Format Kritis PDF
Format Kritis PDF
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………...
b. Keluhan saat Pengkajian
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..……….……
…………………………………………..……………………………………………….
C. PEMERIKSAAN FISIK
- Stridor Tidak Ya
- Snoring Tidak Ya
Batuk Tidak Ya, Berdahak Tidak berdahak
Pemakaian otot Bantu nafas Sternocleidomastoid Trapezius
Scalenus anterior, medius dan posterior
RR ……….x/menit
WSD Tidak Ya
Lain – lain ………………………………..
………………………………..
………………………………..
- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler Iregular HR …...
- CRT < 2 detik > 2 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
Blood
- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi…………………. Tidak
- CVC Ya Tidak CVP ……
- Lain- lain ………………………………...
- Bentuk Wajah Bulat Lonjong ……………
- Ekspresi wajah tampak sesak gelisah
kesakitan……………
- Bibir sianosis pucat
- Konjungtiva pucat ptekie
- Sklera ikterus normal
- Pupil Isokor Anisokor
Reflek cahaya ………………………………………………………
Diameter ……………..…………………………………..
- GCS E…. V…. M….
- Reflek patologis babinski chadock regresi……………
- Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Intrakranial ICP ……..
- Nervus Kranialis N1 (N.Olfactorius) normal tidak normal
Brain/Neurologi
- Kesulitan Tidur
Ya Tidak
- Istirahat Tidur
Siang ……Jam
Malam…...Jam
- Lain – lain
…………………………………………………
…………………………………………………
- Output urine kurang cukup lebih
- Jumlah …………cc
Bladder
Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori …………………………………………..
- Mendapat makanan Tidak Ya,……………………..
tambahan
- Klien makan Makanan Habis………….porsi
yang disajikan
- Kesulitan menelan Tidak ya
- Antropometri BB…….kg TB………cm LL……cm IMT………
Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain …………………………
…………………………
Ekstremitas
- Atas Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Tulang belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Kekuatan otot …………………………….
- Lain –lain ……………………………
- Warna kulit ….....................................................
- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor ……………………………………
- Jejas tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade… Lokasi…………
- Luka Gangrene Tidak Ada keterangan……..
basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang * Lebih sering
jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbata Tidak ada
sepenuh- terbatas san ringan keterbatasan
nya
Sangat Kemungk adekuat Sangat baik
Nutrisi buruk inan tidak
adekuat
Gesekan dan pergeseran Bermasalah Potensial Tidak
bermasalah menimbul
kan
masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 Total Nilai
maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami decubitus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 =
moderate risk, 12 or less = high risk)
- Lain-lain …………………………………………………..
Kebiasaan Beribadah
Spiritual - Sebelum sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah
- Selama sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah
Bantuan yang diperlukan ………………………………………………………
klien untuk memenuhi …………………………………………………
kebutuhan beribadah
E. Penatalaksanaan
……………………………………………………………………….………………...…...…….
…………………………………………………………………………...…………………….....
………………………………………………………………………………………………...….
…………………………………………………………………………........................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
F. Genogram
..........................................
NIM.
ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Register :
Nama Pasien :
No. Register :
Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
17
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
18