BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 16-12-2020

Ruangan/RS : KB Rawatan
A. Data Umum Kesehatan
1. Data klien
Inisial klien : Ny. M
Umur : 24 tahun
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA

2. Data suami
Inisial klien : Tn. T
Umur : 32 tahun
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SMA

3. Status obstertikus : Nifas hari ke 1 P 2 A 0

No Tipe BB Keadaan bayi Kompikasi Umur

Persalinan Lahir Waktu lahir Sekarang
1. Sc 3300 Normal Tidak ada 6 th
2. Sc 3280 Normal Tidak ada 1 hari
3.
4.

4. Masalah kehamilan sekarang

Ny. M dengan P2A0H2 PSCTTP a/i bks SC 1x + letsu
5. Riwayat persalinan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 Desember 2020 pukul 06.30 wib
Ny.M dengan G2P1A0H1 pasien post operasi sectio secarea hari pertama. Pasien
mengatakan persalinan dilakukan dengan cara operasi. Ny.M mengeluh nyeri dibagian
perut di daerah luka insisi operasi, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan
saat bergerak, badan terasa lelah dan ASI belum keluar. Tampak luka insisi post
operasi sectio secarea di perut yang ditutupi dengan kassa dengan panjang sekitar 20
cm. Pasien tampak meringis dan lelah. Pasien saat merasakan nyeri tampak
melindungi area yang nyeri dan Skala nyeri 3.

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat gynecologi
Tidak ada riwayat penyakit menular (-), menurun (-) dan menahun (-). Pasien
mengatakan menarche pada umur 15 tahun, lama haid 5-6 hari. Pasien
mengganti pembalut setiap hari sebanyak 2 kali.
2. Riwayat KB : sebelumnya pasien menggunakan KB suntik
3. Rencana KB : pasien mengatakan belum ada rencana KB

C. Data Umum Saat Ini

1. Status obstertikus : nifas hari pertama P2 A0
2. Bayi rawat gabung : tidak
3. Keadaan umum : baik
4. Kesadaran : composmentis
5. Tanda vital
1) TD : 100/80 mmHg
2) Nadi : 78 kali/menit
3) S : 36°C
4) RR: 20 kali/menit
D. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
a. Inspeksi : rambut hitam, tidak ada pembengkakan, dan tidak ada
hematoma, cloasma gravidarum (+).
b. palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
c. Kesimpulan : tidak ada masalah keperawatan
2. Mata
inspeksi : simetris, pupil isokor , ikterik (-)
palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kesimpulan : tidak ada masalah keperawatan
3. Hidung
inspeksi : bersih, normal, simetris, secret (-), massa (-)
palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, massa (-)
Kesimpulan : tidak ada masalah keperawatan
4. Telinga
inspeksi : normal, bersih, tidak ada penumpukan serumen, massa (-)
palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kesimpulan : tidak ada masalah keperawatan
5. Mulut
inspeksi : bibir tampak pucat, mukosa bibir kering
palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kesimpulan : tidak ada masalah keperawatan
6. Leher
inspeksi : tampak tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan tidak ada distensi
vena jugularis
palpasi : tidak ada nyeri tekan
kesimpulan : tidak ada masalah keperawatan
7. Dada
Paru – Paru
Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada
palpasi : tidak ada nyeri tekan
perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
8. Jantung
palpasi : tidak ada nyeri dada, ictus cordis (-), kardiomegali (-)
perkusi : pekak
auskultasi : bj i dan bj ii normal, murmur (-), gallop (-)
kesimpulan : tidak ada masalah keperawatan
9. Payudara
Kesan umum: payudara membesar
Putting susu: menonjol, tidak tampak pengeluaran colostrum
Inspeksi: tidak ada lesi (-), areola hyperpygmentasi
Palpasi: lunak, tidak ada massa (-)
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
10. Abdomen
Keadaan : lembek / terdapat luka insisi post operasi seksio secarea dengan
panjang sekitar 20 cm tampak ditutupi dengan kassa
Involusi uterus : ada
Fundus uteri
Tinggi: 2 jari di bawah pusat
Kontraksi: baik
Kandung kemih: nyeri tekan (-), massa (-)
Fungsi pencernaan: pasien belum makan semenjak post operasi
11. Lochea
Jenis/jumlah : rubra/2 kali ganti pembalut perhari
Warna : merah segar
Konsistensi : darah cair bercampur lendir
Bau : tidak bau
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
12. Eliminasi
Kesulitan BAK : pasien terpasang kateter sejak tanggal 17 Desember 2020
dengan jumlah urin output 500-700 cc/12jam
Kesulitan BAB : pasien belum BAB semenjak post operasi ( 1 hari)
13. Muskuloskletal dan Ekstremitas
Varises : tidak ada
Inspeksi : luka (-), terpasang infus di tangan kiri dengan cairan Ringer laktat
drip oksitosin 2 ampul
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kesimpulan: tidak ada masalah keperawatan
kelainan otot :
kanan 555 555 atas

Bawah 444 444 kiri

Fungsi refleks
bisep :( )0( )1( √ )2( )3( )4
Trisep :( )0( )1( √ )2( )3( )4
Patella :( )0( )1( √ )2( )3( )4
Achiless / ankle : ( )0( √ )1( )2( )3( )4
Babinski :( )0( )1( √ )2( )3( )4
Kesimpulan masalah keperawatan : gangguan mobilitas fisik

14. Genitalia dan Perineum

Keadaan umum : Baik
Kebersihan : bersih
Edema/memar/maematom/integritas kulit/ tidak ada
Keadaan : utuh/episiotomi/rupture (tingkat utuh )
Tanda REDDA :
R: Red (kemerahan): ya/tidak
E: Edema (Bengkak): ya/tidak
E: Echimosis (perdarahan di bawah kulit): ya/tidak
D: Discharge (perubahan cairan lochea): ya/tidak
A: Approximate (pertautan kulit tidak rata): ya/tidak
Kebersihan : bersih
Hemorrhoid : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
15. Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur :
Lama : 3-4 jam, Ny.M sering terbangun saat bayi ingin menyusui
Frekuensi : 1 kali
Pola tidur saat ini : tidak teratur, tidur di malam hari 3-4 jam
Keluhan : ketidaknyamanan
Alokasi : luka insisi post operasi seksio secarea
Sifat : nyeri menusuk
Intensitas : ketika bergerak

16. Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : pasien mampu untuk melakukan miring kanan dan
kiri dengan gerakan lambat, tetapi untuk duduk pasien masih dibantu oleh
perawat
Latihan/senam hamil : ada/tidak
Masalah khusus : gangguan mobilitas fisik

17. Nutrisi dan cairan

Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : cukup/kurang

18. Keadaan mental

Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap bayi : pasien tampak bahagia menceritakan keadaan
bayinya
Masalah khusus : tidak ada masalah
E. Data penunjang

Pemeriks Nilai
No. Hasil interpretasi
aan Normal
1. HGB 11,9 g/dL 12-16 g/dL Menurun
2. Eritrosit 3.91 (106/mm3) 4-5 (106/uL) Menurun
Hematok
3. 35,1% 36-48% Menurun
rit
Nilai –
nilai MC
:
MCV 89, 8 fl 84-96
4. Normal
MCH 30,4 pg/cell 28-34
MCHC 33,9 g/dL 32-36
RDW- 13.3 % 11.5-14.5
CV
5. leukosit 16.6 (103/mm3) 5.0-10.0 meningkat
Trombos
6. 316 (103/mm3) 140-400 Normal
it
7. Basofil 0% 0-1 Normal
8. Eosinofil 0% 1-3 Menurun
9. neutrofil 81% 50-70 Meningkat
10. limfosit 10 % 20-40 Menurun
11 monosit 9% 2-8 Meningkat
12 ACL 1660 uL 1500-4000 Normal
13 NLR 8.10 <3.13 Meningkat
14 PT 10.70 dtk 10-12.7 Normal
15 APTT 24.30 dtk 23.0-34.7 Normal

F. Obat-obatan
No. Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
1 Ringer laktat 500ml Mengembalikan Hipernatremia, kelainan
keseimbangan elektrolit ginjal, kerusakan sel
pada dehidrasi. hati, laktat asidosis.
2 oxytocin 2 ampul Induksi persalinan yang Kontraksi uterus
 umur kandungannya hipertonik; obstruksi
cukup, mengendalikan mekanik pada jalan
perdarahan sesudah lahir; gawat janin; setiap
melahirkan, terapi keadaan yang tidak
tambahan pada aborsi memungkinkan
spontan/aborsi karena persalinan per vagina
kelainan, merangsang (mis:CPD); lemah
laktasi pada kasus (inertia) uterus dengan
kegagalan ejeksi ASI resistensi oksitosin;
preeklamsia berat atau
terhadap sistem
kardiovaskular.
3 SF 1x1 , anemia defisiensi zat Riwayat
besi atau sebagai hipersensitivitas
suplementasi pada terhadap obat ini atau
pasien yang beresiko komponennya,
hemokromatosis,
anemia hemolitik, tukak
lambung aktif, kolitis
ulseratif.
4 Cefotaxime 2 x 1gr Infeksi-infeksi yang Hipersensitif terhadap
disebabkan oleh kuman antibiotik
yang sensitif terhadap cephalosporin.
cafotaxime antara lain:
-   Infeksi saluran
pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
5 PCT 500 ml, Indikasi utama Obat parasetamol tidak
3X1 paracetamol yaitu boleh digunakan pada
digunakan sebagai obat orang dengan kondisi
penurun panas sebagai berikut: Alergi
(analgesik) dan dapat parasetamol atau
digunakan sebagi obat acetaminophen
penghilang rasa sakit Gangguan fungsi hati
dari segala jenis seperti dan penyakit hati
sakit kepala, sakit gigi, Gangguan Fungsi Ginjal
nyeri pasca operasi, Serius, Shock Overdosis
nyeri sehubungan Acetaminophen Gizi
dengan pilek, nyeri otot Buruk
pasca-trauma, dll.

6 Methylergometrine 1 ampul Mencegah pendarahan Pada kehamilan

maleate setelah melahirkan mengingat efeknya
sebagaiuterotonika
G. DATA FOKUS
Data Objektif
1. TD: 100/80 mmHg
2. RR: 20 kali/menit
3. HR: 78 kali/menit
4. S: 36, 5oC
5. Kesadaran composmentis
6. Pasien tampak lemah
7. Terdapat keluarnya darah post partum
dengan jumlah darah 1 kali ganti
pembalut
8. Pasien tampak meringis
9. Pasien tampak melindungi area yang
nyeri
10. Tampak gerakan terbatas
11. Tampak aktivitas dibantu keluarga
12. Skala nyeri 3
13. Luka insisi post operasi SC tampak
ditutupi dengan kassa
14. Pasien terpasang kateter sejak tanggal
17 Desember 2020
15. Jumlah urine output 500-700 cc/12jam
16. Tampak urine bercampur darah
berwarna kuning kecoklatan
17. Pasien belum BAB sejak post operasi
(1 hari)
18. Terpasang infus di tangan kiri
19. Payudara teraba lembek
20. ASI tampak tidak keluar
21. Mukosa bibir tampak kering
22. Pasien tampak kurang nyaman dengan
posisinya
H. ANALISA DATA
No Data
1. Ds: - Pasien mengeluh nyeri dibagian
perut daerah luka operasi
- Pasien mengatakan nyeri terasa
ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan
Data Subjektif
1. Ny. M mengatakan post sc hari ke 1
2. Ny. M mengatakan mempunyai
riwayat sc sebelumnya
3. Ny. M mengatakan belum begitu
mengerti tentang tanda-tanda infeksi
4. Ny. M mengatakan belum begitu
mengerti tentang cara menyusui yang
benar
5. Ny. M mengatakan belum begitu
mengerti tentang cara perawatan luka
bekas post sc
6. Pasien mengatakan badan terasa lelah
7. Pasien mengatakan sering merasa
mengantuk
8. Pasien mengeluh nyeri dibagian perut
daerah luka operasi
9. Pasien mengatakan nyeri terasa
ditusuk-tusuk
10. Pasien mengatakan nyeri dirasakan
saat bergerak
11. Pasien mengatakan ASI belum keluar
Etiologi Masalah keperawatan
Luka insisi Nyeri akut
diskontinuitas
jaringan
 saat bergerak merangsang
pengeluaran zat kimia
Do: - Pasien tampak meringis (bradikinin, histamin,
- pasien tampang melindungi area serotonin)
yang nyeri
- Skala nyeri 3 merangsang impuls
- Luka insisi post operasi SC tampak saraf sekitar
ditutupi dengan kassa
- TD: 157/74 mmHg ransangan dihantarkan
- RR: 24 kali/menit kehipotalamus
- HR: 98 kali/menit
- S: 39oC nyeri akut

2. Ds: Luka insisi post gangguan mobilitas

- Pasien mengeluh badan terasa operasi SC fisik
lemah
- Pasien mengatakan nyeri Diskontinuitas
dirasakan saat bergerak jaringan

Do: Merangsang impuls

- Tampak gerakan terbatas saraf sekitar
- Tampak aktivitas dibantu
keluarga
- TD: 100/80 mmHg Ransangan ke
- RR: 20 kali/menit hipothalamus
- HR: 78 kali/menit
- S: 36, 5oC Nyeri pada abdomen

kelemahan fisik

gangguan mobilitas
fisik

3. Ds: - Pasien mengatakan persalinan Luka insisi post Resiko infeksi

dilakukan dengan cara operasi operasi SC

Do: - Luka insisi Post operasi SC diskontinuitas

tampak ditutupi dengan kassa jaringan
- Terpasang infus di tangan kanan
dan kiri luka tertutup perban

resiko infeksi
4. Ds : Kurang terpapar Defisit pengetahuan
- Ny. Y mengatakan post SC hari ke informasi
1
- Ny. Y mengatakan belum begitu
mengerti tentang tanda-tanda
infeksi
- Ny. Y mengatakan belum begitu
mengerti cara menyusui yang benar.
- Ny. Y mengatakan belum begitu
mengerti tentang cara perawatan
luka bekas post sectio caesaria.

DO:
-Ny. Y tampak sering bertanya tentang
kondisinya
- Payudara teraba lembek, ASI belum
keluar.
- ASI tampak tidak keluar
- Ny. Y tampak cemas karena ASI
tidak mau keluar
- Ny. Y tampak bertanya tentang
perawatan luka post op

I. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan tindakan invasif (post operasi SC).

2. Gangguan mobilitas fisik b.d adanya nyeri akibat tindakan invasif
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif ( operasi SC).
4. Defisit pengetahuan b.d kurangnya terpapar informasi

J. Intervensi Keperawatan

No DIAGNOSA SLKI SIKI

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
intervensi keperawatan Observasi
berhubungan
selama … x 24 jam,  identifikasi lokasi
dengan tindakan status kenyamanan karaakteristik, durasi,
dapat diatasi dengan frekuensi, intensitas nyeri
invasif (post
kriteria hasil :  identifikasi skala nyeri
 Perawatan sesuai  identifikasi pengaruh
 operasi SC). kebutuhan  nyeri pada kualitas hidup
 Rileks   monitor terapi
 keluhan tidak komplementer yang
nyaman  diberikan
 gelisah  Terapeutik
 pola tidur membaik  berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan tidur
edukasi
 jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
 anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
kolaborasi
 kolaborasi pemberian
analgetik

2 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi

intervensi keperawatan Observasi
mobilitas fisik
selama … x 24 jam,  Identifikasi adanya nyeri atau
b.d adanya mobilitas fisik dapat keluhan fisik lainnya
diatasi dengan kriteria  Identifikasi toleransi fisik
nyeri
hasil : melakukan pergerakan
 Pergerakan Terapeutik
ekstermitas   Fasilitasi melakukan
 Kekuatan otot  pergerakan, jika perlu
 ROM   Libatkan keluarga untuk
 Nyeri  membntu pasien dalam
 Kecemasan  meningkatkan pergerakan
 Kaku sendi  Edukasi
 Kelemahan fisik   Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mebolitias sederhana
yang harus dilakukan
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
intervensi keperawatan Observasi
berhubungan
selama … x 24 jam,  Monitor tanda dan gejala
dengan tindakan tingkat infeksi dapat infeksi lokal dan sistemik
diatasi dengan kriteria Terapeutik
invasif ( operasi
hasil :  Batasi jumlah pengunjung
SC).  Kadar leukosit  Berikan perawatan kulit pada
membaik area edema
 Kadar eritrosit  Cuci tangan sebelum dan
membaik sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
 Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

4. Defisit Setelah dilakukan Edukasi kesehatan

pengetahuan b.d intervensi keperawatan Observasi
kurang terpapar selama ...x24 jam,  Identifikasi kesiapan dan
informasi tingkat pengetahuan kemampuan menerima
dapat meningkat dengan informasi
kriteria hasil :  Identifikasi faktor-faktor yang
 Perilaku sesuai dapat meningkatkan dan
anjuran menurunkan motivasi perilaku
 Verbalisasi minat hidup
dalam belajar
 Perilaku sesuai Terapeutik
dengan pengetahuan  Sediakan materi dan media
 pendidikan kesehatan
 Pertanyaan tentang  Jadwalkan pendidikan
masalah yang kesehatan sesuai kesepakatan
dihadapi  Berikan kesempatan untuk
 Perilaku membaik bertanya

Edukasi
 Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
 Ajarkan strategi untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat