Pernyataan Wali Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat: ………………………………………………………………………………………………

selaku orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : ………………………………………………………………………………………………
No. : ………………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Saya menyetujui pelaksanaan Praktek Belajar Klinik (PBK) selama Masa Pandemi Coronavirus
Disease 2019 (Covid-19) di RS Jiwa Magelang.
2. Selaku orang tua/wali, saya mengijinkan sebagaimana tersebut di atas mengikuti Praktek Belajar
Klinik (PBK) selama Masa Pandemi Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) di RS Jiwa
Magelang.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
kampus sebagaimana terdapat dalam lampiran surat pernyataan ini dalam rangka pelaksanaan
Praktek Belajar Klinik (PBK) selama Masa Pandemi Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
yang aman bagi seluruh STIKes Ahmad Dahlan Cirebon.
4. Saya berkomitmen untuk melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua/wali
sebagaimana terdapat dalam lampiran surat pernyataan ini dalam rangka ikut mendukung
pelaksanaan Praktek Belajar Klinik (PBK) selama Masa Pandemi Coronavirus Disease 2019
(Covid-19) yang aman bagi seluruh warga STIKes Ahmad Dahlan Cirebon.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan Praktek Belajar Klinik (PBK)selama Masa
Pandemi Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) yang aman bagi seluruh warga STIKes Ahmad
Dahlan Cirebon.
6. Saya bersedia untuk tidak menuntut kampus apabila di kemudian hari putra/putri saya terpapar
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19).
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bantul,
Hormat saya,