ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

J DENGAN
ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG
PERINATOLOGI RSD Dr. HARYOTO
KABUPATEN LUMAJANG

disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (PPPN)

Stase Keperawatan Anak

oleh

Alvinda Yuanita, S.Kep.

NIM 092311101013

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014
 PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Neonatus dengan Asfiksia Neonatorum telah dilaksanakan

pada tanggal 8 Januari 2014 di Ruang Intermediate Perinatologi RSD dr. Haryoto
Lumajang.

..........................………, ……………..

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

( ) ( )

Kepala Ruangan ,

( )
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember Telp. /Fax (0331) 323450

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan : Perinatologi-Intermediate
Tgl/Jam MRS : 7 Januari 2014/Jam 21.35 WIB
Dx. Medis : Asfiksia Sedang
No. Reg. : 17 39 13
Tgl/Jam Pengkajian : 8 Januari 2014/Jam 12.05 WIB

A. IDENTITAS BAYI
1. Nama : By. Ny. Juma’ati
Nama Panggilan :-
Umur/Tgl. Lahir : 0 tahun 0 bulan 1 hari/ 7 Januari 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Identitas Orang Tua :
Nama Ayah : Tn. N Nama Ibu : Ny.J
Umur :- Umur : 45 tahun
Agama :- Agama :-
Suku :- Suku :-
Bahasa :- Bahasa :-
Pendidikan :- Pendidikan :-
Pekerjaan :- Pekerjaan :-
Penghasilan :- Penghasilan : -
Alamat : Mojo RT 023/005 Alamat : Mojo RT 023
Padang /005 Padang

B. KELUHAN UTAMA
Bayi lahir di Ruang VK/Bersalin dengan kondisi tidak bisa bernafas secara
spontan dan menangis lemah.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi lahir di Ruang VK/Bersalin tanggal 7 Januari 2014 jam 21.35 WIB. Bayi
lahir pada usia kehamilan 9 bulan (Neonatus Aterm/NA), P 2-2, lahir dengan
spontan presentasi belakang kepala, ketuban meconeal, APGAR score 6-7,
BBL 3000 gram, PBL 48 cm, LKL 36 cm, dan tidak ada KPD. Bayi
dipindahkan ke Ruang Intermediate pada tanggal 7 Januari 2014 jam 21.35
WIB.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita
Bayi baru lahir
 2. Riwayat operasi
Bayi tidak pernah operasi
3. Riwayat alergi
Tidak terkaji
4. Riwayat imunisasi
Bayi belum mendapatkan imunisasi

E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Tidak terkaji
2. Intranatal
Bayi lahir di Ruang VK/Bersalin tanggal 7 Januari 2014 jam 21.35 WIB.
Bayi lahir pada usia kehamilan 9 bulan (Neonatus Aterm/NA), P 2-2, lahir
dengan spontan presentasi belakang kepala, ketuban meconeal, APGAR
score 6-7, BBL 3000 gram, PBL 48 cm, LKL 36 cm, dan tidak ada KPD.
Bayi dipindahkan ke Ruang Intermediate pada tanggal 7 Januari 2014 jam
21.35 WIB.
3. Postnatal (0-7 hari)
Hari pertama kelahiran, bayi ikterik, GT cukup, RH lemah, BAK dan BAB
(+), sesak dan demam (-), muntah (-). Hari kedua kelahiran, GT cukup, RH
(+), ASI ad lib (+), muntah (-), sesak (+), BAB dan BAK (+), oedema (+),
RTP (+), orocyan (+). Bayi memiliki reflek yang cukup, seperti Reflek
Moro, reflek Rooting, reflek Sucking, reflek Babinski, reflek Grasping.
Bayi tidak dapat menerima nutrisi secara parenteral karena bayi sulit
diinfus. Hari ketiga kelahiran, bayi diijinkan untuk pulang, sehingga proses
keperawatan terhenti sejak hari ketiga kelahiran bayi.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak terkaji

GENOGRAM
Tidak terkaji

G. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Selama berada di Ruang Intermediate, bayi berada di box bayi. Bayi
hanya kontak langsung dengan petugas kesehatan.
b. Motorik kasar
Bayi dapat menggerak-gerakkan tangan serta kakinya secara aktif.
c. Motorik halus
Bayi mampu menggenggam jari dan berkedip, reflek rooting dan reflek
hisap cukup.
d. Bahasa
Bayi menangis lemah saat merasa tidak nyaman.
H. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA
PENYAKIT
Bayi diletakkan di box bayi di dalam ruangan ber-AC dengan suhu 26 oC dan
suhu ruangan 30 oC. Bayi dibedong, diselimuti, diberi baju dan popok.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi & Tata laksana kesehatan
Tidak terkaji
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Bayi memperoleh makanan melalui oral yang berupa susu formula. Susu
formula diberikan ketika bayi merasa haus dan jumlah pemberiannya
bergantung pada keinginan bayi.
3. Pola Eliminasi
Bayi bisa BAB dan BAK, warna feces dan kencing bayi masih berwarna
kuning, frekuensi BAB dan BAK + 5 kali/hari.
4. Pola Aktivitas/Bermain (termasuk kebersihan diri)
Bayi mampu menggerakkan anggota tubuhnya, namun bayi menangis
dengan lemah. Kebersihan diri bayi dilakukan oleh perawat Ruang
Perinatologi.
5. Pola Istirahat Tidur
Bayi dapat beristirahat/tidur dengan nyenyak, bayi tidak mudah terbangun
dengan tepukan tangan.
6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Tidak terkaji
7. Pola Konsep Diri
Tidak terkaji
8. Pola Hubungan-Peran
Tidak terkaji
9. Pola Seksual-seksualitas
Jenis kelamin bayi adalah perempuan, dengan kondisi labia mayora
menutupi labia minora.
10. Pola Mekanisme Koping
Tidak terkaji
11. Personal Nilai dan Kepercayaan
Tidak terkaji

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum:
Keadaan bayi lemah, sianosis pada ekstermitas dan mulut, akral dingin,
BAB dan BAK positif, reflek hisap positif, gerak dan tangis lemah, tidak
ada sesak, lanugo sedikit, edema, dan turgor kulit buruk (CRT > 2 detik).
Kesadaran: gerak tangis bayi lemah, reflek hisap cukup
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : tidak terkaji
Nadi : 108x/menit
 Suhu : 36,9 oC
RR : 44x/menit
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala : 36 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm
Berat badan lahir : 3000 gram
Berat badan saat ini : 3000 gram
Berat badan ideal :-
Perkembangan BB : belum ada peningkatan
2. Kepala
Inspeksi: kulit kepala berwarna kemerahan, rambut tipis dan banyak, tidak
ada lesi, distribusi merata, kepala simetris, daerah oksipital lebih besar
daripada daerah frontal, mata simetris, kelopak mata tidak ada, sclera
berwarna putih, tidak ada secret, hidung dan telinga simetris, tidak ada
secret pada hidung dan telinga, tidak ada pernafasan cuping hidung, bibir
simetris, kulit bibir masih mengelupas, orosianosis.
Palpasi: fontanel mayor dan minor belum menutup, tidak ada caput
suksadenum.
3. Leher
Inspeksi: leher simetris, pergerakan baik, warna kulit leher kemerahan,
tidak ada lesi, tidak terlihat pembesaran pada leher, tidak ada lipatan kulit
yang berlebihan.
Palpasi: tidak teraba pembesaran pada daerah leher, tidak ada fraktur.
4. Thorax/dada
Inspeksi: dada simetris, tidak ada retraksi dada, payudara tidak terbentuk
sempurna.
Palpasi: tidak ada fraktur pada dada.
Perkusi: suara sonor.
Auskultasi: suara nafas vesikuler di semua lapang paru, tidak terdapat suara
nafas tambahan, denyut jantung 108x/menit dan RR 44x/menit.
5. Abdomen
Inspeksi: tidak ada lesi, tidak terlihat pembesaran/distensi abdomen, warna
kulit abdomen kemerahan, tali pusat masih berwarna putih.
Palpasi: tidak ada pembesaran abdomen, abdomen teraba kenyal.
6. Keadaan punggung
Inspeksi: tidak ada spina bivida, tidak ada kelainan tulang belakang, warna
kulit punggung kemerahan.
Palpasi: tidak teraba tonjolan pada tulang belakang.
7. Ekstremitas
Inspeksi: kaki bengkok, warna kulit ektermitas sianosis.
Palpasi: akral dingin, kaki sulit diekstensikan.
8. Genetalia & Anus
Inspeksi: terdapat anus, labia mayora menutupi labia minora, terdapat
secret berwarna putih.
Palpasi: labia mayora tidak terlalu menonjol, tidak ada kelainan pada anus.
 9. Pemeriksaan Neurologis
a. Reflek berkedip (+)
b. Reflek babinski (+)
c. Reflek moro (+)
d. Reflek menggenggam (+)
e. Reflek rooting (+)
f. Reflek menghisap (+)

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
a. Hemoglobin (Hb) : 19,1 mg/dl
b. Leukosit : 17.840/cmm
c. Eritrosit : 5,36 x 106/cmm
d. Trombosit : 111.000/cmm
e. PCV : 53
f. GDA : 82
g. CRP : negatif
2. Radiologi: CTEV (+)
3. Lain-lain :
a. Pemberian oksigen
b. Identifikasi tingkat kegawatan nafas dengan Skor Down. Skor Down
pada bayi Ny. J adalah 1 (tidak ada gawat nafas).

L. TERAPI
1. Oral : pemberian ASI ad lib
2. Parenteral :
1. Ampicilin 2 x 150 mg
2. Vitamin K 1 mg
3. Lain-lain : terapi oksigenasi 6 lpm dengan head box

Lumajang, 15 Januari 2014

Mahasiswa,

Alvinda Yuanita, S. Kep.

NIM. 092311101013
 ANALISA DATA

Nama terang
Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi dan TTD
mahasiswa
8 Januari 1 DS : - Ketidakefektif Bayi baru lahir
2014 DO : RR 44x/menit, an pola nafas
sianosis pada ekstermitas
dan mulut, akral dingin
8 Januari 2 DS : - Ketidakefektif Penurunan
2014 DO : HR 108x/menit, DN an perfusi cardiac output
108x/menit, CRT > 2 jaringan
detik, akral dingin, perifer
sianosis pada ekstermitas
dan mulut, edema, turgor
kulit buruk
8 Januari 3 DS: - Ketidakefektif Bayi baru lahir
2014 DO: Suhu 36,9o C, DN an
108x/menit, akral dingin termoregulasi
dan sianosis, warna kulit
tubuh bagian atas
kemerahan
8 Januari 4 DS:- Resiko infeksi Aspirasi ketuban
2014 DO: ketuban meconeal, meconeal
suhu 36,9o C, leukosit
17.840/cmm

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama terang
Tanggal No Diagnosa Keperawatan
dan ttd
8 Januari Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan bayi
1
2014 baru lahir
8 Januari Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
2
2014 dengan penurunan cardiac output
8 Januari Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan
3
2014 bayi baru lahir
8 Januari
4 Resiko infeksi berhubungan aspirasi ketuban meconeal
2014
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakefektifan Setelah dilakukan Kriteria Hasil : 1. Pantau kecepatan,
pola nafas tindakan 1. Peningkatan irama, kedalaman dan
berhubungan dengan keperawatan ventilasi dan usaha nafas setiap 2
bayi baru lahir selama 1x6 jam, oksigenasi yang jam sekali
pola nafas bayi adekuat 2. Pantau pergerakkan
menjadi efektif 2. Memelihara dada, amati
kebersihan paru- kesimetrisan,
paru dan bebas dari penggunaan otot-otot
tanda-tanda distress bantu, serta retraksi
pernafasan otot dada setiap 2 jam
3. Suara nafas bersih, sekali
tidak ada sianosis 3. Pantau tanda-tanda
dan dispneu vital dan observasi
4. Tanda-tanda vital adanya perubahan
dalam rentang warna kulit
normal 4. Auskultasi bunyi napas
setiap 2 jam sekali
5. Berikan terapi O2 6 lpm
dengan menggunakan
headbox sesuai
kebutuhan
6. Observasi kepatenan
pemasangan headbox

Ketidakefektifan Setelah dilakukan Kriteria hasil: 1. Pantau tanda-tanda

perfusi jaringan tindakan 1. Tanda-tanda vital vital bayi
perifer berhubungan keperawatan dalam rentang 2. Observasi tubuh bayi
dengan penurunan selama 1x6 jam, normal terhadap adanya
cardiac output perfusi jaringan 2. Tidak ada sianosis, sianosis, edema, dan
perifer bayi tidak ada edema perubahan warna kulit
menjadi efekif 3. CRT < 2 detik 3. Monitor turgor kulit
4. Akral hangat bayi dan CRT
5. Turgor kulit baik 4. Berikan terapi
oksigenasi 6 lpm
dengan headbox
5. Kolaborasi pemberian
obat-obatan
Ketidakefektifan Setelah Kriteria Hasil : 1. Pantau tanda-tanda
termoregulasi mendapatkan 1. Suhu vital bayi sampai stabil
berhubungan dengan tindakan kulit normal (36-37o setiap 2 jam
bayi baru lahir keperawatan 1x6 C) 2. Observasi terhadap
jam, 2. Tanda- perubahan suhu tubuh
termoregulasi tanda vital dalam bayi (hipertermi dan
 pada bayi menjadi batas normal hipotermi)
efektif 3. Hidras 3. Tempatkan bayi pada
i adekuat ruangan isolasi atau di
4. Tidak bawah pemanas
menggigil 4. Ganti popok bayi
secara rutin dan
bungkus bayi dengan
baju, bedong, dan
selimut
5. Gunakan air hangat
saat memandikan bayi
6. Kolaborasi pemberian
obat-obatan
(antipiretik)
Resiko infeksi Setelah Kriteria Hasil : 1. Pantau tanda-tanda
berhubungan aspirasi mendapatkan 1. Bayi bebas dari vital bayi
ketuban meconeal tindakan tanda dan gejala 2. Observasi adanya tanda
keperawatan 1x24 infeksi dan gejala infeksi pada
jam, bayi tidak 2. Jumlah leukosit bayi
menunjukkan dalam batas normal 3. Pertahankan teknik
resiko infeksi 3. Tanda-tanda vital aseptif saat melakukan
dalam batas normal tindakan kepada bayi
4. Pertahankan teknik
isolasi
5. Ganti popok bayi
secara rutin
6. Tingkatkan intake
nutrisi pada bayi
7. Batasi pengunjung dan
gunakan pakaian
khusus saat akan
berinteraksi dengan
bayi
8. Kolaborasi pemberian
antibiotik

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan
Perawat
8 Januari 12.15 1. Observasi tanda-tanda vital
2014 2. Termoregulasi
3. Oksigenasi dengan head box 6 liter
4. Mengganti popok bayi
5. Memberi susu per oral
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama
Tanggal No Dx Evaluasi Keperawatan
Terang
8 Januari 1 S:-
2014 O: a. Tidak ada sianosis pada ekstremitas dan mulut
b. Akral dingin
c. Masih terpasang head box
A: masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P:
a. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha
nafas setiap 2 jam sekali
b. Auskultasi bunyi nafas setiap 2 jam sekali
c. Lanjutkan pemberian oksigen
8 Januari 2 S:-
2014 O: a. Edema berkurang
b. Turgor kulit cukup
c. CRT > 2 detik
d. Akral dingin
e. Tidak ada sianosis pada ekstremitas dan mulut
f. masih terpasang head box
A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
teratasi
P:
a. observasi turgor kulit, edema, CRT, dan suhu
akral
b. Lanjutkan pemberian oksigen
8 3 S:-
Januari 2014 O: a. kulit teraba hangat, akral dingin
b. CRT > 2 detik
c. Masih terpasang infant warmer
A: Masalah ketidakseimbangan termoregulasi teratasi
sebagian
P:
a. Pantau tanda-tanda vital bayi
b. Pertahankan suhu tubuh bayi hangat
8 4 S:-
Januari 2014 O: a. Edema berkurang
b. Kulit teraba hangat
c. CRT > 2 detik
A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P:
a. Pantau tanda-tanda vital bayi
b. Pantau tanda-tanda infeksi pada bayi
c. Pertahankan teknik aseptik saat melakukan
tindakan pada bayi