Kisi-kisi bu erna dokumentasi

DOKUMENTASI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tinjauan Pengkajian Keperawatan

 Tahap awal dalam proses keperawatan adalah pengkajian, diagnosis & perencanaan

 Tujuan pengkajian è mengumpulkan, mengorganisasi & mendokumentasikan data

(respon klien)

 Tujuan diagnosis è menginterpretasikan & memberi label nama pada pola respon
klien thd masalah kesehatannya

 Tujuan rencana è memberikan intervensi keperawatan berdasarkan respon klien

Pentingnya Dokumentasi Pengkajian

 Mengidentifikasi kebututuhan dan respon klien yang unik è ditegakkan menjadi

diagnosa keperawatan

 Menggabungkan & mengorganisasi data dan sumber yang dikelompokkan menjadi

satu è masalah dapat dianalisis dan diidentifikasi

 Garis dasar informasi yang ada è titik tolak mengukur perubahan yang terjadi

 Mengidentifikasi definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi kesehatan klien

 Menyuplai data yang cukup untuk memberikan intervensi yang sesuai dengan
kebutuhan klien

 Memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif

Cara pencapaian tujuan pengkajian

 Menggunakan semua informasi tentang klien yang diperoleh dari wawancara klien,
riwayat kesehatan, pemeriksan fisik, laboratorium dan diagnostik lainnya.

 Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin

 Pengkajian dilakukan terus menerus

Tipe-tipe pengkajian

 Pengkajian awal

 Pengkajian lanjutan

 Pengkajian ulang

 Pengkajian kembali
Pengkajian Awal

 Dilakukan pada saat pertama kali klien masuk dalam fasilitas pelayanan
kesehatan

 Lingkup data cenderung luas

 Perawat mengidentifikasi area masalah tertentu yang memerlukan pengkajian

lebih dalam

 Area praktik è membedakan data umum / khusus yang harus ditemukan pada
pengkajian

Pengkajian Lanjutan

 Menguatkan dan memperluas data dasar yang ditemukan pada pengkajian

awal

 Hubungan P-K semakin erat è data lebih rinci

 Data lebih lanjut è misal: hasil lab, rontgen, CT-scan dll

 Data penunjang yang telah dituliskan pada pengkajian / temuan sebelumnya

tidak perlu ditulis lagi jika hanya mengulang saja

 Hindari penulisan yang membuang waktu & tempat

 Selalu dokumentasikan perubahan data yang ditemukan

Pengkajian Ulang

 Data yang diperoleh dari aktivitas evaluasi keperawatan

 Ketika ditemukan hasil evaluasi tidak sesuai dengan kriteria hasil è

– Mungkin data kurang tepat

– Mungkin masalah tidak teridentifikasi dengan jelas

– Mungkin intervensi keperawatan tidak sesuai dengan masalah

– Mungkin tindakan keperawatan tidak dilakukan dengan intensitas dan durasi

yang cukup

Pengkajian kembali

 Perawat harus memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya untuk menemukan

petunjuk baru bagi masalah-masalah klien

 Harus mengembangkan data awal untuk mendapatkan data tambahan

 Dokumentasi pengkajian kembali menunjukkan pertanggungjawaban perawat untuk

melanjutkan usaha penyelesaian masalah
Dokumentasi Pengkajian Awal

 Pengkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data yang dikembangkan

untuk:

– Penggunaan umum suatu instansi

– Penggunaan spesifik pada unit perawatan khusus

– Tipe populasi klien tertentu

Format Pengkajian Awal

 Format tanya jawab

 Check list dengan komentar terbuka

 Format kuesioner

Format tanya jawab

 Perawat mendokumentasikan respon klien dengan menggunakan pertanyaan yang

sudah terdaftar sebelumnya

 Biasanya mengarah pada hal yang bersifat umum (semua orang pasti diberi
pertanyaan yang sama) è ex: nama, umur, sex dll

Dokumentasi Pengkajian Lanjutan

 Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang dan pengkajian kembali didokumentasikan

dalam catatan perkembangan klien

 Dapat dikategorikan sebagai data penunjang atau data yang dikembangkan

 Biasa yang digunakan pola SOAPIER

Data Penunjang

 Data penunjang è data yang dikaji uleng atau terus menerus terhadap status
kesehatan lien dan pemecahan masalahnya

 Contoh; grafik TTV, pemantauan lab, EKG

 Tidak semua data penunjang didokumentasikan pada catatan perkembangan klien

 Sering digunakan ketika lembar observasi tidak ada

Data yang dikembangkan

 Data yang dikembangkan tidak selalu ditulis dalam flow sheet

 Data yang dimaksud adalah data yang menambah penjelasan

 Misal; data suhu meningkat pada grafik è tidak selalu perlu transfusi è tapi bila
tranfusi dilakukan ditulis pada penjelasan atau catatan perkembangan
Pendokumentasian pengkajian khusus

 Jika alat ukur khusus digunakan è harus dicatat hasilnya

 Misal : GCS è definisi atau nilai dari tiap item yang ditetapkan harus ditulis dan angka
tersebut harus secara objektif diartikan sama oleh penilai-penilai yang lain

Petunjuk Dokumentasi Pengkajian

 Gunakan format yang sistematis:

– Riwayat klien masuk RS

– Respon klien berhubungan dgn persepsi kesehatan

– Riwayat pengobatan

– Data rujukan, pulang dll

 Gunakan format yang telah tersusun

DOKUMENTASI
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

REVIEW tentang Diagnosa kep

 Diagnosis Keperawatan è tahapan setelah pengkajian è mengidentifikasi masalah

klien à menentukan label nama maslaha berdasarkan pola respon terhadap masalah
kesehatan klien

 Diagnosis keperawatan è masalah klien yang dapat diatasi melalui intervensi

keperawatan dan manajemen keperawatan

Tahapan Diagnosa Keperawatan

 Proses diagnosa keperawatan terdiri dari ;

1. Analisis data

2. Interpretasi data

3. Validasi data

4. Perumusan diagnosa kep

5. Prioritas diagnosa keperawatan.

 Dalam merumuskan diagnosa kep,diperlukan komponen komponen diagnosis

keperawatan:

 Problem (P)

 Etiologi (E)

 Sign / simptom
 (S)

Komponen ini bermanfaat dalam:

 Mengidentifikasi masalah

 Menentukan penyebab masalah

 Menentukan tanda dan gejala

 Pada kenyataannya dalam praktik

 Keperawatan lebih sering menggunakan

 Masalah dan penyebabnya saja

 Karena sign/simptom tertulis di

 pengkajian

Problem (P)/Masalah

 Pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan aktual maupun

resiko,kemungkinan,sejahtera,sindrom)

 Daftar masalah sudah disepakati dengan penggunaan taxonomy NANDA

Etiologi (E)/Penyebab

 Pernyataan singkat ynag menunjukkan kemungkinan penyebab atau faktor resiko

pada masalah aktual maupun resiko

 Etiologi dapat berupa masalah bio-psiko-sosio-kultural-spiritual atau pengaruh

lingkungan yang dapat menyebabkan masalah

 Perlunya analisis pengkajian dalam menentukan penyebab masalah

Sign / Simptom

 Merupakan data subjektif maupun objektif yang ditemukan dalam pengkajian

 Sign è tanda è objektif

 Simptom è gejala è subjektif

Dokumentasi diagnosa keperawatan

 Pengertian

 Dokumentasi diagnosa keperawatan merupakan pencatatan tentang keadaan klinis

dari respon individu,keluarga dan masyarakat terhadap masalah kesehatan atau
proses kehidupan baik aktual maupun potensial.

Tujuan Pendokumentasian Dx.Kep

  Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang diketuhui dan dikenal oleh semua
perawat

 Mengenali masalah utama klien

 Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan

Metode dokumentasi diagnosa kep

 Tuliskan masalah /problem atau perubahan status pasien

 masalah yang dialami klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan
dengan kata “sehubungan dengan atau berhubungan dengan”

 Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi),kemudian diikuti dengan tanda

dan gejala (sigh end symtom) yang dihubungkan dengan kata “ditandai dengan”

 Tulislah istilah denagan kata kata yang umum digunakan

 Gunakan bahasa yang tidak memvonis.

Kategori Dx. Kep

 Aktual è masalah yang sedang terjadi saat perawat melakukan pengkajian

( mempunyai 4 unsur penting : label,definisi,batasan karakteristik dan faktor yg
berhubungan)

 Resiko / resiko tinggi è menunjukkan masalah yang ada pada saat pengkajian
mempunyai resiko untuk menjadi masalah aktual jika tidak diberikan asuhan
keperawatan yang tepat

 Potensial è situasi potensial yang ditekankan pada pengamatan dan pemantauan è

perlu pengumpulan data yang terus menerus