KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG Jalan Nangka 84, Kupang 85111 SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : B/ 104/Xi/2020/RS. Polri Yang bertanda tangan dibawah ini : ..dr. DEWA AYU MADE DWI SUSWATI W.P,MARS ... Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Kupang, dengan ini menerangken dengan sebenarnya bahwa : Nama : YOTHAM E. JUNIARTO YOSAFATH Umur 30 TAHUN Jenis Kelamin : LAKI- LAKI Pekerjaan —:- Alamat 2 JL. AIR LOBANG | RT. 013 RW. 018 KEL. SIKUMANA_ Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : . SEHAT.. Untuk : PROSES PENGANGKATAN MENJADI CPNSD PEMERINTAH PROVINSI NTT T. A 2019 CATATAN : TEKANAN DARAH 2130/90 Mmhg TINGGI BADAN :178CM BERAT BADAN : 80KGPANGKALAN UTAMA TNIAL Vil RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA KUPANG. SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA, Nomor : (H XI/ KESWA / 2020 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa Nama . Yotham E. J. Yosafath Pangkat/NRP - Tempat. Tal Lahir : Ujung Pandang, 29 Juni 1990, Jenis Kelamin Lak - Laki Alamat : Jl. Air Lobang 1 RT043/RWO18. Kel. Sikumana.Kec. Maulafa Berdasarkan hasil pemeriksaan Psikometrik dan Wawancara Psikiatri saat ini, tidak citemukan adanya gejala gangguan jiwa (Psikopatologi) bermakna yang mengganggu fungsi dan aktifitas sehari — hari. Surat keterangan ini dibuat sesuai kondisi sebenarnya, Untuk Proses Pengangkatan CPNSD Pemerintah Provinsi NTT Formasi T.A 2019 Surat keterangan ini tidak dapat digunaken untuk kepentingan hukum lainnya, Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kupang, 4 November 2020 Karumkital Samoel J. Moeda Kupang Dokter Pemeriksa yap SS dr. Rudy Cahyono, Sp. KI Letkol Laut (k) NRP. 14589/P No. SIP. DPMPTSP.63/SIP-SP/KOTA/X/2020