Anda di halaman 1dari 3

Form Model : DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : SD Negeri 11 Kesiman


Alamat Lengkap Instansi : Jl. Noja III / 4 Kesiman Petilan Kecamatan Denpasar
Timur
Instansi Induk : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kota
Denpasar
Bendaharawan / Pembuat Daftar Gaji : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Koordinator
Wilayah Kecamatan Denpasar Timur
I DATA PEGAWAI :
1. Nama : Gusti Ayu Made Indah Pradnyani, S.Pd
2. NIP : 19950606 201903 2 024
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : III.a
4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Maret 2019
5. Tempat / Tanggal Lahir : Tabanan, 6 Juni 1995
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan Gunung Batukaru No. 17
RT. RW (RK) Br. Tuakilang Belodan
Desa (Kelurahan) Denbantas
Kecamatan Tabanan
Kabupaten Tabanan
9. TMT Capeg : 01 Maret 2019
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNS / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP
dpk I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb II /PNSD I dpk
II/ PNSD II / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS dpk
instansi (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg
Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah / Peg Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan
(Pens. Peg Negeri dpk Jabatan Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015; Gaji Pokok Rp. 1.965.360
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK Capeg
17. Masa Kerja Golongan :0 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan :0 Tahun 4 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengetahui Denpasar, 10 Juli 2019


Kepala Instansi Pegawai Yang Bersangkutan

(Ni Ketut Sukarmiati, S.Pd.SD) (Gusti Ayu Made Indah Pradnyani, S.Pd)
NIP. 19611231 198201 2 097 NIP. 19950606 201903 2 024

CATATAN :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- Dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tk. I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- Dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP Pekerjaan Tanggal Perkawinan Isteri/Suami ke Penghasilan/bulan

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Dari Isteri/ Jenis Dapat/ Sudah/Belum Masih/Tidak Putusan
Anak Suami ke Kelamin Tidak Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah Pengadilan
Tunjangan (Khusu aa)