SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….
Alamat sesuai KK : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Adalah orang tua/wali*) dari calon peserta didik :
Nama : …………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….
Alamat sesuai KK : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bukti keikutsertaan dalam program
penanganan keluarga tidak mampu dari pemerintah yang kami upload/unggah sebagai
syarat Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) online pada SMP Negeri adalah benar
dan kami bersedia diproses secara hukum sebagaimana aturan perundang-undangan
yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia apabila terbukti memalsukan bukti
keikutsertaan tersebut serta bersedia menerima sanksi berupa dikeluarkannya anak
kami dari sekolah, meskipun sudah diterima dalam proses PPDB.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kepentingan PPDB online SMP Negeri di
Kabupaten Kudus Tahun Pelajaran 2020/2021.

Kudus, Juni 2020

Yang membuat pernyataan,
Calon Peserta Didik Orang tua/Wali

Materai

Rp. 6000
( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )

Catatan : *) Coret yang tidak perlu