BAGIAN ILMU BEDAH

FKIK UNIVERSITAS JAMBI/RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

I. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. Trismawati (P) Alamat : Jl. Ternate RT 04, Thehok
Umur : 59 Tahun Agama : Islam
Status : Menikah Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT MRS : Kamis, 19/11/2020

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri kepala

Riwayat perjalanan penyakit :

Os datang ke IGD RSUD Raden Mattaher bersama suami dengan keluhan nyeri kepala hebat
sejak ± 1 hari SMRS. Os merasakan nyeri kepala hilang timbul, dibagian kepala sebelah kiri
semakin memberat pada pagi hari, dan hilang ketika diberi obat bodrex, keluhan nyeri kepala
sudah dirasakan sejak ± 3 tahun yang lalu. Os juga mengeluhkan penglihatannya berkurang
pada kedua matanya tetapi lebih berat pada sebelah kiri. Os juga mengaku tidak nafsu makan
dan mengalami banyak penurunan berat badan. Os juga mengaku kaki kanannya sulit
digerakkan sejak didiagnosis tumor otak ± 5 bulan yang lalu. Os awalnya pernah terjatuh dan
kepalanya membentur tembok ± 3 tahun yang lalu, setelah kejadian os sering mengalami
nyeri kepala yang bersifat hilang timbul. ± 5 bulan SMRS os mengaku keluhan dirasakan
semakin memberat, mual (+), muntah (+), dan os berobat ke RS Siloam, namun os menolak
untuk dilakukan operasi karena takut dengan risiko operasinya. Setelah disarankan oleh
dokter di RS Siloam. Kemudian os hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diresepkan oleh
dokter spesialis saraf dan juga melakukan pengobatan alternatif, namun belum ada perbaikan.
Kejang (-), pingsan (+), riwayat konsumsi obat hipertensi yaitu amlodipine tetapi sekarang
sudah tidak mengkonsumsinya, demam (-), riwayat batuk lama (-), konsumsi obat selama 6
bulan (-), riwayat infeksi bagian THT (-), gangguan penciuman (-).

Riwayat penyakit dahulu :

os pernah operasi katarak mata kiri sejak 1 tahun yang lalu, hipertensi (+) dengan minum
amlodipine, DM (-).

Riwayat penyakit keluarga :

DM (-), HT (-), Keluhan serupa (-)

Riwayat sosial-ekonomi :

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga

III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS :
Kondisi umum : Sakit sedang

Kesadaran : CM (GCS 15)

Tekanan darah : 120/60 mmHg

Nadi : 80 x/i

Respirasi : 22 x/i

Temperatur : 36,6oC

Kulit : sawo matang

Kepala : normocephal, tampak benjolan dikepala diregio frontal sinistra

Mata : CA (+/+), SI (-/-)

Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-)
Lain : bibir kering (-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB
Thorax :
Cor :
Pulmo : I : bentuk dan pergerakan dinding dada simetris, jejas (-)
P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P : sonor
A : vesikuler (+), wheezing (-), ronki (-)
Abdomen :
I : perut datar, bekas operasi (-), sikatriks (-)
A : BU (+)
P : nyeri tekan (-)
P : timpani
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Genitalia Eksterna : dbn
Ekstremitas :
Inspeksi (look) : tidak ada deformitas, warna kulit sama sawo matang
Palpasi (feel) : krepitasi (-), teraba hangat
Gerak (move) : ROM
STATUS LOKALIS :

KETERANGAN

Pada regio frontal sinistra tampak benjolan

sebesar telur puyuh, dengan ukuran 6.0 x
4.0 x 4.6 cm, nyeri tekan (-), makin
lama semakin membesar

Tampak depan Tampak Belakang

STATUS NEUROLOGIS :
a. GCS : 15 ( E4V5M6) – Compos Mentis
b. Motorik
1. Ekstremitas atas : kanan (5), kiri (5)
2. Ekstremitas bawah : kanan (2), kiri (5)
c. Sensorik : dbn
d. Nervus Kranialis : abnormalitas pada N. Opticus (II)
e. Rangsang Meningeal
1. Kaku kuduk : (-)
2. Kernign sign : kanan (-) kiri (-)
3. Brudzinski sign 1 : kanan (-) kiri (-)
4. Brudzinski sign 2 : kanan (-) kiri (-)
5. Lasegue : kanan (-) kiri (-)
f. Refleks
1. Fisiologis :
a. Refeks biseps : kanan (+) kiri (+)
b. Refleks triseps: kanan (+) kiri (+)
c. Refleks patella: kanan (-) kiri (+)
d. Refleks achiles: kanan (-) kiri (+)
2. Patologis
a. Refleks hoffman: kanan (-) kiri (-)
b. Refleks tromner : kanan (-) kiri (-)
c. Refleks babinski: kanan (-) kiri (-)
d. Refleks chaddok: kanan (-) kiri (-)
e. Refleks oppenheim: kanan (-) kiri (-)
f. Refleks gordon: kanan (-) kiri (-)
g. Refleks scaffer: kanan (-) kiri (-)
 h. Refleks gonda: kanan (-) kiri (-)
i. Refleks rossolimo: kanan (-) kiri (-)

a. Tanda Rangsang meningeal :

Kaku kuduk :-
Brudzinsky 1 :-
Brudzinsky 2 : -|-
Brudzinsky 3 : -|-
Brudzinsky 4 : -|-
Kernig : >1350 / >1350
b. Tes Provokasi
Lasseque : -/-
c. Nervus kranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N I (Olfaktorius)
Subjektif Normal Normal
Objektif (dengan bahan) Normal (normosmia) Normal (normosmia)
N II (Optikus)
Tajam penglihatan 6/60 6/60
Lapangan pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III (Okulomotorius)
Sela mata Simetris Simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bola mata Normal Normal
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
Bentuk, besar Bulat, isokor,  3 mm Bulat, isokor,  3 mm
reflex cahaya langsung + +
reflex konvergensi + +
reflex konsensual + +
Diplopia Tidak ada Tidak ada

N IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata Normal Normal
ke bawah-dalam
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N V (Trigeminus)
Motorik
Membuka mulut Normal
Mengunyah Normal
Mengigit Normal
Sensibilitas Muka
Oftalmikus Normal Normal
Maksila Normal Normal
Mandibula Normal Normal
Reflek Kornea Normal Normal
Reflek Masseter Normal Normal
N VI (Abdusen)
Pergerakan bola mata Normal Normal
(lateral)
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Bersiul Normal Normal
Senyum Normal Normal
Sensasi lidah 2/3 Normal Normal
depan
N VIII (Vestibularis)
Suara berbisik Normal Normal
Detik arloji Normal Normal
Rinne test Normal Normal
Weber test Tidak ada lateralisasi
Swabach test Normal Normal

N IX (Glossofaringeus)
Sensasi lidah 1/3 blkg Normal
Sensibilitas faring Normal
N X (Vagus)
Arkus faring Simetris
Berbicara Normal
Menelan Baik
Refleks muntah Tidak dilakukan
Nadi Normal
N XI (Assesorius)
Memalingkan kepala Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
N XII (Hipoglosus)
Kedudukan lidah -
dijulurkan
Atropi papil -
Tremor lidah -
Disartria -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :
- Darah Rutin (kamis, 19/11/2020)
HGB : 14.4 g/dl
RBC : 4.88 x 10^6/Ul
PLT : 214 10^3/uL
HCT : 44.9 %
WBC : 13.0 10^3/uL ↑
- Elektrolit (kamis, 19/11/2020)
Na : 139.3 mmol/L
K : 4.08 mmol/L
Cl : 107.6 mmol/L ↑
- GDS (kamis, 19/11/2020) : 109 mg/dl
2. Pemeriksaan Radiologi :
- Rontgen Thorax
- CT Scan kepala dengan kontras
Kesan :
Lesi soft tissue isodense dengan parenkim otak, broad based difrontal kiri ukuran ±
6.0 x 4.0 x 4.6 cm (APxLxT) dengan sklerotik calvaria didekatnya. Efek massa
berupa kompresi parsial ventrikel lateralis kiri, herniasi subfalcine kiri dan midline
shift kekanan sejauh 8 mm.
Kemungkinan meningioma atau metastasis dapat dipertimbangkan. Rekomendasi
evaluasi lanjutan dengan MRI kepala kontras.
- MRI dengan kontras

V. DIAGNOSIS KLINIS

Tumor otak frontal sinistra

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Aneurisma otak
2. Abses serebri
3. AVM (Arteri Vena Malformasi)

VII. PENATALAKSANAAN

- Rencana MRI

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam