurunan kesehatan masyarakat sekitar Puskesmas Karang Taliwang.
Akibat lebih lanjut adalah keresahan masyarakat yang akan memicu penolakan terhadap
beroperasinya Puskesmas Karang Taliwang di sekitar masyarakat klinik, oleh karena itu dampak
yang timbul adalah DAMPAK NEGATIF PENTING.
Berikut ini adalah dampak dan tolak ukur dampak yang ditimbulkan pada tahap operasional
Puskesmas Karang Taliwang.

Tabel III.1. Perkiraan Dampak yang timbul pada tahap Prakonstruksi, Kontruksi dan operasional
Puskesmas Karang Taliwang.
Sumber Jenis Dampak Besaran Dampak Keterangan
Dampak
1 2 3 4

Tahap Pra-Konstruksi

Konsultasi Keresahan Masyarakat Masyarakat sekitar lokasi Perlu Pengelolaan dan

publik proyek Pemantauan
dan
sosialisasi
Perencanaan Keresahan Masyarakat Masyarakat sekitar lokasi Perlu Pengelolaan dan
desain proyek Pemantauan

Tahap Konstruksi

Mobilisasi Kesempatan Kerja Masyarakat sekitar lokasi Perlu Pengelolaan dan

tenaga kerja proyek Pemantauan

Keresahan Masyarakat Perlu Pengelolaan dan

- Pemantauan

Mobilisasi Gangguan Lalu Lintas Pengunjung pertokoan Perlu Pengelolaan dan

peralatan sekitar lokasi proyek Pemantauan
material bahan Peningkatan Debu dan
bangunan Kebisingan Sekitar lokasi proyek Perlu Pengelolaan dan
Pemantauan
Kecelakaan dan
Keselamatan Kerja Semua tenaga kerja Perlu Pengelolaan dan
Pemantauan

pembangunan Peningkatan Masyarakat sekitar lokasi Perlu Pengelolaan dan

fisik Kebisingan proyek Pemantauan
 Kecelakaan Kerja Semua tenaga kerja Angka Kecelakaan kerja

Penurunan kualitas Pengunjung Pertokoan Perlu Pengelolaan dan

udara sekitar lokasi proyek Pemantauan

Peningkatan timbunan lokasi sekitar proyek Perlu Pengelolaan dan

limbah padat domestic Pemantauan
dan limbah cair

Pemasangan Kecelakaan kerja dan Semua tenaga kerja Angka Kecelakaan kerja
instalasi keselamatan kerja
penunjang
peningkatan timbunan
limbah bahan Lokasi sekitar proyek dan Perlu Pengelolaan dan
berbahaya, beracun masyarakat sekitar proyek Pemantauan
dan kebisingan

demobilisasi Peningkatan debu dan Lokasi sekitar proyek Perlu Pengelolaan dan
material bekas kebisingan Pemantauan
bangunan dan
tenaga kerja Kecelakaan dan semua tenaga kerja Perlu Pengelolaan dan
keselamatan kerja Pemantauan

Keresahan masyarakat Pekerja pada tahap Perlu Pengelolaan dan

karena adanya konstruksi Pemantauan
pemutusan hubungan
kerja
-

Tahap Operasi

Operasional Kesempatan kerja Masyarakat sekitar lokasi Perlu Pengelolaan dan

Klinik klinik Pemantauan

Persepsi masyarakat Masyarakat sekitar lokasi Perlu Pengelolaan dan

terhadap pelayanan klinik Pemantauan
kesehatan

Limbah cair domestic Lokasi sekitar klinik Perlu Pengelolaan dan

dan medis Pemantauan
Potensi kebakaran Lokasi sekitar klinik Perlu Pengelolaan dan
Pemantauan
Gangguan lalu lintas Lokasi sekitar klinik Perlu Pengelolaan dan
Pemantauan
Limbah Padat Lokasi sekitar klinik Perlu Pengelolaan dan
Pemantauan
Sosial ekonomi Masyarakat sekitar lokasi Perlu Pengelolaan dan
kemasyarakatan klinik Pemantauan

Pemeliharaan Limbah Domestik Lokasi sekitar klinik Perlu Pengelolaan dan

gedung dan Pemantauan
lingkungan Limbah padat Lokasi sekitar klinik Perlu Pengelolaan dan
klinik Pemantauan
Limbah cair Lokasi sekitar klinik Perlu Pengelolaan dan
Pemantauan
 BAB IV
RENCANA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PUSKESMAS KARANG TALIWANG
4.1. PROGRAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PUSKESMAS KARANG TALIWANGMATARAM
Tahapan yang dilakukan untuk mencegah dan mengelola dampak lingkungan usaha dan atau kegiatan pembangunan Puskesmas Karang TaliwangMataram
yang akan dilaksakan sesuai dengan tabel dibawah
TABEL 4. 1. Upaya pengelolaan Lingkungan Puskesmas Karang TaliwangMataram
Jenis Sumber Tujuan Pengelolaan Upaya Pengelolaan Pelaksanaan Pengelolaan Instansi Instansi
Dampak Dampak Lingkungan Pengawas Pelapor
1 2 3 4 Lokasi Waktu 7 8
Tahap Pra-Konstruksi
Keresahan Konsultasi  Supaya Masyarakat Melakukan sosialisasi Lokasi Proyek  Sesuai  Lurah  Pemrakarsa
Masyarakat publik dan dapat memahami dan pendekatan kepada dengan dan dan
sosialisasi manfaat dan Toga, Toma dan kebutuhan lingkung Pelaksana
dampak negatif Pemerintah. an Teknis
Pembangunan setemp
Puskesmas Karang at.
Taliwang.

Keresahan Perencanaan,  Agar keresahan Pada pekerjaan Lokasi proyek  Satu kali  Kepala Pemrakarsa
Masyarakat Survey, masyrakat dapat pengukuran harus pada saat Lingkun dan Pelaksana
Pengukuran ditangani dengan didampingi dengan wakil pengukuran gan dan Teknis
dan Desain baik pemerintah dan masyara
masyarakat yang kat
berbatasan dengan proyek

22
 Tahap Konstruksi
- Kesempatan mobilisasi Tenag kerja lokal - menyiapkan alokasi Lokasi Proyek  pada saat  Dinas  Pemrakarsa
Kerja tenaga kerja dapat terakomodir khusus untuk tenaga kerja dan penerimaan tenaga dan
sehingga konflik local lingkungan tenaga kerja kerja pelaksana
- Keresahan sosial dapat sekitar teknis
Masyarakat ditekan - pada waktu penerimaan
tenaga kerja, Toga, Toma,
- Kaling agar dilibatkan

- Gangguan mobilisasi  Agar tidak terjadi mengatur jalur yang tepat Lokasi Proyek  Setiap saat  Dinas  Pemrakarsa
Lalu Lintas peralatan kemacetan lalu untuk mengatur kemacetan dan sesuai Perhub dan
material lintas lingkungan kebutuhan ungan pelaksana
bahan sekitar teknis
- Peningkatan bangunan menutup bak kendaraan  Badan
Debu dan  Agar lingkungan pada saat mobilisasi Lingkun
Kebisingan tetap sehat dan gan
nyaman Hidup
- Kecelakaan memakai alat pelindung
dan  Agar Kecelakaan kerja, Jamsostek dan Semua tenaga
Keselamatan kerja dapat mempersiapkan obat- kerja  Dinas
Kerja ditekan obatan P3K Tenaga
Kerja
- Peningkat an pembangunan  Agar kebisingan Menggunakan alat Lokasi Proyek  Pada tahap  Badan  Pemrakarsa
Kebisingan fisik tidak mengganggu peredam dan konstruksi Lingkun dan
lingkungan sekitar lingkungan gan pelaksana
sekitar Hidup teknis

- Kecelakaan  Agar memakai alat pelindung Semua tenaga  Setiap saat  Dinas
Kerja Kecelakaan kerja, Jamsostek dan kerja dibutuhkan tenaga
kerja dapat mempersiapkan obat- kerja
ditekan obatan P3K
- Penurunan Agar debu tidak Penyiraman material Lokasi Proyek  Satu kali  Badan
kualitas udara mempengaruhi sebelum dipakai dan pada saat Lingkun
kualitas udara lingkungan konstruksi gan
Hidup

- Peningkatan Limbah cair tidak pemisahan limbah padat Lokasi Proyek  Satu kali  Badan
timbunan mencemari lingkungan dan cair, mengumpulkan dan pada tahap Lingkun
limbah padat kerja dan sekitar limbah padat dan lingkungan konstruksi gan
domestic dan membuangnya pada Hidup
limbah cair tempat akhir pembuangan dan
sampah dan menampung Dinas
limbah cair pada bak Kesehat
penampungan an

- Kecelakaan Pemasangan  Agar Kecelakaan memakai alat pelindung Semua tenaga  Setiap saat  Dinas  Pemrakarsa
kerja dan instalasi kerja dapat kerja, Jamsostek dan kerja sesuai tenaga dan
keselamatan penunjang ditekan mempersiapkan obat- kebutuhan kerja pelaksana
kerja obatan P3K teknis

- peningkatan  Agar penimbunan Limbah B3 dikelola sesuai Lokasi proyek  Sekali pada  Badan
timbunan limbah tidak dengan peraturan dan tahap Lingkun
limbah bahan mencemari air pemerintah lingkungan konstruksi gan
berbahaya, tanah sekitar Hidup
beracun dan
kebisingan

- Peningkatan demobilisasi  Agar lingkungan menutup bak kendaraan Lokasi proyek  Satu kali  Badan  Pemrakarsa
debu dan material bekas tetap sehat dan pada saat mobilisasi dan pada tahap Lingkun dan
kebisingan bangunan dan nyaman lingkungan konstruksi gan pelaksana
tenaga kerja sekitar Hidup teknis

- Kecelakaan  Agar Kecelakaan memakai alat pelindung semua tenaga  satu kali  Dinas
dan kerja dapat kerja, Jamsostek dan kerja proyek pada tahap tenaga
keselamatan ditekan mempersiapkan obat- konstruksi kerja
kerja obatan P3K

- Keresahan  Agar tenaga kerja Sosialisasi dan publikasi Masyarakat  satu kali  Dinas
masyarakat tidak merasa sekitar proyek pada tahap tenaga
karena adanya dirugikan konstruksi kerja
pemutusan
hubungan
kerja
-
Tahap Operasi
Kesempatan Operasional menekan angka  Tenaga kerja local Masyarakat  Setiap saat  Dinas  Pemrakarsa
kerja Klinik, pengangguran diupayakan lebih besar sekitar lokasi dibutuhkan tenaga dan
pemeliharaan dibanding tenaga kerja klinik kerja pelaksana
gedung dan luar teknis
lingkungan  mengupayakan
klinik pelatihan keterampilan
yang berkaitan dengan
kebutuhan kegiatan
klinik, sehingga
penduduk setempat
mampu bersaing dalam
mengisi peluang kerja
yang ada
Persepsi Meningkatkan kualitas Pengumpulan data dan Masyarakat  setiap saat  Pemrak  Pemrakarsa
masyarakat pelayanan rumah sakit informasi tentang persepsi sekitar lokasi selama masa arsa dan
terhadap masyarakat dilakukan klinik operasional pelaksana
pelayanan melalui pengamatan teknis
kesehatan langsung yang terkait
dengan citra serta kesan
layanan yang pernah
 diterima Klinik terhadap
stakeholders terkait ,
masyarakat sekitar Klinik

Limbah cair  Agar lingkungan  Limbah padat dan sisa- Lokasi sekitar  setiap saat  Badan  Pemrakarsa
domestic kerja menjadi sisa makanan klinik selama masa Lingkun dan
bersih karena ditempatkan terpisah operasional gan pelaksana
limbah padat dan Hidup teknis
sisa makanan dan
sudah dikelola Dinas
Kesehat
 Tidak terjadinya  Sampah yang dihasilkan an
pencemaran oleh Puskesmas Karang
lingkungan TaliwangMataram akan
diangkut oleh petugas
sampah keliling yang
dikelola oleh
lingkungan yang
kemudian
diangkut ke TPS
Limbah Cair  Mencegah agar  Mengolah secara husus Lokasi sekitar  setiap saat  Badan  Pemrakarsa
Medis tidak terjadi limbah cair medis klinik selama masa Linkung dan
pencemaran pada operasional an pelaksana
saluran limbah Hidup teknis
penerima dan
 Limbah cair Dinas
mencemari air Kesehat
tanah melalui an
infiltrasi ke air
tanah
 Mengantisipasi
agar tidak timbul
keresahan di
masyarakat
Potensi Mencegah terjadinya  Penggunaan sarana dan Lokasi sekitar  setiap saat  Pemrak  Pemrakarsa
kebakaran kebakaran prasarana yang dapat klinik selama masa arsa dan
menimbulkan operasional dan pelaksana
kebakaran sesuai pelaksa teknis
dengan SOP na
 Pemeriksaan sarana teknis
dan prasarana secara
berkala

Gangguan Lalu lintas disekitar  Memasang plang Lokasi sekitar  setiap saat  Dinas  Pemrakarsa
lalu lintas Puskesmas Karang tentang keberadaan klinik selama masa perhub dan
TaliwangMataram Puskesmas Karang operasional ungan pelaksana
tidak terganggu TaliwangMataram teknis
 Adanya petugas khusus
untuk mengatur keluar
masuk klinik
Limbah  Agar sisa-sisa alat  Bekerjasama dengan Lokasi sekitar  setiap saat  Badan  Pemrakarsa
medis tidak disalah pihak ketiga dalam hal klinik selama masa Lingkun dan
Padat gunakan oleh pihak- ini Rumah Sakit operasional gan pelaksana
pihak yang tidak Mataram untuk Hidup teknis
berwenang memusnahkan limbah dan
 Tidak menimbulkan padat medis Dinas
persepsi negative Kesehat
dalam masyarakat an
sekitar
Sosial Untuk  Meningkatkan interaksi Masyarakat  Setiap saat  Pemrak  Pemrakarsa
ekonomi mengantisipasi dengan masyarakat sekitar lokasi selama masa arsa dan
kemasyaraka terjadinya  Melibatkan masyarakat klinik operasional dan pelaksana
tan penolakan di dalam kegiatan bakti pelaksa teknis
masyarakat sosial na
teknis
4.2. RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP PUSKESMAS KARANG TALIWANG
 Untuk mendapatkan gambaran mengenai dampak lingkungan akibat rencana pembangunan Puskesmas Karang Taliwang yang akan terjadi maka sangat
penting dilakukan pemantauan lingkungan pada setiap tahap : tahap pra-konstruksi, tahap konstruksi dan tahap operasi.
Table IV.2 Upaya Pemantauan Puskesmas Karang Taliwang
Jenis Dampak Sumber Dampak Tujuan Upaya Pemantauan Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Instansi Instansi
Pemantauan Lingkungan Lokasi Waktu Pengawas Pelapor
Pra – Konstruksi
Keresahan Konsultasi Untuk Observasi langsung Pemantauan  Pemantauan  Lurah  Pemra
Masyarakat publik dan mengetahui dan ke lokasi dengan cara dilakukan dilakukan 2 kali dan karsa
sosialisasi memastikan wawancara dan dikelurahan yaitu pada saat lingkung dan
pengelolaaan kuisioner untuk Cilinaya, perencanaan an Pelaks
dilingkungan mengetahui Kecamatan pembangunan setem ana
dapat dijalankan ada/tidaknya konflik Cakranegara dan Puskesmas pat. Teknis
di masyarakat lingkungan sekitar Karang
TaliwangMatara
m pada waktu
sosialisasi
perencanaan
pembangunan
akan
dilaksanakan
Keresahan Perencanaan, Pelaksanaan Observasi langsung Pemantauan  Kepala  Pemra
Masyarakat Survey, pengukuran ke lokasi dengan cara dilakukan Satu Kali Pada saat Lingkun karsa
Pengukuran dan dapat berjalan wawancara dan dikelurahan Pengukuran gan dan dan
Desain dengan baik kuisioner untuk Cilinaya, masyara Pelaks
tanpa ada mengetahui Kecamatan kat ana
keresahan ada/tidaknya konflik Cakranegara dan Teknis
masyarakat di masyarakat lingkungan sekitar

Tahap Konstruksi
- Kesempatan mobilisasi Membuka Tenaga kerja lokal Lokasi Proyek dan  Satu Kali pada  Dinas Pemrakar
 Kerja tenaga kerja lapangan lebih banyak lingkungan sekitar tahap konstruksi tenaga sa dan
pekerjaan dibandingkan tenaga kerja pelaksana
- Keresahan kepada kerja dari luar teknis
Masyarakat masyarakat
sekitar proyek
-
- Gangguan Lalu mobilisasi Agar dapat Pemantauan Sepanjang jalan  satu kali pada  Dinas Pemrakar
Lintas peralatan tercapainya langsung arus lalu Cilinaya, Mataram tahap periode Perhub sa dan
material bahan penatalaksanaa lintas, Mall. konstruksi ungan pelaksana
bangunan n lalu lintas penatalaksanaan lalu berlangsung teknis
keluar masuk lintas keluar masuk
Puskesmas Puskesmas Karang
Karang TaliwangMataram,
TaliwangMatara sistem parkir dan
m dan dengan pengamatan jumlah
- Peningkatan sistem parkir jalan yang rusak
Debu dan yang baik  Satu kali pada  Badan
Kebisingan Pemantauan Lokasi Proyek dan tahap konstruksi Lingkun
dapat dilakukan dengan lingkungan sekitar gan
ditekannya mengumpulkan dan Hidup
pencemaran menganalisa data
udara dan kualitas udara
masyarakat terutama kadar
merasa nyaman polutan seperti
(debu, buangan CO,
SOx dan NOx) dan
- Kecelakaan dan pengukuran
Keselamatan langsung dilapangan
Kerja  satu kali pada  Dinas
Pemantauan Semua tenaga kerja saat periode Tenaga
Menekan angka terhadap ketaatan konstruksi Kerja
kecelakaan kerja akan aturan kerja berlangsung
terhadap cara
 pengelolaan selama
masa konstruksi

Gangguan lalu Agar dapat Pemantauan Sepanjang jalan  satu kali pada  Dinas Pemrakar
lintas dan tercapainya langsung arus lalu Pemuda tahap periode Perhub sa dan
kerusakan jalan penatalaksanaa lintas, konstruksi ungan pelaksana
n lalu lintas penatalaksanaan lalu berlangsung teknis
keluar masuk lintas keluar masuk
Klinik dan Klinik, sistem parkir
dengan sistem dan pengamatan
parkir yang baik jumlah jalan yang
rusak

Peningkatan Dapat Pengukuran Lokasi proyek dan  satu kali pada  Badan Pemrakar
limbah cair dan dikelolanya terhadap volume lingkungan sekitar saat periode Lingkun sa dan
padat limbah padat limbah dan evaluasi konstruksi gan pelaksana
dan cair yang cara berlangsung hidup teknis
dihasilkan penanganannnya

- Peningkatan pembangunan Agar masyarakat pengukuran Lokasi proyek dan  periode  Badan Pemrakar
Kebisingan fisik tetap merasa langsung dilapangan lingkungan sekitar pemantauan Lingkun sa dan
nyaman selama dilakukan 1 bulan gan pelaksana
proyek sebelum rencana hidup teknis
pembangunan
Klinik
- Kecelakaan Kecelakaan  Satu kali pada  Dinas
Kerja kerja dapat Pemantauan saat periode tenaga
ditekan terhadap ketaatan konstruksi kerja
akan aturan kerja berlangsung
terhadap cara
pengelolaan selama
masa konstruksi
- Penurunan
kualitas udara Dapat
teratasinya Pengumpulan  satu kali pada  Badan
pemcemaran kualitas udara saat periode Lingkun
terhadap udara terutama kadar konstruksi gan
polutan debu yang berlangsung hidup
] banyak mengandung
- Peningkatan racun ( Debu, CO,
timbunan limbah SOx, NOx)
padat domestic Menciptakan
dan limbah cair suasana Pembuatan tempat  satu kali pada  Badan
lingkungan kerja sampah sementara saat periode Lingkun
dan hygiene untuk limbah konstruksi gan
sanitasi di domestic dan limbah berlangsung hidup
lingkungan cair ditampung di
sekitar proyek bak penampungan

- Kecelakaan kerja Pemasangan Menekan angka Pemantauan Semua tenaga kerja  satu kali pada  Dinas Pemrakar
dan keselamatan instalasi kecelakaan kerja terhadap ketaatan saat periode tenaga sa dan
kerja penunjang akan aturan kerja konstruksi kerja pelaksana
terhadap cara berlangsung teknis
 pengelolaan selama
masa konstruksi dan
menyiapkan obat-
obat P3K

- peningkatan Agar limbah

timbunan limbah tidak Membuat tempat  Badan
bahan berbahaya, mencemari penampungan Lingkun
beracun dan lingkungan limbah dan dikelola gan
kebisingan sekitar sesuai peraturan hidup

- Peningkatan debu demobilisasi Agar debu dan Penyiraman material Lokasi proyek dan  satu kali pada  Badan Pemrakar
dan kebisingan material bekas kebisingan tidak sebelum digunakan lingkungan sekitar saat periode Lingkun sa dan
bangunan dan menimbulkan dan mengunakan konstruksi gan pelaksana
tenaga kerja pencemaran peredam berlangsung hidup teknis
- Kecelakaan dan
keselamatan kerja
Menekan angka Pemantauan Semua tenaga kerja  Dinas
kecelakaan kerja terhadap ketaatan tenaga
akan aturan kerja kerja
terhadap cara
pengelolaan selama
- Keresahan masa konstruksi dan
masyarakat karena menyiapkan obat
adanya pemutusan Agar tenaga P3K
hubungan kerja kerja yang di Melaksanakan PHK Tenaga kerja tahap
- PHK tidak sesuai dengan konstruksi  Dinas
merasa peraturan yang ada tenaga
dirugikan kerja

Tahap Operasi
Kesempatan kerja Operasional Meningkatnya Penerimaan penduduk  satu kali dalam Dinas Pemrakar
Klinik, penghasilan karyawan sesuai dikawasan lokasi satu tahun Tenaga sa dan
pemeliharaan masyarakat dengan keahlian pembangunan kerja pelaksana
gedung dan untuk masyarakat Puskesmas Karang teknis
lingkungan sekitar Puskesmas TaliwangMataram
klinik Karang
TaliwangMataram,
penerimaan tenaga
kerja melibatkan
toga, toma dan
kepala lingkungan
Persepsi Meningkatkan Pengumpulan data Masyarakat sekitar  pemantauan Pemrak Pemrakar
masyarakat kualitas dan informasi lokasi Klinik dilakukan Setiap arsa sa dan
terhadap pelayanan tentang persepsi saat secara dan pelaksana
pelayanan rumah sakit masyarakat berkesinambunga pelaksa teknis
kesehatan dilakukan melalui n terutama jika na
pengamatan terdapat indikasi teknis
langsung yang terkait keluhan atau
dengan citra serta ketidakpuasan
kesan layanan yang kariyawan dan
pernah diterima dari masyarakat
Klinik terhadap
stakeholders terkait ,
masyarakat sekitar
Klinik

Limbah cair Agar limbah cair pembuangan limbah Lokasi Klinik  Selama masa  Badan Pemrakar
domestic domestic dapat cair domestic di operasional Lingkun sa dan
dikelola dengan tempat gan pelaksana
baik penampungan hidup teknis
limbah cair domestic

Limbah Cair Medis Agar limbah cair Menyiapkan instalasi Lokasi Klinik  Selama masa  Badan Pemrakar
 medis dapat pengelolaan limbah operasional Lingkun sa dan
dikelola sesuai gan pelaksana
dengan aturan hidup teknis
yang ada dan
tidak
mencemari
lingkungan
Potensi kebakaran Agar bahaya Pemeliharaan APAR, Lokasi Klinik  Setiap saat Dinas Pemrakar
kebakaran dapat Kalibari setiap 1 secara berkala Kebaka sa dan
diminimalisir tahun sekali ran pelaksana
teknis
Gangguan lalu Meminimalisir Tidak adanya Sepanjang jalan  setiap saat Dinas Pemrakar
lintas kecelakaan lalu kemacetan/kecelaka Cilinaya Perhub sa dan
lintas disekitar an lalu lintas di ungan pelaksana
klinik sekitar klinik teknis
Limbah Padat Agar limbah Tersedianya tempat Lokasi Klinik  Selama masa  Badan Pemrakar
padat ditangani penampungan operasional Lingkun sa dan
sesuai dengan sementara limbah gan pelaksana
aturan yang padat dan bukti hidup teknis
berlaku penyerahan limbah
padat ke pihak ketiga
Sosial ekonomi Untuk Melibatkan Masyarakat sekitar  setiap saat selama  Pemrak  Pemra
kemasyarakatan mengantisipasi masyarakat dalam lokasi klinik masa operasional arsa karsa
terjadinya kegiatan bakti sosial dan dan
penolakan di pelaksa pelaks
masyarakat na ana
teknis teknis
 BAB V
PENGAWASAN DAN PELAPORAN

5.1 PENGAWASAN
Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup terhadap usaha dan atau kegiatan
Puskesmas Karang Taliwang, telah diuraikan pada bab sebelumnya dan akan dilakukan secara
berkala dalam kurun waktu sesuai dengan peraturan dan perundangan yang telah ditetapkan

5.2. PELAPORAN
Pelaporan pelaksanaan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup disampaikan
kepada Instansi yang terkait dan Kantor Lingkungan Hidup Kota Mataram setiap 6 (enam) bulan sekali
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan
sebagaimana mestinya.

Mataram , 30 Mei 2015

Puskesmas Karang Taliwang,

dr. Hj. Wiwin Nurhasida

NIP. 19700213 200112 2 002

SURAT PERNYATAAN
35
Yang bertandantangan di bawah ini :
Nama : Bukhari Rahmat, SE
Jabatan : Penanggung Jawab Puskesmas Karang Taliwang
Alamat : Jalan Cilinaya Mataram Mall Blok B/20
Bidang Usaha/ Kegiatan : Puskesmas Karang TaliwangMataram

Sehubungan dengan Penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan dan

Pemantauan Lingkungan Usaha dan atau kegiatan Pembangunan Puskesmas Karang
TaliwangMataram yang berlokasi di jalan Cilinaya Mataram Mall Blok B/20, Mataram maka
dengan ini kami menyatakan akan memenuhi tanggung jawab dan bersedia menjalankan
segala sesuatu yang telah tertuang dalam dokumen DPLH ini.

Apabila dikemudian hari selaku penanggungjawab usaha dan atau kegiatan

Puskesmas Karang TaliwangMataram lalai dan atau ada unsur kesengajaan sehingga tidak
menjalankan semua yang tertuang dalam dokumen, maka kami siap diproses sesuai dengan
Undang-undang yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk pergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Mei 2014

Klinik Nayaka Husaada Mataram,

Bukhari Rahmat, SE
Penanggung Jawab

DAFT R ISI
 Halaman
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR PUSTAKA
BAB I PENDAHULUAN
1.1.Identitas Pemrakarsa.. 1
BAB II. BIDANG USAHA DAN ATAU KEGIATAN
2.1. Usaha Dan Atau Kegiatan....................................................................... 2
2.2. Deskripsi Perusahaan............................................................................. 2
2.3. Lokasi Usaha dan atau Kegiatan............................................................. 2
2.4. Status Lahan dan Pemanfaatanya........................................................... 3
2.5. Tenaga Kerja........................................................................................... 4
2.6. Sarana dan Prasarana............................................................................. 4
2.7. Kegiatan Pemantauan dan Pengelolaan................................................. 8
BAB III PERKIRAAN DAMPAK LINGKUNGAN YANG AKAN TERJADI
3.1. Tahap Operasional.................................................................................. 15
BAB IV PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
4.1. Program Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan.............................. 19
4.2. Upaya Pengelolaan Lingkungan.............................................................. 22

BAB V PENGAWASAN DAN PELAPORAN

5.1. Pengawasan............................................................................................ 29
5.2. Pelaporan................................................................................................ 29

LAMPIRAN

DAFTAR TABEL
No Judul Tabel Halaman

Tabel 1 Pemanfaatan Lahan Puskesmas Karang Taliwang 3

Tabel 2 Jumlah Staf di Puskesmas Karang Taliwang 4

Tabel 3 Fasilitas Gedung dan ruangan 5

Tabel 4 Jenis Alat Kesehatan di Puskesmas Karang Taliwang 6

Tabel 5 Hasil Pemeriksaan Kimia Air Bersih 9

Tabel 6 Hasil Pemeriksaan Air Bersih Bakteriologis 10

Tabel 7 Hasil Pemeriksaan Bakteriologis Air Limbah Puskesmas Karang Taliwang 11

Tabel 8 Hasil Pemeriksaan Kimia Air Limbah Puskesmas Karang Taliwang 11

Tabel 9 Hasil Pemeriksaan Udara Kimia di Puskesmas Karang Taliwang 12
Tabel 10 Hasil Pemeriksaan Kebisingan di Puskesmas Karang Taliwang 13
Tabel 11 Hasil Pemeriksaan Udara Ruangan Puskesmas Karang Taliwang 14
Tabel 12 Perkiraan Dampak Operasional di Puskesmas Karang Taliwang 18
Tabel 13 Upaya Pengelolaan Lingkungan Puskesmas Karang Taliwang 19

Tabel 14 Upaya Pemantauan Lingkungan Puskesmas Karang Taliwang 22

CURIKULUM VITAE

1. Nama Lengkap : Drs. I Ketut Subratha

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Mataram, 2 Januari 1957
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl. Pejanggik Gang. VIII No.2 Mataram
5. Pendidikan : SI
6. Pengalaman Penelitian Bidang Lingkungan

 Penyusunan study AMDAL pelabuhan Labangka tahun 2007

 Penyusunan UKL-UPL Pelabuhan Sape tahun 2007
 Penyusunan UKL-UPL pelabuhan Waworada dan Cempi tahun 2006
 Study UKL-UPL pelabuahan Doramata tahun 2008
 Study UKL-UPL SUTT 70 KV Ende Maumere dan Study UKL-UPL 150 KV Atambua-
Kefamemanu tahun 2009
 Study UKL-UPL Pelabuhan Alas tahun 2009
 Pemantauan Independen Pengelolaan Lingkungan Hidup PT. Newmont Nusa Tenggara tahun
2011
 Penyusunan UKL-UPL Rehabilitasi Bendungan Pengga di Kabupaten Lombok Tengah Tahun
2011
 Penyusunan ( LAN ) Sistem informasi sumber daya air tahun 2011
 Pengkajian Potensi Energi Pedesaan Berbasir air tahun 2011
 KATA PENGANTAR

Penyusunan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup (UKL UPL) Kegiatan Pelayanan kesehatan yang berlokasi di Jalan Cilinaya Mataram Mall Blok
B/20, Mataram, Nusa Tenggara Barat adalah merupakan bentuk kepedulian dan niat baik dari Pihak
Puskesmas Karang TaliwangMataram untuk mengelola lingkungan usaha yang ramah lngkungan
sesuai dengan kebijakan pemerintah. Di dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat umum, kami akan merasa tenang dan nyaman bekerja dengan adanya dokumen ini, yang
nantinya juga akan memberikan jaminan berkelanjutan dalam pengembangan pelayanan kami.
Selama proses penyusunan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungn Hidup dan Upaya pemantauan
Lingkungan Hidup ini, kami banyak mendapat masukan dan saran dari pihak-pihak yang terkait
dengan usaha kami di bidang pelayanan kesehatan, sehingga dokumn ini dapat kami selesaikan dan
untuk itu kami mengucapkan terimakasih yang tak terhingga, semoga Tuhan Yang Maha Esa
membalas budi baik semua pihak yang telah memberikan bantuannya.

Mataram, Mei 2014

Puskesmas Karang
TaliwangMataram

Bukhari Rahmat, SE
Penanggung jawab
 KLINIK NAYAKA ERA HUSADA
Cabang MATARAM
Jl. Cilinaya Mataram Mall Blok B/20

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 bendel Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Kota Mataram
DPLH di-
Mataram

Dengan hormat,
Sesuai dengan kewajiban yang termuat dalam dokumen Pengelolaan Lingkungan dan
Pemantauan Lingkungan Puskesmas Karang TaliwangMATARAM, maka bersama ini kami
kirimkan Dokumen tersebut untuk dapat diperiksa dan mohon untuk dapat diterbitkan
Rekomendasi Kelayakan Lingkungan.
Demikian Dokumen ini kami buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mataam, 26 Mei 2014

KLINIK NAYAKA

Bukhari Rahmat, SE
Penanggung Jawab

Tembusan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram
42
 Cabang MATARAM
Jl. Cilinaya Mataram Mall Blok B/20

DOKUMEN
PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN (DPLH)

KLINIK NAYAKA
2014

43