LAPORAN HASIL PRAKTEK PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P. DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DI RUANG POLI BEDAH RS PKU MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA

Disusun oleh :

M. Rizal Efendi

090206010

PROGRAM PENDIDIKAN NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN “AISYIYAH YOGYAKARTA

2010
 FORMAT ANALISA DATA

No TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: klien menyatakan kepala pusing Aliran arteri terhambat Perfusi
DO: jaringan
 GCS:-buka mata spontan:4 serebral in
-verbal: bicara tidak jelas:4 efektif
-motorik:dengan perintah:6
GCS= 14 (ringan)
 Klien bedrest di tempat tidur
 Klien merasa mual
 Vital sign:-TD:152/126,N:75,
S:36,9 RR::28x/menit
 Perubahan perilaku
2 DS:klien menyatakan nyeri di tangan Agen cedera fisik Nyeri akut
dan mata sebelah kanan
P: Nyeri
Q: Nyeri kayak di tusuk-tusuk jarum
R: Di tangan dan mata sebelah kanan
S: Skala 3
T: datang tiba-tiba
DO:
 Terdapat vulnus di tangan dan
memar di mata sebelah kanan
 Respon klien datar
 Klien tampak berhati-hati
 Gerakan klien melindungi lokasi
luka
3 DS: - Trauma Resiko
DO: infeksi
 Terdapat vulnus di tangan dan
memar di mata sebelah kanan
 Klien terpasang DC
 Terdapat hematoma di mata
sebelah kanan
 Luka di tangan kanan kotor
 Makan minum klien habiz 3
sendok
 Vital sign:-TD:152/126,N:75,
S:36,9 RR::28x/menit
 Angka leukosit : 19,3 x106 /μl
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P. Nama Mahasiswa : M. Rizal Efendi

Ruang :Arofah NPM : 090206010

NO. M. R. : 462861

No DIAGNOSA TUJUAN/SASARAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN
1 Dx. Perfusi jaringan Tujuan jangka panjang Monitor tekanan
serebral in efektif : setelah dilakukan intrakranial  Untuk
b.d Aliran arteri tindakan keperawatan 1. Monitor TIK mencegah
terhambat selama 3x24 jam pasien dan kemungkinan
perfusi jaringan respon perubahan
DS:klien serebral efektif neurologis yang terjadi
menyatakan terhadap pada keadaan
kepala terasa Tujuan jangka aktivitas pasien
pusing pendek : setelah  Untuk
dilakukan tindakan mengetahui
DO: keperawatan selama 2. Monitor intake keseimbangan
 GCS: 2x24 jam perfusi dan output cairan pasien
Buka mata jaringan serebral klien cairan yang keluar
spontan:4 akan membaik dengan dan yang
Verbal: bicara kriteria masuk
tidak jelas:4  Tidak ada tanda-  Agar suhu
Motorik:dengan tanda tekanan dan leukosit
perintah:6 intrakranial: selalu dalam
GCS= 14 (ringan) o Pusing klien 3. Monitor suhu batas normal
 Klien bedrest di berkurang dan angka  untuk
tempat tidur o Klien tidak leukosit meringankan
 Klien merasa mual dan kerja klien
mual muntah dalam
 Vital sign:- o Tanda-tanda bernafasan
TD:152/126, vital dalam 4. Posisikan  untuk
N:75, S:36,9 batas normal pasien pada membantu
RR::28x/menit  Berkomunikasi posisi semi agar perfusi
 Perubahan dengan jelas dan fowler jaringan klien
perilaku sesuai dengan membaik
kemampuan
  Menunjukkan 5. Kolaborasi
perhatian, pemberian
konsentrasi dan obat antibiotik
orientasi yang baik
 Klien mampu
memproses
informasi
2 Dx. Nyeri akut b.d. Tujuan jangka panjang 1. Observasi  Untuk
Agen cedera :setelah dilakukan reaksi mengetahui
fisik tindakan keperawatan abnormal sumber dari
selama 3x24 jam nyeri dari ketidak ketidak
DS:klien klien tidak dirasakan nyamanan nyamanan
menyatakan lagi 2. Gunaka  Agar pasien
nyeri di tangan n dapat
dan mata sebelah Tujuan jangka komunikasi mengekspresi
kanan pendek : setelah terapiutik kan nyerinya
P: Nyeri dilakukan tindakan agar pasien
Q: Nyeri kayak keperawatan selama dapat
di tusuk-tusuk 2x24 jam skala nyeri mengekspres
jarum klien berkurang ikan nyeri  Untuk
R: Di tangan dan dengan KH : 3. Kaji nyeri mengetahui
mata sebelah  Klien menyatakan secara skala, sumber
kanan rasa nyeri komprehensi dan posisi
S: Skala 3 berkurang dengan f saat nyeri
T: datang tiba- menggunakan dirasakan
tiba manajemen nyeri  Untuk
DO:  Melaporkan keb. 4. Ajarkan mengurangi
 Terdapat vulnus Tidur & istirahat tehnik skala nyeri
di tangan dan tercukupi nonfarmakol  Untuk
memar di mata  Klien menyatakan ogi mengetahui
sebelah kanan rasa nyaman setelah 5. Evaluasi berhasil atau
 Respon klien nyeri berkurang tindakan tidak dengan
datar mengontrol mengontrol
 Klien tampak nyeri nyeri
berhati-hati  Agar tenaga
 Gerakan klien 6. Motivasi tidak habis
melindungi untuk
lokasi luka istirahat
yang cukup  Agar nyeri
7. Kolaborasi berkurang
 pemberian
anakgesik
3 Dx. Resiko infeksi Tujuan jangka panjang 1. Inspeksi  Untuk
b.d. trauma : setelah dilakukan Kondisi Luka mengetahui
DS: - tindakan keperawatan 2. Monitor kondisi lika
DO: selama 3x24 jam klien Tanda Dan  Untuk
 Terdapat vulnus tidak mengalami Gejala mencegan
di tangan dan infeksi Sistemik Dan infeksi di
memar di mata Lokal sistekin dan
sebelah kanan Tujuan jangka 3. Monitor lokal
 Klien terpasang pendek : setelah Hitung  Untuk
DC dilakukan tindakan Granulosit, mengetahu
 Kulit sekitar keperawatan selama WBC adanya
mata hangat 2x24 jam karakteristik tanda-tanda
 Luka di tangan infeksi terkendali 4. Batasi infeksi
kanan kotor dengan KH: Pengunjung  Untuk
 Vital sign:-  Angka leukosit mengurangi
TD:152/126, dalam batas norman kejadian
N:75, S:36,9 (4000-10.000 mm3 timbulnya
RR::28x/menit  Klien bebas dari 5. Berikan infeksi
 Angka leukosit : tanda&gejala Perawatan  Agar kulit
19,3 x106 /μl infeksi Kulit Pada selalu dalam
 TTV Normal Area keadaan
Epidema bersih
6. Dorong
Masukan  Untuk nutrisi
Nutrisi Yang jaringan
Cukup
7. Dorong  Agar cairan
Masukan selalu
Cairan tercukupi
8. Dorong  Untuk
Istirahat membentu
Yang Cukup mengurangi
terjadinya
infeksi
9. Kolaborasi  Mencegah
pemberian terjadinya
antibiotik infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN (Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien : Tn. P.

Diagnosis medis : CKR

Ruang rawat : Arofah

Tanggal DIAGNOSIS KEPERAWATAN S.O.A.P. PARAF

Dx 1. Perfusi jaringan serebral in 09/2-09
efektif b.d Aliran arteri terhambat Jam 21.00
1. Memonitor TIK pasien dan
respon neurologis terhadap
aktivitas
2. Memonitor intake dan output S: Klien menyatakan pusing
cairan sedikit berkurang
3. Monitor suhu dan angka O:
leukosit  Ku cukup
4. Memposisikan pasien pada  GCS :14
posisi semi fowler  Klien mendapat obat oral
5. Kolaborasi pemberian obat pirasetam 3x1
pirasetam  Klien bdrest
 Vital sign TD:130/90
N: 80
S: 36,7
RR: 28x/menit
A: Masalah Jaringan serebral in
efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

10/2-09
Dx 1. Perfusi jaringan serebral in Jam 14.00
efektif b.d Aliran arteri terhambat
1. Memonitor TIK pasien dan
respon neurologis terhadap S: Klien menyatakan pusing
sedikit berkurang
 aktivitas O:
2. Memonitor intake dan output  Ku cukup
cairan  GCS :14
3. Monitor suhu dan angka  Klien mendapat obat oral
leukosit pirasetam 3x1
4. Memposisikan pasien pada  Klien bdrest
posisi semi fowler  Vital sign TD:138/70
5. Kolaborasi pemberian obat N: 80
pirasetam S: 36,7
RR: 24x/menit
A: Masalah Jaringan serebral in
efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

11/2-09
Jam 14.00

Dx 1. Perfusi jaringan serebral in

efektif b.d Aliran arteri terhambat
1. Memonitor TIK pasien dan S: Klien menyatakan pusing sudah
respon neurologis terhadap banyak berkurang
aktivitas O:
2. Memonitor intake dan output  Ku cukup
cairan  GCS :14
3. Monitor suhu dan angka  Klien mendapat obat oral
leukosit pirasetam 3x1
4. Memposisikan pasien pada  Klien bdrest
posisi semi fowler  Vital sign TD:160/90
5. Kolaborasi pemberian obat N: 88
pirasetam S: 36,5
RR: 20x/menit
A: Masalah Jaringan serebral in
efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
Dx2. Nyeri akut b.d. Agen cedera 09/2-09
fisik Jam 21.00
Implementasi
1. Mengobservasi reaksi abnormal
dari ketidak nyamanan
2. Mengguunakan komunikasi S: klien menyatakan nyeri di
terapiutik agar pasien dapat tangan dan mata sebelah kanan
 mengekspresikan nyeri O:
3. Mengkaji nyeri secara P: Nyeri
komprehensif Q: Nyeri kayak di gigit semut
4. Mengajarkan tehnik R: Di tangan dan mata sebelah
nonfarmakologi kanan
5. Mengevaluasi tindakan S: Skala 2-3
mengontrol nyeri T: datang tiba-tiba
6. Memotivasi untuk istirahat yang  Vital sign TD: 130/90
cukup N: 80
7. Mengkolaborasi pemberian S: 36,7
analgesik (Asmef) RR: 28x/menit
 Klien mendapat obat oral
Asmef 3x1
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
Dx2. Nyeri akut b.d. Agen cedera
fisik
Implementasi Jam 14.00
1. Mengobservasi reaksi abnormal
dari ketidak nyamanan
2. Mengguunakan komunikasi
terapiutik agar pasien dapat S: klien menyatakan nyeri sedikit
mengekspresikan nyeri berkurang
3. Mengkaji nyeri secara O:
komprehensif P: Nyeri
4. Mengajarkan tehnik Q: Nyeri kayak di kayak di
nonfarmakologi cubit
5. Mengevaluasi tindakan R: Di tangan dan mata sebelah
mengontrol nyeri kanan
6. Memotivasi untuk istirahat yang S: Skala 1
cukup T: datang tiba-tiba
7. Mengkolaborasi pemberian  Vital sign TD:138/70
analgesik (Asmef) N: 80
S: 36,7
RR: 24x/menit
 Klien mendapat obat oral
Asmef 3x1
Dx2. Nyeri akut b.d. Agen cedera A: Nyeri akut teratasi sebagian
fisik P:Lanjutkan intervensi
Implementasi
1. Mengobservasi reaksi abnormal 11/2-09
dari ketidak nyamanan Jam 14.00
2. Mengguunakan komunikasi
terapiutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri
3. Mengkaji nyeri secara S: klien menyatakan nyeri di perut
komprehensif waktu BAB
4. Mengajarkan tehnik O:
nonfarmakologi P: Nyeri
5. Mengevaluasi tindakan Q: Nyeri kayak di kayak di
mengontrol nyeri remas-remas
6. Memotivasi untuk istirahat yang R: Di diperut
cukup S: Skala3-4
7. Mengkolaborasi pemberian T: datang waktu BAB
analgesik (Asmef)  Vital sign TD:160/90
N: 88
S: 36,5
RR: 20x/menit
 Klien mendapat obat oral
Asmef 3x1
A: Nyeri akut belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Dx3. Resiko infeksi b.d. Trauma
Jam 21.00
Implementasi
1. Menginspeksi kondisi luka
2. Memonitor tanda dan gejala
S: -
sistemik dan lokal O:
3. Membatasi pengunjung  KU baik
4. Memberikan perawatan kulit  Klien terpasang DC
5. Mendorong masukan nutrisi  Luka di tangan kanan
yang cukup bersih
6. Mendorong masukan cairan  Makan minum klien habiz
7. Memdorong istirahat yang ¼ porsi
cukup  Klien mandapat antibiotik
8. Mengkolaborasi pemberian cefodroxil 3x1
antibiotik cefodroxil  Vital sign TD: 130/90
N: 80
S: 36,7
 RR: 28x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Dx3. Resiko infeksi b.d. Trauma

Implementasi
1. Menginspeksi kondisi luka Jam 14.00
2. Memonitor tanda dan gejala
sistemik dan lokal S: -
3. Membatasi pengunjung O:
4. Memberikan perawatan kulit  KU baik
5. Mendorong masukan nutrisi  Klien terpasang DC
yang cukup  Luka di tangan kanan
6. Mendorong masukan cairan bersih
7. Memdorong istirahat yang  Hemaotma pada mata
cukup sedikit berkurang
8. Mengkolaborasi pemberian  Makan minum klien habiz
½ porsi
antibiotik cefodroxil  Klien mandapat antibiotik
cefodroxil 3x1
 Vital sign TD:138/70
N: 80
S: 36,7
Dx3. Resiko infeksi b.d. Trauma RR: 24x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
Implementasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Menginspeksi kondisi luka
2. Memonitor tanda dan gejala
sistemik dan lokal
Jam 14.00
3. Membatasi pengunjung
S: -
4. Memberikan perawatan kulit
O:
5. Mendorong masukan nutrisi
 KU baik
yang cukup
 Klien terpasang DC
6. Mendorong masukan cairan
 Luka di tangan kanan
7. Memdorong istirahat yang
bersih
cukup
 Hemaotma pada mata
8. Mengkolaborasi pemberian
banyak berkurang
antibiotik cefodroxil  Makan minum klien habiz
1 porsi
 Klien mandapat antibiotik
cefodroxil 3x1
  Vital sign TD:160/90
N: 88
S: 36,5
RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi