Baa, 12 Agustus 2020

Kepada
Yth. Plt. Kepala Dinas Peternakan
Kabupaten Rote Ndao
di
Tempat.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama FRENGKI P. TAEK, SST. NIP 19790414 200701 1 012

Jabatan STAF Masa Kerja 11 Tahun 04 Bulan

Unit Kerja DINAS PETERNAKAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mendampingi Istri Melahirkan

LAMANYA CUTI

Selama
hari mulai tanggal 14 Agustus 2020 s/d 14 September 2020
30

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT

N-2 4. CUTI MELAHIRKAN

N-l 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING

6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
N
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0822 3676 8389

RT. 001/ RW. 001 Hormat saya,
Kelurahan Metina
Kecamatan Lobalain
Kabupaten Rote Ndao
Provinsi Nusa Tenggara Timur

(Frengki Paskason Taek, SST.)

NIP. 19790414 200701 1 012
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Kepala Dinas Peternakan

Kabupaten Rote Ndao

drh. Adriyan Yus, M.Si.

NIP. 19640528 199203 1 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Kepala Dinas Peternakan

Kabupaten Rote Ndao

drh. Adriyan Yus, M.Si.

NIP. 19640528 199203 1 004

Catatan:
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS
mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-l = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya