Anda di halaman 1dari 4

PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

JUDUL : Nilai Diagnostik Metode Real Time PCR Genexpert Pada TB


Paru BTA Negatif Di RSUD Dr. Doris Sylvanus

NAMA PENELITI : Vani Vrenika (NIM 18.72.019248)

ASAL : Mahasiswa Program Diploma III Analis Kesehatan Fakultas Ilmu


Kesehatan Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

PEMBIMBING : 1. Fera Sartika, SKM., M.Si

2. Dwi Purbayanti, S.ST., M.Si

DATA RESPONDEN

Nama : ………………………………………………..…….

Umur : …………………………………………….... (tahun)

Pendidikan Terakhir : 1. SD/ 2. SMP/ 3. SMA-SMK/ 4. Diploma III/ 5. S1*

Jenis Kelamin : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………….

No. Telp/Hp : ……………………………………………………….

*Coret yang tidak perlu


PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN

Saya memohon bantuan Anda untuk turut mengambil bagian dalam penelitian ini, karena
saya ingin melihat Nilai Diagnostik Metode Real Time PCR Genexpert Pada TB Paru BTA
Negatif di RSUD Dr. Doris Sylvanus.

Tujuan Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan tujuan mengamati Nilai Diagnostik Metode Real Time
PCR Genexpert Pada TB Paru BTA Negatif.

Manfaat Penelitian

Manfaat dari penelitian ini antara lain untuk membuktikan Nilai Diagnostik Metode Real
Time PCR Genexpert Pada TB Paru BTA Negatif.

Pengambilan Sampel Dahak

Jika anda bersedia untuk menjadi objek responden dalam penelitian ini, saya akan
melakukan pengambilan sampel pada anda berupa sampel dahak. Sebelum pengambilan sampel
dahak, pertama-tama yang akan dilakukan adalah edukasi cara pengambilan sampel dahak.
Menarik nafas dalam-dalam dan batuk untuk mengeluarkan dahak bukan ludah, dan kemudian
dahak ini akan saya analisa dengan menggunakan metode Real Time PCR Genexpert.

Tindakan pengambilan sampel dahak biasanya menimbulkan efek samping yang bersifat
ringan seperti iritasi pada tenggorokan sehingga menimbulkan bercak darah pada ludah atau
dahak, serta rasa pusing karena batuk yang terlalu kencang saat pengambilan dahak. Bila timbul
efek samping akibat tindakan ini, maka anda akan diberikan pertolongan dan kami akan
menanggung semua biaya yang diperlukan untuk itu.
Kerahasiaan

Semua data penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya sehingga tidak mungkin orang
lain menghubungkannya dengan anda. Anda diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal
yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini atau menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini atau terjadi efek samping akibat dari penelitian ini, anda dapat
menghubungi Vani Vrenika melalui telepon 082269953620 atau pada alamat Universitas
Muhammadiyah Palangkaraya Jl. RTA. Milono KM. 1,5 Palangka Raya 73111. Dimana formulir
persetujuan ini akhirnya akan disimpan di alamat tersebut.

Partisipasi Sukarela

Anda tidak akan dipaksa untuk ikut serta dalam penelitian ini bila anda tidak
menghendakinya. Anda hanya boleh ikut mengambil bagian dalam penelitian ini atas kehendak
anda sendiri. Anda berhak untuk menolak ikut serta dalam penelitian ini tanpa perlu memberikan
suatu alasan. Bila anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi, tidak ada seorang pun orang yang
boleh melakukan diskriminasi apapun terhadap Anda.
Formulir Persetujuan

Saya telah membaca, atau telah dibacakan kepada saya semua penjelasan diatas, dan saya
telah diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan dan semua pertanyaan saya
telah dijawab oleh para anggota tim peneliti. Saya memahami maksud, resiko, dan prosedur
penelitian ini. Dengan membubuhkan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyetujui untuk
diikutsertakan dalam penelitian ini secara sukarela dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya
juga telah menerima tembusan dari formulir persetujuan ini.

Palangka Raya, 28 November 2018

Responden

(………………..)

Saya telah menjelaskan, atau telah dijelaskan kepada responden secara benar dan jujur
mengenai maksud penelitian, manfaat penelitian, prosedur penelitian serta risiko yang mungkin
timbul. Saya juga telah menjawab pertanyaan-pertanyaan terkait penelitian dengan sebaik-
baiknya.

Palangka Raya, 28 November 2020

Peneliti

Vani Vrenika (18.72.019248)