SURAT PERNYATAAN TEMP AT TINGGALIRUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL AZIS IN TAJUDIN (ALM)

Umur : 29Tahun
Perkara : Narkotika I Psi. 112 ( l) UU RI No. 35 Tahun 2009
Pi dana : 4 Tahun 6 Bulan Denda : Rp. 1.000.000.000,- Sub : I Bulan Penjara (BB)
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tanjung
Alamat Menjalani : Jl. Jend. A. Yani RT 001 Desa Maburai Kec. Murung Pudak Kab.
Asimilasil PBICMBICB Tabalong Propinsi Kalimantan Selatan
Nomor HP Keluarga yg : 082157973239 I ISLAMIAH (IBU KANDUNG)
Bisa Dihubungi

. Dengan ini saya menyatakan bahwa :

I. Selama menjalani Asimilasi/PBICMBICB bertempat tinggallrumah sebagaimana alamat yang diatas;

2. Tidak akan berpergian keluar rumah selama menjalani Asimilasi/PBICMBICB dan akan melaksanakan
isolasi mandiri:
3. 1en~adari dan mer:_ esali sepenuhn~a perbuatan }ang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan
mengulan~· lagi perbuatan _ang melan=oar h ·urn.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh ·esadaran.

31 Agustus 2020
ASKELASIIBTANnJNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

A. SH, M.APt~ BIN TAJUDIN (ALM)

07 199203 I 001