Lampiran Surat No : 191/EQ.

SHPK/III/2017, tanggal 13 Maret 2017

PENGUMUMAN HASIL PENILIKAN PERTAMA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK)

DI PT DONGIN PRABHAWA KABUPATEN MERAUKE PROVINSI PAPUA

Bersama ini kami sampaikan Hasil Kegiatan Penilikan Pertama Verifikasi Legalitas
Kayu (VLK), sebagai berikut :
I. Identitas LV-LK :
Nama LV-LK : PT. EQUALITY INDONESIA
Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja
Kabupaten Bogor 16710
Telp. : (0251) 7550722
Fax. : (0251) 7550724
Email : equalitycert@gmail.com
Website : www.equalityindonesia.com
Telah melaksanakan kegiatan Penilikan Pertama Verifikasi Legalitas Kayu Pada :
II. Identitas Auditee :
Nama Pemegang Izin : PT DONGIN PRABHAWA
Nomor Izin : SK.85/HGU/BPN RI/2013 tanggal 19 Agustus 2013
Luas : ± 33.544,28 Ha
Jenis Usaha : Hutan Hak
Produk : Kayu Bulat
Alamat :
Kantor Pusat : Wisma Korindo Lt. 13 Jl. MT Haryono Kav. 62,
Jakarta 12780
Kantor Cabang : Jl. Garuda Spadem No. 28, Merauke, Papua.
III. Waktu Pelaksanaan : 17 s.d. 21 Februari 2017
IV. Hasil Penilaian : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
MENDAPAT PREDIKAT LULUS, SEHINGGA
SERTIFIKAT YANG DIBERIKAN KEPADA PT DONGIN
PRABHAWA DI KABUPATEN MERAUKE PROVINSI
PAPUA DAPAT DIPERTAHANKAN DAN DIREVISI DARI
NO. 111/EQC-VLK/II/2015 MENJADI NO.
111.1/EQC-VLK/III/2017 YANG BERLAKU SEJAK
DITERBITKAN AWAL SAMPAI DENGAN 11 FEBRUARI
2025.

Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum.

Bogor, 13 Maret 2017

PT. EQUALITY INDONESIA

Hari Seno Aji, S.Hut.

Manager Subdivisi Sertifikasi LK Hutan
 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
LVLK – 006 – IDN

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA
Nomor : 002/EQI-KEP.Cert/Rev-Hut/III/2017
TENTANG
PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK)
PADA PEMEGANG HUTAN HAK PT DONGIN PRABHAWA
DI KABUPATEN MERAUKE PROVINSI PAPUA
SK HAK GUNA USAHA NOMOR : SK.85/HGU/BPN RI/2013
TANGGAL 19 AGUSTUS 2013 LUAS ± 33.544,28 HEKTAR

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Menimbang :
a. bahwa sehubungan dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha
Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 sebagaimana tercantum dalam sertifikat yang
telah diterbitkan sebelumnya;
b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada PT
DONGIN PRABHAWA Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 023/EQI-F090 tanggal 03
Maret 2017;
c. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar
Rekomendasi Nomor 023/EQI-F037 tanggal 03 Maret 2017 dan Tinjauan Hasil
Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 135.1/EQI-F039 tanggal 06 Maret 2017
dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan;
d. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Kegiatan Audit (EQI-
F077) Nomor Urut 135.1 tanggal 06 Maret 2017 menunjukkan PT DONGIN PRABHAWA
telah “MEMENUHI” seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK),
sehingga dengan demikian sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan
Produksi Lestari Nomor : P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016, PT DONGIN
PRABHAWA telah memenuhi syarat dalam mempertahankan kelanjutan Sertifikat
Legalitas Kayu (S-LK);
e. bahwa dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan
sebagaimana dimaksud huruf a, serta hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf
d, maka Surat Keputusan Direktur Utama PT EQUALITY Indonesia Nomor : 192/EQI-
KEP.Cert/XII/2015 tanggal 28 Desember 2015 perlu dilakukan penyesuaian.

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang;
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional;
3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan
Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16;
4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik
Dalam Kerangka Indonesia National Single Window;
5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga
Sertifikasi Produk;

Halaman 1 dari 5
 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
LVLK – 006 – IDN

6. Pedoman KAN 402 – 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401-
2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;
7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party
Certification Systems:
8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga
Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa;
9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen
(Guidelines for Auditing Management Systems);
10. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015
tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak;
11. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor :
P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016 tanggal 1 Maret 2016 tentang Penilaian Kinerja
Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin,
Hak Pengelolaan, atau pada Hutan Hak;
12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi
Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan;
13. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan
Tanda V-Legal;
14. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem
Informasi Verifikasi Legalitas Kayu;
15. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013
tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu
(SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal;
16. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 123/M-DAG/Per/12/2015 tanggal 23
Desember 2015 tentang Ketentuan Pelayanan Perizinan di Bidang Ekspor dan Impor
melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window;
17. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 89/M-DAG/PER/10/2015 tanggal 19 Oktober
2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 25/M-DAG/PER/4/2016 tanggal 15
April 2016;
18. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai
Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal;
19. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas
Kayu dan perubahannya;
20. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006-
IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai
Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General
requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku
sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi
tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan
pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor
: SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan
Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5
Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari
(LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan
Verifikasi Independen (LP & VI);
21. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk
PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas
Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

Halaman 2 dari 5
 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
LVLK – 006 – IDN

22. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013

tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem
Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal;
23. Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor :
P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman
Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi
Legalitas Kayu (VLK) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Direktur Jenderal
Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31
Agustus 2016;
24. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.15/VI-BPPHH/2014
tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas
Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;
25. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas
Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia.

Memperhatikan :
Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : 027.1/EQ-F065/I/2015 tanggal 05 Januari 2015.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK PT DONGIN
PRABHAWA DI KABUPATEN MERAUKE PROVINSI PAPUA SK HAK GUNA USAHA NOMOR :
SK.85/HGU/BPN RI/2013 TANGGAL 19 AGUSTUS 2013 LUAS ± 33.544,28 HEKTAR.

PERTAMA : PT DONGIN PRABHAWA (Pemegang Sertifikat) yang telah mendapatkan

Sertifikat Nomor : 111/EQC-VLK/II/2015 dinyatakan “LULUS” karena
“MEMENUHI” seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu
(LK) dalam Verifikasi Penilikan berdasarkan Standar Verifikasi Legalitas Kayu
(SVLK) sesuai Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi
Lestari Nomor : P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016.
KEDUA : Pemegang Sertifikat dapat mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas
Kayu (S-LK), sehingga S-LK yang diberikan dapat direvisi dari semula Nomor :
111/EQC-VLK/II/2015 menjadi Nomor : 111.1/EQC-VLK/III/2017.
KETIGA : Masa berlaku sertifikat tetap mulai dari tanggal diterbitkan awal sampai
dengan tanggal 11 Februari 2025 selama Pemegang Sertifikat tetap
memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal
Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.14/PHPL/SET/4/2016
tanggal 29 April 2016.
KEEMPAT : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY
Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan
publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun media elektronik
sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan.
KELIMA : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan
atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan
hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat
melalui ”Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal”, mencakup kewajiban dan
hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat.
KEENAM : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia
apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan
nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau
manajemen Pemegang Sertifikat.
Halaman 3 dari 5
 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
LVLK – 006 – IDN

KETUJUH : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut

terhadap kondisi sebagaimana Diktum KEENAM melalui Penilikan
(surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus).
KEDELAPAN : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa
berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan
dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan.
KESEMBILAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan;
dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai
kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan:
a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja
Pemegang Sertifikat;
b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi
lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku;
c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum
KEENAM;
d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan;
e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan
sertifikat yang dibekukan sertifikasinya.
KESEPULUH : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia
dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat
temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan
sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana
kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).
KESEBELAS : Sertifikat dapat dicabut apabila :
a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3
(tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat;
b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran
Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau
menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal;
c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya
atau izin usahanya dicabut.
d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat
Perjanjian Kerja (Kontrak).
KEDUABELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal : 06 Maret 2017
PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono

Direktur Utama

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Direktur PT DONGIN PRABHAWA, di Merauke;

Halaman 4 dari 5
 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
LVLK – 006 – IDN

2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan
Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta;
3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian
Program dan Pelaporan.

Halaman 5 dari 5
 RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

(1) Identitas LV-LK

a. Nama Lembaga : PT EQUALITY INDONESIA

b. Nomor Akreditasi : LVLK- 006-IDN

c. Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Bogor

Nomor Telepon : 0251-7550722; 0251-7157103

Nomor Fax : 0251-7550724

E-mail : equalitycert@gmail.com

d. Direktur : Ir. Agustri Warsono

e. Standar : Lampiran 2.3 Perdirjen PHPL P.14/PHPL/Set/4/2016

f. Tim Audit : Rifan Sudiyono (Lead Auditor/Auditor)

g. Tim P. Keputusan : Ir. Agustri Warsono (Ketua PK)

(2) Identitas Auditee :

a. Nama Pemegang Izin : PT. DONGIN PRABHAWA
b. Nomor & Tanggal SK : 85/HGU/BPN RI/2013 tanggal 19 Agustus 2013

c. Luas dan Lokasi : ± 33.544,28 Ha di Kabupaten Merauke, Provinsi Papua.

d. Alamat Kantor Pusat : Wisma Korindo Lt. 13 Jl. MT Haryono Kav. 62, Jakarta 12780
Alamat Kantor Cabang : Jl. Garuda Spadem No. 2 B, Merauke, Papua.
e. Nomor telepon : (0971) 322232

f. Pengurus

Susunan Komisaris dan Direksi

a. Susunan Komisaris
- Komisaris : Kim Hoon

b. Susunan Direksi
- Direktur Utama : Kim Sang Jin
- Direktur : Ryu Geon Sang
- Direktur : Vinoba Chandra

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 7

(3) Ringkasan Tahapan:

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi Publik - -

Pertemuan Tanggal 17 Februari 1. Pertemuan dilaksanakan di Kantor PT Dongin

Pembukaan 2017 Prabhawa Kabupaten Merauke Provinsi Papua.
2. Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan
tujuan dan ruang lingkup penilaian,
menyampaikan jadwal/rencana kerja penilaian,
menyampaikan metodologi dan prosedur
verifikasi, serta mengkonfirmasikan kepada
Manajemen PT Dongin Prabhawa tentang
tanggal, waktu, tempat, dan peserta pertemuan
penutupan
3. Pertemuan pembukaan diakhiri dengan
pembuatan BAP dilampiri dengan notulen dan
daftar hadir
Verifikasi Dokumen Tanggal 17 sd 20 1. Verifikasi dokumen dilakukan terhadap
dan Observasi La- Februari 2017 dokumen 24 bulan terakhir (Januari 2015 s/d
pangan Desember 2016).
2. Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan
dokumen dan menganalisis menggunakan
kriteria dan indikator pada Lampiran 2.3
Peraturan Direktur Jenderal Direktur Jenderal
Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor
P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/
HPL.3/8/2016.
Pertemuan Penutupan Tanggal 20 Februari 1. Menyampaikan ucapan terima kasih kepada
2017 Manajemen Auditee atas bantuan dan
kerjasamanya selama penilaian.
2. Menyampaikan Daftar Periksa
3. Memberitahukan temuan ketidaksesuaian/
observasi.
4. Membacakan atau memperlihatkan laporan
ringkasan ketidaksesuaian/ observasi
5. Pertemuan Penutupan diakhiri dengan
pembuatan BAP
Pengambilan Tanggal 6 Maret 2017 Rapat pengambil keputusan meninjau dokumen
Keputusan verifikasi yang diajukan untuk menjamin bahwa
verifikasi dilakukan secara efektif dan efisien sesuai
dengan ketentuan PT EQUALITY Indonesia dan
mengambil keputusan apakah PT Dongin Prabhawa
layak mendapatkan S-LK atau tidak.

(4) Resume Hasil Verifikasi :

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi

P.1. Kepemilikan kayu dapat dibuktikan keabsahannya.
K1.1 Keabsahan hak milik dalam hubungannya dengan areal, kayu dan perdagangannya.
Indikator 1.1.1. Pemilik hutan hak mampu menunjukkan keabsahan haknya.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 7

 Kriteria/Indikator/Verifier
Verifier 1.1.1 a
Dokumen kepemilikan/ penguasaan
lahan yang sah (alas titel/dokumen yang
diakui pejabat yang berwenang)
Verifier 1.1.1.b.
Dokumen legalitas pemegang HGU yang sah
yang mencakup Akte Perusahaan, SIUP, TDP,
NPWP, dokumen lingkungan, dokumen K3
serta KKB/ Peraturan Perusahaan yang
relevan.
Verifier 1.1.1.c.
Peta/sketsa areal hutan hak dan batas-
batasnya di lapangan.
Indikator 1.1.2. Unit kelola (baik individu maupun kelompok) mampu membuktikan dokumen angkutan
kayu yang sah.
Verifier 1.1.2.
EQI-F103.1.0/20120126
Nilai Ringkasan Justifikasi
Auditee telah memiliki dokumen SK HGU sesuai
dengan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan
Nasional Republik Indonesia dengan Nomor :
85/HGU/BPN RI/2013 tanggal 19 Agustus 2013
seluas 33.544,28 Ha.
MEMENUHI Sertifikat penguasaan lahan yang sah berupa
Sertifikat Hak Guna Usaha (HGU) yang dikeluarkan
oleh Badan Pertanahan Nasional RI Nomor 10
tanggal 17 September 2013, di Kampung Tagaepe
dan Nakias, Tanggal berakhirnya hak : 17
September 2048
1. Akta Pendirian :
a. No.Akta : 37
b. Tanggal : 17 Juli 1987
c. Notaris : Mohamad Ali
2. Akta Perubahan Terakhir :
a. No.Akta : 06
b. Tanggal : 15 Februari 2011
c. Notaris : Rina Utami Djauhari, SH
3. SIUP, Nomor : 120/26-06/PB/III/2013 tanggal
26 Maret 2013 masa berlaku 5 Tahun
4. TDP, Nomor : 260614600198
Masa berlaku sampai : 25 Maret 2018
5. NPWP, Nomor : 01.323.998.3-956.007
6. Dokumen Amdal, nomor : 70 Tahun 2009,
tanggal 30 Maret 2009 Oleh Bupati Kabupaten
Merauke.
MEMENUHI 7. Auditee telah mempunyai Perjanjian Kerja
Bersama (PKB) periode 2015 – 2017 sesuai SK
Kepala Dinas kependudukan, pencatatan sipil
dan Tenaga Kerja Pemerintah Kabupaten Boven
Digoel Nomor : 568/171/DKPTK/XI/ 2015
Tanggal : 26 November 2015. Masa berlaku
sejak 21 Mei 2015 Sd 21 Mei 2017
8. Struktur Forum SPSI tahun 2015 telah dilaporkan
dan dicatat di Disdukcapil Dan Naker Kabupaten
Boven Digoel sesuai SK Nomor:
568/172/DKPTK/I/2015 tanggal 19 Januari
2015 periode 2015 s/d 2018.
9. Auditee telah mengajukan Permohonan
Pengesahan Panitia Pembina Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (P2K3) kepada Kepala Dinas
Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten
Merauke melalui Surat keputusan Ketua P2K3
nomor : SK.01/PT.DP/P2K3/XII/2014 tanggal 20
Desember 2014.
Hasil overlay antara peta pelepasan kawasan dan
peta lampiran sertifikat HGU PT Dongin Prabhawa
menunjukan bahwa areal HGU terletak pada APL
MEMENUHI untuk usaha perkebunan kelapa sawit atas nama PT
Dongin Prabhawa.
Hasil pemeriksaan di lapangan pal batas areal
terlihat jelas dan berada posisi yang izinkan.
MEMENUHI Dalam implementasi pengangkutan kayu Tahun
Halaman 3 dari 7
 Kriteria/Indikator/Verifier
Dokumen angkutan hasil hutan yang sah
Indikator 1.1.3. Unit Kelola menunjukan bukti pelunasan pungutan pemerintah sektor kehutanan dalam
hal pemungutan atas tegakan yang tumbuh sebelum pengalihan hak atau
penguasaan.
Verifier 1.1.3.
Bukti pembayaran hak negara berupa
PSDH/DR dan pengganti nilai tegakan.
K1.2 Unit usaha dalam bentuk kelompok.
Indikator 1.2.1 Akte atau dokumen pembentukan kelompok
Verifier 1.2.1.
Akte atau dokumen pembentukan
kelompok
Verifier 1.2.1
Internal audit anggota kelompok
K1.3 Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal.
Indikator 1.3.1. Implementasi Tanda V-Legal
Verifier 1.3.1.
Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai
ketentuan yang berlaku
Nilai Ringkasan Justifikasi
2015 dokumen SKSKB digunakan untuk menyertai
kayu dari lokasi tebangan menuju TPK Hutan
sedangkan dokumen Faktur Angkutan Kayu Bulat
(FAKB) digunakan untuk menyertai kayu dari TPK
Antara menuju Industry primer. Sedangkan untuk
pengangkutan kayu pada tahun 2016 dari lokasi
tebangan menuju industry primer disertai dengan
dokumen SKSHHK yang diterbitkan secara SIPUHH-
online.
Seluruh dokumen SKSHHK, SKSKB dan FAKB
diterbitkan dan ditandatangani oleh Petugas yang
bernomor Register
Hasil verifikasi menunjukan bahwa : Auditee telah
melakukan pembayaran PSDH dan DR sesuai SPP
yang diterima. Dalam 24 bulan terakhir yaitu periode
bulan januari 2015 s/d Desember 2016), auditee
telah membayar PSDH sebesar Rp 1.844.774.450,-
MEMENUHI
dan DR sebesar US 509.511,40. Dan pembayaran
pengganti nilai tegakan tahun 2015 sebesar Rp.
6.706.390.995. Bukti pembayaran dibuktikan
dengan adanya bukti setor dari Bank yang divalidasi
dengan stempel dan tanda tangan.
Not
Applicable Auditee bukan kelompok hutan hak
Not
Applicable Auditee bukan kelompok hutan hak
Auditee merupakan pemegang HGU yang telah
mendapat SVLK dari PT Equality Indonesia yang
berlaku s/d 2025.
MEMENUHI
Hasil verifikasi dokumen auditee telah melakukan
penggunaan tanda v-legal pada dokumen SKSHHK
dan pada label barcode di bontos kayu.

P.2. Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan

K2.1. Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) bagi pemegang HGU.
Indikator 2.1.1 Prosedur dan implementasi K3
Verifier 2.1.1.a.  SOP/IK terkait K3 :
Pedoman/prosedur K3 dan personel 1. Pengendalian Dokumen dan Data
untuk Implementasi K3. 2. Kesiagaan, Mitigasi dan Pemulihan Keadaan
MEMENUHI Darurat.
3. Tanggap Darurat
4. Evakuasi Tim Damkar
5. Perawatan dan Penggunaan tabung APAR

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 7

 Kriteria/Indikator/Verifier
Verifier 2.1.1.b.
Peralatan K3 (seperti peralatan P3K
dan Alat Pelindung Diri)
Verifier 2.1.1.c.
Catatan kecelakaan kerja
K2.2. Pemenuhan hak-hak tenaga kerja
Indikator 2.2.1. Kebebasan berserikat bagi pekerja untuk HGU
Verifier 2.2.1
Ada serikat pekerja atau kebijakan
perusahaan yang membolehkan untuk
membentuk atau terlibat dalam kegiatan
serikat pekerja
Indikator 2.2.2. Adanya Kese pakatan Kerja Bersama (KKB)/ Peraturan Perusa haan (PP) untuk HGU yang
mempekerjakan karyawan > 10 orang.
Verifier 2.2.2.
Ketersediaan Dokumen KKB atau PP
Indikator 2.2.3. Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan)
Verifier 2.2.3.
Tidak ada pekerja yang masih di bawah
umur
EQI-F103.1.0/20120126
Nilai Ringkasan Justifikasi
6. Simulasi Kebakaran di Mess Karyawan
 Auditee mempunyai Ahli K3 atas nama Ronny
Makal, SH dengan surat Keputusan Direktur
Jenderal Pembinaan Pengawasan
Ketenagakerjaan Nomor :
KEP.1855/M/DJPPK/III/2014 tanggal 04 Maret
2014.
 PT Dongin Prabhawa mempunyai Daftar Peralatan
K3, Alat Pelindung Diri (APD) dan Alat Pemadam
MEMENUHI Kebakaran.
 Check lapangan kondisi peralatan baik.
Auditee mempunyai catatan kecelakaan kerja yang
dibuat oleh Bagian Umum Personalia PT Dongin
Prabhawa untuk dilaporkan ke Korindo Group
Upaya menekan kecelakaan kerja yang dilakukan
oleh Auditee adalah berupa :
- Menggunakan APD di setiap kegiatan
operasional
MEMENUHI - Identifikasi tempat berbahaya di lokasi kerja.
- Melakukan pemasangan plang nama
himbauan K3 atau rambu rambu di jalan.
- Menyediakan klinik di lokasi camp Maam.
- Mengikutsertakan karyawan tetap dalam
program BPJS ketenagakerjaan dan
kesehatan.
Auditee mempunyai serikat pekerja PUK-PSPI telah
terdaftar melalui SK Kepala Dinas Kependudukan,
MEMENUHI Catatan Sipil Dan Tenaga Kerja Kabupaten Boven
Digoel Nomor: 568/172/DKPTK/I/2015 tanggal 19
Januari 2015 periode 2015 s/d 2018.
Auditee telah mempunyai Perjanjian Kerja Bersama
(PKB) periode 2015 – 2017 antara Perusahaan
Korindo Group Dengan Serikat Pekerja Seluruh
Indonesia Pengurus Unit Kerja Korindo Group Papua
dan telah mendapatkan pengesahan oleh Kepala
MEMENUHI Dinas kependudukan, Pencatatan Sipil Dan Tenaga
Kerja Pemerintah Kabupaten Boven Digoel melalui
surat keputusan Kepala dinas sebagai berikut :
a. Nomor : 568/171/DKPTK/XI/ 2015
b. Tanggal : 26 November 2015
c. Periode : 2015 – 2017
Berdasarkan rekapitulasi jumlah karyawan yang
tertuang di dalam dokumen Laporan bulanan
karyawan PT Dongin Prabhawa bulan Februari 2017
MEMENUHI jumlah karyawan adalah 27 orang dengan usia
paling dewasa adalah an. Kris kasihiuw dengan usia
54 tahun dan usia paling muda adalah an. Barata
Marpaung dengan usia 26 tahun.
Halaman 5 dari 7
 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi
Tidak terdapat tenaga kerja yang masih dibawah
umur yang bekerja di lingkungan PT Dongin
Prabhawa
P.3. Pemenuhan aspek lingkungan dan sosial yang terkait dengan penebangan
K3.1. HGU atau pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (jika
dipersyaratkan oleh ketentuan).
Indikator 3.1.1. HGU atau Pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan yang telah disahkan sesuai
peraturan yang berlaku meliputi seluruh areal kerjanya.
Verifier 3.1.1. Dokumen AMDAL PT Dongin prabhawa meliputi :
Dokumen lingkungan yang relevan seperti 1) Ringkasan Eksekutif
AMDAL, UKL/UPL, SPPL, SIL, DPLH dan 2) Laporan Utama AMDAL
lainnya.
3) Rencana Kelola Lingkungan
MEMENUHI 4) Rencana Pemantauan Lingkungan
Dokumen AMDAL disahkan oleh Bupati Kabupaten
Merauke (Drs. Johanes Gluba Gebze) melalui SK
Nomor 70 Tahun 2009 Tanggal 30 Maret 2009
tentang Kelayakn lingkungan untuk kebun kelapa
sawit.
Indikator 3.1.2. HGU atau Pemilik hutan hak memiliki laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan
Verifier 3.1.2.a. Auditee telah melakukan penyusunan laporan RKL
Dokumen laporan pengelolaan dan dan RPL sebagaimana berikut:
pemantauan lingkungan yang relevan
1. Laporan RKL RPL semester 1 tahun 2015 yang
disusun pada tanggal 30 Juli 2015 dan
ditandatangani oleh Mualim Aswad/Ka.
Litbang.
2. Laporan RKl RPL semester 2 Tahun 2015 yang
disusun pada tanggal 25 januari 2016 yang
MEMENUHI ditandatangani oleh Prima rasyamsu/kabag.
Umum.
3. Laporan RKl RPL semester 1 Tahun 2016 yang
disusun pada tanggal 27 Agustus 2016 yang
ditandatangani oleh Prima rasyamsu/kabag.
Umum.
4. Laporan RKl RPL semester 2 Tahun 2016 yang
disusun pada tanggal 30 januari 2017 yang
ditandatangani oleh Prima rasyamsu/kabag.
Umum.
Verifier 3.1.2.b. Bukti kegiatan pengelolaan dan pemantauan
Bukti pelaksanaan pengelolaan dan lingkungan di uraikan sebagaimana berikut:
pemantauan lingkungan
1. Melakukan land scaping/penataan areal kerja
dengan menetapkan kawasan kawasan lindung
sebagai kawasan perlindungan bagi potensi
vegetasi dan satwa liar dilindungi dengan areal
seluas 3.746,12 Ha (11,17%) dengan rincian SS
seluas 1.061,76 Ha, kawasan konservasi rawa
MEMENUHI dan sempadan rawa seluas 2.518,12 ha,
kawasan resapan air seluas 10 ha, dan
kawasan hutan lindung seluas 166,25 Ha.
2. Melakukan pembibitan tanaman endemik
sebagai tanaman pengkayaan pada sempadan
sungai.
3. Melakukan perawatan sarana prasarana, jalan
produksi dengan membuat parit disepanjang
jalur guna mengurangi erosi.
4. Penanaman cover crop pada lahan kosong
untuk menahan laju erosi.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 7

 Kriteria/Indikator/Verifier
EQI-F103.1.0/20120126
Nilai Ringkasan Justifikasi
5. Pembuatan jalur air atau parit dan badan air
untuk menampung air permukaan.
6. Melakukan pemasangan plang larangan
berburu dan membakar hutan.
Halaman 7 dari 7