BUKU PANDUAN

PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS

PRODI D III KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat, hidayah serta
inayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan Buku Panduan Praktek
Kebidanan Komunitas untuk mahasiswa Program Studi D III Kebidanan Fakultas Ilmu
Kesehatan UNSIQ Wonosobo.
Buku panduan ini di susun dipergunakan sebagai panduan sekaligus alat evaluasi
pelaksanaan Praktek Kebidanan Komunitas bagi mahasiswa maupun pembimbing praktek.
Banyak pihak yang telah membantu terlaksananya penyusunan Buku Panduan Praktek
Kebidanan Komunitas ini, sehingga dalam kesempatan ini Tim Praktek Kebidanan
Komunitas mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr.H.Muchotob Hamzah selaku Rektor UNSIQ Jawa Tengah di Wonosobo
2. Dr. Asmaji Muchtar, Ph. D, selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan UNSIQ
Wonosobo
3. Fibrinika Tuta Setiani, S. SiT., M.Keb, selaku Kaprodi D III Kebidanan Fakultas
Ilmu Kesehatan UNSIQ Wonosobo
4. Seluruh Dosen Pembimbing dan Staf Fakultas Ilmu Kesehatan UNSIQ Wonosobo
5. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu , yang telah mendukung dan
membantu pelaksaan Praktek Kebidanan Komunitas.
Dalam penyusunan buku panduan ini masih terdapat banyak kekurangan, untuk itu kami
mohon kritik dan saran yang dapat memberikan masukan positif bagi penyusunan Buku
Panduan Praktek Kebidanan Komunitas ini. Semoga dapat memberikan manfaat bagi semua
pihak.Amin.

Wonosobo, September 2020

Tim Praktek Kebidanan Komunitas

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................................i
KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................................iii
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................................iv
I. Latar Belakang.......................................................................................................1
II. Tujuan.....................................................................................................................1
III. Strategi Pembelajaran.............................................................................................2
IV. Pembimbing Akademik..........................................................................................2
V. Pengorganisasian....................................................................................................2
VI. Rencana Program Kerja..........................................................................................3
VII. Pelaksanaan............................................................................................................3
VIII. Tugas Mahasiswa...................................................................................................3
IX. Penilaian.................................................................................................................3
X. Teknik Bimbingan..................................................................................................4
XI. Tata Tertib..............................................................................................................4
XII. Penutup...................................................................................................................4

3
 PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

I. LATAR BELAKANG
Sebagai lembaga pendidikan tinggi, Fakultas Ilmu Kesehatan UNSIQ Jawa
Tengah di Wonosobo membentuk dan mengembangkan kepribadian serta
kemampuan manusia seutuhnya, membina Ilmu pengetahuan dan teknologi ,
melestarikan serta mengembangkan secara ilmiah kebudayaan Indonesia maupun
lingkungan hidup dan lingkungan alamnya secara khusus dalam bidang kesehatan,
yaitu SDGs memiliki beberapa tujuan, diantaranya menjamin kehidupan yang
sehat dan mendorong kesejahteraan bagi semua orang di segala usia, dengan salah
satu outputnya mengurangi Angka Kematian Ibu (AKI) hingga 70 per 100.000
kelahiran hidup (KH) pada tahun 2030 serta meningkatkan tenaga kesehatan yang
professional diantaranya pendidikan Diploma III Kebidanan.
Pendidikan Diploma III Kebidanan mempunyai tujuan menghasilkan lulusan
bidan professional yang berkualitas , baik dari pengetahuan, ketrampilan dan sikap
sesuai standar profesi. Untuk mencapai tujuan tersebut, mahasiswa diwajibkan
mengikuti Praktek Klinik Kebidanan dan Praktek Kebidanan Komunitas.
Praktek Kebidanan Komunitas merupakan tindak lanjut dari mata kuliah
Asuhan Kebidanan Komunitas V (ASKEB V) yang telah diajarkan di semester IV
yaitu 4 SKS (2 SKS T dan 2 SKS P).
Pengalaman pembelajaran praktikum di laboraturium sangat besar
manfaatnya, karena mahasiswa diberikan kesempatan untuk melakukan
ketrampilan dengan alat bantu yang menggambarkan situasi di lapangan, sehingga
dapat meningkatkan pemahaman maupun ketrampilannya. Setelah menyelesaikan
pembelajaran di laboraturium, mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengikuti
praktek dilapangan agar lebih memahami dan mendapatkan pengalaman nyata
sebagai bekal praktek di lapangan yang sebenarnya.

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk mengidentifikasi masalah
kebidanan komunitas, merumuskan masalah kebidanan komunitas, menyusun
strategi pelayanan sesuai dengan kebutuhan kebidanan komunitas,
melaksanakan kebidanan komunitas dan mengevaluasi pelayanan kebidanan
komunitas dengan beberapa pendekatan : PHC, Team, Sistem Managemen
Kebidanan kepada individu, keluarga dan masyarakat.

B. Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi masalah- masalah Kebidanan komunitas
2. Merumuskan masalah- masalah Kebidanan komunitas

1
 3. Membuat strategi pelayanan yang berkaitan dengan Kebidanan komunitas
secara berkesinambungan
4. Melaksanakan pelayanan Kebidanan komunitas:
a. Melakukan pengawasan kehamilan di Posyandu/ Polindes/Rumah
b. Mengelola persalinan di Polindes/ Rumah
c. Pengawasan nifas di Polindes/ Rumah
d. Pemantauan bayi dan balita sehat dan sakit
e. Memberikan pelayanan kontrasepsi
f. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada ibu, remaja, PUS dan
lansia
g. Melaksanakan pemantauan kesehatan ibu dan anak dengan PWS KIA
5. Melaksanakan evaluasi pelayanan Kebidanan komunitas

III. STRATEGI PEMBELAJARAN

A. Persiapan
1. Studi Kelayakan
2. Menentukan Lokasi
3. Pendekatan Kemasyarakatan
B. Pelaksanaan
1. Pengkajian untuk mengidentifikasi masalah- masalah kebidanan komunitas
dan membuat perencanaan/ strategi pelayanan yang berkaitan dengan
kebidanan Komunitas di masyarakat.
2. Musyawarah Kelompok I untuk merumuskan masalah- masalah kebidanan
komunitas dan membuat perencanaan/ strategi pelayanan yang berkaitan
dengan kebidanan komunitas secara berkesinambungan secara daring
3. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas sesuai dengan
perencanaan/ strategi yang disusun pada musyawarah kelompok
4. Membuat video intervensi sesuai dengan masalah yang dikirim ke
pembimbing masing-masing
5. Musyawarah kelompok II (presentasi masing-masing kelompok untuk
mengevaluasi pelaksanaan pelayanan kebidanan komunitas dilaksanakan
di akademik.

IV. PEMBIMBING AKADEMIK

1. Fibrinika Tuta Setiani, S.SiT.,M.Keb
2. Romdiyah,S.Si.T., M.Kes
3. Farihah Indriani, S.SiT.,M.Kes
4. Nazilla Nugraheni, S.ST.,M.Keb
5. Indrawati Aris Tyarini,S.SiT.,M.Kes
6. Dewi Candra Resmi, M.Tr.Keb
V. PENGORGANISASIAN
Pengorganisasian untuk penyelenggaraan Praktek Kebidanan Komunitas disusun
dalam bentuk kepanitiaan (terlampir).

2
VI. RENCANA PROGRAM KERJA
Rencana program kerja terlampir
VII. PELAKSANAAN
A. Waktu
Praktek Kebidanan Komunitas untuk mahasiswa semester V dilaksanakan
pada tanggal 5 – 31 Oktober 2020. Hari kerja adalah senin sampai dengan
minggu termasuk hari libur nasional.
B. Tempat
Praktek Kebidanan Komunitas dilaksanakan di Wilayah tempat tinggal
mahasiswa .
C. Peserta
Mahasiswa semester V Prodi D III Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan
UNSIQ Wonosobo sejumlah 21 Mahasiswa, Daftar nama mahasiswa
terlampir.
VIII. TUGAS MAHASISWA
A. Individu
1. Melakukan pengkajian 5 KK dengan syarat komposisi didalamnya ada ibu
hamil, balita, PUS, menopause, dan remaja
2. Melakukan tabulasi
3. Memberikan intervensi sesuai prioritas masalah
4. Membuat satuan acara penyuluhan setiap kegiatan (misalnya pada satuan
acara kegiatan penyuluhan)
B. Kelompok
1. Melakukan tabulasi kelompok
2. Setiap kelompok wajib membuat laporan kelompok untuk diseminarkan,
disusun dalam bentuk ketikan dengan jilid soft cover sampul warna
kuning.
3. Membuat Laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan

IX. PENILAIAN
Penilaian dilakukan melalui aspek:
A. Pengetahuan : 30%
Penilaian dilakukan melalui:
1. Responsi laporan individu oleh pembimbing individu masing- masing
2. Responsi kelompok oleh pembimbing kelompok masing- masing
B. Ketrampilan : 40%
Penilaian dilakukan melalui observasi secara online oleh pembimbing individu
masing- masing dengan panduan checklist (terlampir)
C. Sikap : 30%
Penilaian dilakukan melalui observasi secara daring oleh pembimbing individu
masing- masing dilapangan melalui:
1. Kedisiplinan
2. Kejujuran
3. Penampilan : Sopan Santun
3
X. TEKNIK BIMBINGAN
A. Pembimbing Individu
1. Memberikan bimbingan secara daring
2. Memberikan bimbingan untuk penyusunan laporan individu secara daring
3. Melakukan responsi laporan individu secara daring
B. Pembimbing Kelompok
1. Memberikan bimbingan secara daring setiap minggu dengan pembimbing
2. Berpartisipasi pada kegiatan MMD I secara daring
3. Memberikan bimbingan dalam penyusunan laporan kelompok secara
daring
4. Melakukan responsi laporan kelompok secara daring

XI. TATA TERTIB

A. Semua mahasiswa berada di tempat tinggal masing- masing sesuai dengan
alamat
B. Semua mahasiswa wajib mengikuti dan berpartisipasi dalam setiap kegiatan
yang dilakukan baik individu maupun kelompok, kecuali mahasiswa yang
sakit dengan surat keterangan dokter diperbolehkan meninggalkan kegiatan.
C. Mahasiswa mengenakan pakaian seragam, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pakaian seragam pada saat responsi, presentasi kelompok adalah baju
putih, bawahan putih, jilbab putih, jas almamater dan tanda pengenal.
2. Pakaian seragam pada saat kegiatan berkaitan dengan puskesmas adalah
baju putih, bawahan putih, jilbab putih, jas almamater dan tanda pengenal.
3. Pakaian pada saat melakukan pengkajian dan pembinaan secara individu
ataupun kelompok di keluarga dan masyarakat adalah atasan berkerah
(hem) bebas rapi dan sopan, bawahan celana panjang kain/ rok, jilbab
menyesuaikan baju, memakai jas almamater dan tanda pengenal.
D. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up, perhiasan dan aksesoris
lainnya.
E. Apabila terjadi pelanggaran akan di beri sanksi menurut berat- ringannya
pelanggaran.
F. Ketentuan lain yang belum di atur dalam tata tertib ini akan di tentukan di
kemudian hari.

XII. PENUTUP
Demikian panduan ini di susun agar dapat dipergunakan sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan Praktek Kebidanan Komunitas.

4
Lampiran 1 (Susunan Panitia Dosen)

SUSUNAN PANITIA PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS

PRODI D III KEBIDANAN FIKES UNSIQ WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021

Penasehat : H. Asmaji Muchtar, Ph.D

Penanggung Jawab : Fibrinika Tuta Setiani,S.ST.,M.Keb
Koordinator : Romdiyah, S.SiT.,M.Kes

TIM
a. Indrawati Aris Tyarini, S.SiT.M.Kes
b. Dewi Candra Resmi, M.Tr.Keb
c. Farihah Indriani, S.SiT.,M.Kes
d. Nazilla Nugraheni,S.ST.,M.Keb

5
Lampiran 2 (Daftar Pembimbing Askeb Kelompok)

DAFTAR NAMA PEMBIMBING ASKEB KELOMPOK

PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ
WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

No Nama Pembimbing Nama Mahasiswa

1 Romdiyah , M.Kes Maratun sholiha
Naila Duriyatul Chusna
Muftihatul hanim
Siska DianNofitasari

2 Fibrinika Tuta S, M.Keb Siti Rosifah

Widie Apriyani
Nur Iffa shila
Nugraheny Latiefah
3 Nazila Nuhraheni, M.Keb Eka Fadila
Fifin kurniana
Vivin Mustikawati
Nur baiti
4 Farihah Indriani, M.Kes Agustina Wulandari
Nana Setya Anggraeni
Eti prihatin
5 Indrawati Aristya, M.Kes Dila Hatibah
Sukmawati
Irma Lestari
6 Dewi Candra Resmi, M.Tr.Keb Fiqih Annafy Nisa
Melinda Balqies Nur
Hidayatun Hasanah

6
Lampiran 3 ( Daftar Kegiatan)
JADWAL KEGIATAN
PELAKSANAAN PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ
WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

No Kegiatan Alokasi Waktu

1 Pengkajian Minggu I
2 Musyawarah dan Presentasi Minggu II
3 Pelaksanan kegiatan dan ujian Minggu III
4 Musyawarah hasil Minggu IV

Lampiran 4 (Format Penilaian Individu)

7
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA / INDIVIDU
PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ
WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Nama :
NIM :
Judul :

N ASPEK YANG DINILAI SKOR KETERANGAN

O E
I SISTEMATIKA DAN
KONSISTENSI
A. PENULISAN
(1) Cara penulisan rujukan
tepat
(2) Kesinambungan
( 1 )+ ( 2 )+(3)
penulisan NIA =
3
BAB I-II-III-IV-V
(3) Tinjauan pustaka yang
digunakan relative baru
dan relevan
B. CONTENT/ISI TULISAN
ASUHAN KEBIDANAN
(1)Kesesuaian judul dengan
masalah asuhan
( 1 )+ ( 2 )+(3)
(2)Latar belakang sesuai NIB =
3
fakta, menarik, kuat dan
baru
(3)Tujuan dirumuskan
secara sistematik
C. ASUHAN KEBIDANAN NIC =
(1) Ketepatan pengumpulan ( 1 ) a+ ( 1 ) b+ ( 2 )+ (3 )+ ( 4 )+ ( 5 ) + ( 6 ) +( 7)
data 8
a. Kebenaran dan
kelengkapan data
subyektif
b. Kebenaran dan
kelengkapan data
obyektif
(2) Ketepatan menentukan
diagnosa kebidanan
(3) Ketepatan menentukan

8
 masalah
(4) Ketepatan menentukan
tindakan antisipasi
segera
(5) Perencanaan berorientasi
pada diagnosa dan
masalah, realistis dan
fokus pada pasien
(6) Ketepatan implementasi
(7) Ketepatan evaluasi
D. PEMBAHASAN
(1) Ketajaman pembahasan
(2) Kemampuan
( 1 )+ ( 2 )+(3)
membandingkan kajian NID =
3
teori dan praktek
(3) Kesesuaian pembahasan
dengan masalah
E. PENUTUP
(1)Kesimpulan berorientasi
( 1 )+ ( 2 )
dari BAB I s/d V NIE =
2
(2)Saran sesuai dengan
kesimpulan
II IMPLEMENTASI
F. PERSIAPAN
(1)SAP lengkap dan
sistematis
(2)Materi sesuai sasaran dan ( 1 )+ ( 2 )+ (3 )+(4)
NIIF =
materi, metode 4
(3)Mempersiapkan klien/
keluarga dan lingkungan
(4)Penguasaan materi
G. PELAKSANAAN
(1) Mengulang kontrak
(2) Menjelaskan tujuan
( 1 )+ ( 2 )+ (3 )+ ( 4 )+(5)
(3) Kejelasan penyampaian NIIG =
(4) Penggunaan media 5
(5) Memotivasi keterlibatan
klien/ keluarga
H. EVALUASI
(1) Melakukan evaluasi pada
klien/ keluarga ( 1 )+ ( 2 )+(3)
NIIH =
(2) Evaluasi sesuai tujuan 3
(3) Penggunaan waktu
efektif
I. PENAMPILAN VIDEO ( 1 )+ ( 2 )+(3)
NIII =
(1) Kreatifitas video 3
(2) Kontens selama penkes
9
 (3) Kualitas selama penkes
III RESPONSI
1. Pengusaan teori
2. Kemampuan ( 1 )+ ( 2 )
NIII =
mempertahankan pendapat 2
rasional

Jumlah rata−rata nilai

Nilai Akhir =
10
NIA + NIB+ NIC+ NID + NIE+ NIIF + NIIG+ NIIH + NIII+ NIII
=
10

Keterangan:
Kreatifitas adalah penggunaan sudut kamera, efek suara dan music, serta pengambilan
gambar dalam jarak dekat menarik perhatian audien.
Kontens adalah subjek dalam video diperkenalkan/dijelaskan sehingga audien dapat
dengan mudah mengikuti materi yang disampaikan.
Kualitas adalah suara seperti music dan ucapan cukup keras dan stabil untuk didengar
audien, gambar dalam video focus, pencahayaan yang sesuai, pengambilan video
yang stabil.
4 = Baik Sekali
3 = Cukup
2 = Kurang
1 = Buruk
Nilai batas lulus : 2, 75

Wonosobo,.......Oktober
2020
Penguji

(.................................)

Lampiran 5 (Format Penilaian Kelompok)

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS / KELOMPOK
PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
No Kegiatan Bobot Nilai
10
1 PENGKAJIAN 34
a. Pengumpulan Data
1) Ketepatan dalam pengumpulan data 3
2) Kelengkapan hasil data yang dikumpulkan 3
3) Kelengkapan alat/ instrument pengumpulan data 3
b. Pengelolaan Data dan Analisa Data
1) Ketepatan dalam tabulasi dan visualisasi data 10
2) Pengelompokan data sesuai dengan masalah yang 3
muncul
3) Ketepatan analisa data dan rumusan masalahnya 3
4) Ketepatan rumusan diagnosis dan etiologinya 9
2 PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN MUSYAWARAH 27
DI KOMUNITAS
a. Perencanaan Musyawarah
1) Menyusun pre planing musyawarah komunitas 3
2) Melaksanakan persiapan musyawarah komunitas 3
3) Menyiapkan dan melatih anggota komunitas yang akan 3
dilibatkan dalam musyawarah
b. Pelaksanaan Musyawarah
1) Kelengkapan fasilitas dan penggunaan audio visual 3
2) Acara sesuai dengan perencanaan 3
3) Efektivitas dalam pengaturan waktu 3
4) Peran serta aktif masyarakat 3
5) Mahasiswa berperan sebagai fasilitator 3
6) Menghasilkan keputusan yang sesuai dengan 3
kebutuhan komunitas dan tujuan praktek
3 PERENCANAAN TINDAKAN 14
1) Menyusun prioritas kegiatan berdasarkan sumber dan 2
potensi di komunitas
2) Membentuk kelompok kerja kesehatan sesuai dengan 2
permasalahan yang muncul
3) Menyusun kontrak kegiatan dengan komunitas 2
4) Melaksanakan kerjasama lintas program dan sektoral 3
5) Menyiapkan alat dan bahan untuk kegiatan di 2
komunitas
6) Merumuskan tujuan dan kriteria hasil dengan benar 3
4 PELAKSANAAN 15
1) Kelengkapan media/ alat dan bahan untuk kegiatan 5
2) Melaksanakan tindakan sesuai dengan hasil 5
musyawarah
3) Melaksanakan kegiatan dengan efektif dan efisien 5

5 EVALUASI 10
1) Menilai pencapaian tujuan kegiatan yang telah 2
dilakukan
2) Menilai proses kegiatan sesuai dengan perencanaan 2
3) Menilai hasil kegiatan dengan melihat perubahan di 2
komunitas
4) Menilai perubahan perilaku di masyarakat 2
11
 5) Menilai kemampuan masyarakat dalam mengatasi 2
masalah
JUMLAH 100

Wonosobo, ....... Oktober 2020

Penilai

(.....................................)

Lampiran 6 (Ketentuan Penulisan Laporan)

KETENTUAN UMUM PENYUSUNAN LAPORAN

PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

12
 A. LAPORAN ASKEB KELUARGA (INDIVIDU)
1. Sampul warna kuning soft cover
2. Logo FIKES berdiameter 5 cm dan berwarna dengan jarak tepi atas kertas
sekurang- kurangnya 4 cm
3. Diketik dengan spasi 1,5 pada kertas HVS kuarto 80 gram
4. Laporan harus sudah diserahkan kepada pembimbing masing- masing paling
lambat 9 November 2020
5. Penentuan KK intensif harus dengan persetujuan pembimbing masing- masing
6. Sistematika laporan sesuai dengan ketentuan (terlampir)

B. LAPORAN ASKEB KOMUNITAS (Desa)

1. Sampul warna kuning soft cover
2. Logo FIKES berdiameter 5 cm dan berwarna dengan jarak tepi atas kertas
sekurang- kurangnya 4 cm
3. Diketik dengan spasi 1,5 pada kertas HVS kuarto 80 gram
4. Laporan harus sudah diserahkan kepada pembimbing masing- masing paling
lambat 9 November 2020
5. Sistematika laporan sesuai dengan ketentuan (terlampir)
6. Lampiran:
a. Tabulasi data
b. Satuan Acara Penyuluhan/ Kegiatan
c. Proposal kegiatan
d. Laporan pertanggungjawaban
e. Jadwal kegiatan kelompok
f. Daftar hadir kegiatan

Lampiran 7 (Sistematika Penyusunan Askeb Individu)

SISTEMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN INDIVIDU
PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ
WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Halaman Judul
Halaman Pengesahan
13
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Grafik (bila ada)
Daftar Tabel (bila ada)
Daftar lampiran
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan Umum dan Khusus
C. Manfaat
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep Keluarga
B. Manajemen/ Asuhan Kebidanan pada Keluarga
C. Teori yang bersangkuatn dengan masalah
BAB III ASUHAN/ MANAJEMEN KEBIDANAN PADA KELUARGA
A. Pengkajian
B. Analisa Data
C. Perumusan Masalah
D. Prioritas Masalah
E. Perencanaan
F. Pelaksanaan
G. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN KASUS
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
Daftar Pustaka ( 10 tahun terakhir)
Lampiran- lampiran
- SAP
- Materi SAP

Lampiran 8 (Format Halaman Judul Laporan Individu)

FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN INDIVIDU
PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA Tn.............DENGAN……….

DI RT..........RW...........DUSUN…….DESA……...
14
 KELURAHAN................KECAMATAN...................
KABUPATEN..................

Laporan Individu Praktek Kebidanan Komunitas

LOGO

Disusun Oleh :
Nama :............................
NIM :...........................

PRODI D III KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SAINS ALQURAN
TAHUN 2020

Lampiran 9 (Format Halaman Pengesahan Askeb Individu)

FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN INDIVIDU
PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ
WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

HALAMAN PENGESAHAN
15
 ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA Tn.............DENGAN……….
DI RT..........RW...........DUSUN…….DESA……...
KELURAHAN................KECAMATAN...................
KABUPATEN..................

Laporan Individu Praktek Kebidanan Komunitas ini telah disetujui

Tanggal.................................2020

Mengesahkan

Koor. Praktek Kebidanan Komunitas Pembimbing

(............................................) (............................................)

Lampiran 10 (Sistematika Penyusunan Askeb Kelompok)

SISTEMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN KELOMPOK

PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ
WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

16
Halaman Judul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Grafik (bila ada)
Daftar Tabel (bila ada)
Daftar lampiran
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
D. Sasaran, Tempat, dan Waktu
E. Langkah Kerja
F. Metode
G. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep Komunitas/ Keluarga
B. Kesehatan Masyarakat
C. Tipe- tipe kelompok/ Masyarakat
D. Ciri- ciri masyarakat sehat
E. Pengertian Kebidanan Komunitas
F. Manajemen/ Asuhan Kebidanan Komunitas
BAB III ASUHAN/ MANAJEMEN KEBIDANAN PADA KELUARGA
A. Pengkajian
B. Analisa Data
C. Perumusan Masalah
D. Prioritas Masalah
E. Diagnosa
F. Plan of Action
G. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN KASUS
A. Pengkajian
B. Analisa Data
C. Prioritas Masalah
D. Implementasi
E. Evaluasi
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
Daftar Pustaka ( 10 tahun terakhir)

Lampiran- lampiran
- Tabulasi data
- Peta/ denah wilayah
- Satuan Acara Penyuluhan/ Kegiatan
- Proposal kegiatan
- Laporan pertanggungjawaban
- Jadwal kegiatan kelompok
- Daftar hadir kegiatan/ rapat
- dll
17
Lampiran 11 (Format Halaman Judul Askeb Kelompok)

FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN DESA

PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

18
 DI DESA..............
KECAMATAN...................KABUPATEN..................

Laporan Desa Praktek Kebidanan Komunitas

LOGO

Disusun Oleh :

Nama NIM
1. ............................................ .......................................................
2. ............................................ .......................................................
3. ............................................ .......................................................

PRODI D III KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SAINS ALQURAN
TAHUN 2020

Lampiran 12 (Format Halaman Pengesahan Laporan Desa)

FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KELOMPOK

PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ
WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
19
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

DI DESA..............
KECAMATAN...................KABUPATEN..................

Laporan Kelomopok Praktek Kebidanan Komunitas ini telah memenuhi syarat

dan disetujui
Tanggal.................................2020

Mengesahkan

Ka Prodi D III Kebidanan Koor. Praktek Kebidanan Pembimbing

FIKES Komunitas

(.......................................) (.....................................) (.......................................)

Lampiran 13 (Satuan Acara Penyuluhan)

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik bahasan :
Sub Pokok Bahasan :

20
Sasaran :
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Penyuluh :
A. TUJUAN
1. Tujuan Pembelajaran Umum
2. Tujuan Pembelajaran Khusus
B. POKOK POKOK BAHASAN
C. KEGIATAN PENYULUHAN
Kegiatan
No Tahap Waktu Metode
Penyuluh Peserta
1 Pembukaan
2 Penyajian materi
3 Penutup

D. MEDIA
E. EVALUASI
F. REFERENSI
G. LAMPIRAN MATERI

Lampiran 14 (Format Pengkajian Keluarga)

UNIVERSITAS SAINS AL QURAN (UNSIQ) JAWA TENGAH DI WONOSOBO

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS

21
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
DATA UMUM
I. Identitas Keluarga
Nomor Kepala Keluarga : ..............................................................................................
Nama Kepala Keluarga : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Umur : ..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Suku Bangsa : ..............................................................................................
Pendidilkan : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Status Pernikahan : Usia menikah : suami: ......... th., istri : .......... th.
: Lama pernikahan : ..................... th
: Jumlah anak : .....................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

II. Anggota Keluarga

No Nama Umur L/P Hub. Kel. Pendidikan Pekerjaan Agama

Ket: Anggota keluarga selain KK.

III. Status Kesehatan Keluarga (1 tahun terakhir)

Gangguan kesehatan
Kondisi Jenis
No Nama Umur L/P yang sedang/ pernah
saat ini penyakit
diderita, kapan?

22
IV. Kematian Anggota Keluarga (bila ada, dikaji khususnya ibu, bayi dan anak dalam
1 tahun terakhir)

No Nama Umur Jenis kel Penyebab Bln/Th

V. Kesehatan lingkungan keluarga:

a. Jenis rumah : □ permanen □ semi permanen □ tidak permanen
b. Jenis lantai : □ keramik □ semen □ tanah
c. Ventilasi : □ Ada □ Tidak Ada
d. Sumber air bersih : □ sumur gali □ sumur bor □ sumur pompa
: □ PDAM □ sendang □ sungai
e. Penampung air : □ ada □ tidak ada
Jika ada : □ memenuhi syarat (tertutup, sering dikuras, tidak ada
jentik)
: □ tidak memenuhi syarat
f. Pebuangan limbah : □ ada saluran□ tidak ada saluran
g. Pembuangan tinja (MCK) : □ WC □ kali sungai □ jumbleng

Jika WC : □ memenuhi syarat (1 rumah 1 wc, berbentuk leher

angsa)
: □ tidak memenuhi syarat
h. Pembuangan sampah : □ ada tempat sampah

: □ tidak ada pembuangan sampah

i. Kandang ternak : □ ada, jarak dengan rumah ................ m

: □ tidak ada
j. Jenis ternak yang dimiliki : □ ada, jenis: .............................................
: □ tidak ada
k. Kebiasaan merokok : □ ada □ tidak ada

23
 l. Minuman keras : □ ada □ tidak ada
m. NAPZA : □ ada □ tidak ada
n. Atap rumah dipasang genting kaca : □ ya □ tidak
o. Persediaan obat : □ < 3 jenis : ...................................................................
: □ > 3 jenis: ....................................................................
p. Pemanfaatan pekarangan (3 jenis TOGA/tanaman obat keluarga):
: □ ya, jenis tanaman : .....................................................
: □ tidak ada
q. Pemberantasan sarang nyamuk : □ seminggu sekali
: □ tidak pernah
VI. Kepemilikan
a. Asuransi kesehatan : □ ada, jenis: ...................................................................
: □ tidak ada
b. Kegiatan sosial yang
diikuti ................................................................................................ (khususnya
tentang kader balita, kader Posyandu lansia, Jumat/ Minggu bersih, arisan, pengajian
rutin, ambulan desa, tabulin, donor darah, dan kegiatan lain terkait dengan
pelaksanaan desa siaga).
c. Informasi tentang kesehatan pernah diperoleh dari:
□ tahu sendiri
□ petugas kesehatan
□ media lain, jenis : .................................................................................................
d. Kendaraan yang dimiliki dan dapat digunakan sewaktu-waktu:
□ sepeda
□ sepeda motor/mobil
□ lain-lain, sebutkan : .................................................................................................

e. Pendapatan rata-rata keluarga (suami+istri+anak+dll.):

□ < Rp. 800.000
□ Rp. 900.000 – Rp.1.000.000
□ > Rp. 1.000.000
VII.Kebiasaan Kesehatan Keluarga (tanyakan perilaku kesehatan yang sering
dilakukan oleh keluarga)
a. Apakah didalam keluarga ini ada yang merokok?
24
 □ ya □ tidak
b. Apakah didalam keluarga ini ada yang menyalahgunakan obat-obatan terlarang?

□ ya □ tidak
c. Apakah didalam keluarga ini ada yang minum minuman keras?
□ ya □ tidak
d. Apakah didalam keluarga ini makan 2-3 kali sehari?
□ ya □ tidak
e. Apakah didalam keluarga ini menggosok gigi dengan sikat gigi milik sendiri?
□ ya □ tidak
f. Apakah di dalam keluarga melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah makan?

□ ya □ tidak
g. Apakah menggunakan garam beryodium?

□ ya □ tidak

DATA KHUSUS
1. Kesehatan Ibu Hamil (ditanyakan dan diperikasa langsung kepada ibu hamil)
a. Kehamilan ke ................................................................................................................
b. Usia kehamilan ............................................ minggu/ bulan .........................................
c. Umur ibu: .................................. tahun, jarak kehamilan: ......................................
bln/ th.
d. HPHT ................................... HPL ......................................... GPA .............................
e. Apakah sudah memeriksa kehamilnnya ?
1). Sudah, TM I berapa kali : ......................UK: ........................ di:...........................
Keluhan: .................................................................................................................
Sudah, TM II berapa kali : .....................UK: ........................ di:...........................
Keluhan: .................................................................................................................
Sudah, TM III berapa kali : .....................UK: ........................ di:..........................
Keluhan: .................................................................................................................
Asuhan yang diperoleh:
TT capeng : □ ya □ tidak
Imunisasi TT : sudah/ belum, berapa kali: ................. kapan ............................
Tablet tambah darah/Fe: sudah/belum, banyaknya: ...................................tablet.

25
 2). Belum, alasan: ........................................................................................................
3). Riwayat ANC: petugas : □ nakes □ non nakes
Penyuluhan yang didapat : ............................................................................
f. Rencana persalinan: tempat: ..................................... penolong: ..................................
g. Pemeriksaan fisik:
1). Tensi : ................ nadi: ................ RR: .................
2). BB : ................ kg.
3). Lila :................ cm
4). TBJ : ................
h. Pemeriksaan penunjang:
Hb:............................ Protein Urin: ........................... Urin Reduksi: .........................
i. Senam hamil : □ melakukan □ tidak melakukan
j. Apakah ibu memiliki buku KIA : □ ya □ tidak
k. Apakah rumah ibu ditempeli Suker P4K ? : □ ya □ tidak
l. Riwayat penyakit:
Resiko rendah : □ kehamilan normal
Resiko sedang : □ primigravida < 20 th atau > 35 th.
: □ anak > 4
: □ jarak persalinan terakhir dengan kehamilan < 2 th.
: □ TB < 145 cm.
: □ BB < 38 kg, atau Lila < 23,5 cm.
: □ riwayat keluarga: DM, hipertensi, dll.
: □ kelainan bentuk tubuh
Resiko tinggi : □ perdarahan antepartum
: □ hipertensi > 160/95 mmHg.
: □ PEB/ Eklamsi
: □ letak lintang, UK 38 mgg.
: □ letak sungsang pada primigravida
: □ TBJ > 4 kg.
Riwayat keturunan: sebutkan jenisnya : ............................
Penyakit menular: sebutkan jenisnya: : ............................
m. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan menyusui yang lalu (dalam 5 tahun
terakhir):
G ................. P ................. A .................... Prematur ..................... Imatur ..................
26
 (Spontan / SC / Induksi / VE)
Penyuli
Nifas &
t
Persalinan menyusu Anak
Usia khml&
Hm i
khm psln
l ke
l Jns Jn
Tgl/t Tempa Penolon BB PB Kead
psl s
h t g L L lahir
n kel

2. Keadaan Kesehatan Ibu Nifas (Post Partum dan Post Abortus):

a. Tanggal, jam persalinan/ abortus: ....................... jenis pertolongan: ...........................
ditolong oleh: .............................................. di: .................................................
b. Menyusui: - bila menyusui (normal), ASI saja/ campuran: ......................................

- bila tidak menyusui ( tidak normal), alasan: ....................................................

- jenis makanan yang diberikan: .........................................................................
c. Kondisi kesehatan:

Asuhan yang Pemeriksaan fisik Eliminasi Nuttrisi

Periode
telah diperoleh (TD, uterus, IIb) (BAB/BAK) (pantang/tdk)
2 - 6 jam
1 - 6 hari
1 - 6 minggu

d. Brest care : ................................................................................................................

e. Senam nifas : ................................................................................................................
f. Komplikasi nifas : □ ya, jenis (infeksi, perdarahan, lain-lain: ...............................)

: □ tidak
g. KB pasca salin (40 hr PP):

- Jenis alkon : ....................................................................................................

- Pembiayaan : ....................................................................................................
(JAMPPERSAL/ JAMKESMAS/ASKES/ UMUM, DLL)
3. Kesehatan Akseptor KB
a. Apakah ibu menjadi akseptor KB:
□ ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan: ........................ lama: ..............................

27
 □ tidak, alasan : ....................................................................................................
□ cara lain : ................................................................................................................
b. Asuhan yang diperoleh
1). Kontrol ke : ....................................... kontrol terakhir: ...........................
2). Tindakan/ pengobatan/ nasehat yang diperoleh: ....................................................
.................................................................................................................................
c. Keluhan (spoting, amenohoe, metrohargie, flour albuis, dll): ......................................
…………………………………………………………………………………………
d. Penyuluhan kesehatan yang pernah didapat?

□ Jenis KB
□ Keuntungan dan kerugian
□ Efek samping penggunaan kB
□ Indikasi dan kontra indikasi
□ Cara pemakaian
4. Kesehatan Bayi, Anak Balita, Usia Anak Sekolah:

Imunisasi yang Tgl, bln dan

Periode Tempat
telah diperoleh thn pemberian
Bayi: BCG
Umur: .............. hr/bln Polio I
Riwayat kelahiran: ..................... Polio I
Jenis kelamin: ............................. Polio I
BB Lahir: ................................... Polio I
Ditimbang secara teratur DPT II
Ya, di: ................................. DPT III
BB terakhir: .................... kg HB I
Tidak, alasan: ............................. HB II
Pemeriksaan fisik saat ini: HB III
BB: ......... kg Campak
TB: ......... cm Lain-lain: ....
Kesimpulan:
□ BGT (bawah garis merah)
□ BGM (bawah garis merah)
□ SEHAT
□ Overweight
□ BBLR

Anak balita: Anak Usia Sekolah:

Umur: ........................... bln/th Umur: ................ th

28
 Status imunisasi: TB: .............. cm, BB: ................
□ Tidak pernah kg
□ Lengkap Imunisasi:
□ Belum lengkap DT: ....... kali, tgl:.......................
□ Tidak lengkap TT: ........kali, tgl:........................
* Data imuniassi dapat diambil
Ditimbang secara teratur: dari puskesmas/ sekolah (bila
□ Ya, di .......................BB terakhir: ........ kg ada).
□ Tidak, alasan: ............................................
Pemeriksaan fisik saat ini:
BB: ....................... kg, TB: ..................... cm
Perkembangan: normal/ tidak normal
(DDST) .....................................................................
...............
ASI ekslusif : □ ya □ tidak
Pemberian Vit. A : □ 2x /th
: □ 1x /th
: □ tidak pernah mendapat
Alasan: .......................................
MPASI : □ ya □ tidak
Apakah seimbang : □ ya □ tidak
Pola Asuh : Anak setiap hari dengan siapa ?
a. Ibu
b. Asisten RT
c. Nenek
d. Lainnya....

Kesimpulan:
□ BGT (bawah garis merah)
□ BGM (bawah garis merah)
□ Sehat
□ Overweight
5. Kesehatan Remaja:
a. Perempuan:

29
 1). Menarche: ........... th
2). Siklus: teratur/ tidak, lama: .......... hr.
3). Keluhan : ................................................................................................................
4). Kegiatan sosial yang diikuti: ..................................................................................
5). Mengetahui perubahan fisik yang dialami remaja putri pada saat pubertas?

□ ya □ tidak
6). Pernah mengikuti penyuluhan tentang kesehatan?
□ ya □ tidak
7). Apakah pernah mengalam lemah, letih, lesu, kunang-kunang, pusing?
□ ya □ tidak
b. Laki-laki:
1). Memiliki kebiasaan merokok ?
□ ya □ tidak
2). Memiliki kebiasaan minum-minuman beralkohol?
□ ya □ tidak
3). Mengetahui perubahan fisik yang dialami remaja putra pada saat pubertas?
□ ya □ tidak
4). Pernah mengikuti penyuluhan tentang kesehatan?
□ ya □ tidak
6. Kesehatan Masa Klimakterium dan Menopouse:
a. Menstruasi:
Apakah masih haid?
Bila masih, siklus, teratur/ tidak, lama: ............... hr.
Bila tidak, sejak: .....................................................................................................
Keluhan: .................................................................................................................
b. Kegiatan sosial yang diikuti:
1). Apakah ibu mengetahui tentang menopouse ?
□ ya □ tidak
2). Apakah ibu mengetahui tanga-tanda pre-menopouse?
□ ya □ tidak
3). Apakah ibu mengetahui perubahan fisik dan psikis wanita menopause?
□ ya □ tidak
4). Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan kesehatan?

30
 □ ya □ tidak
7. Kesehatan Lansia
a. Apakah ada keluhan:

Jika ada: ....................................................................................................................

Jenis keluhan (hipertensi, kel. penyakit jantung, DM, ............................................)
b. Tindakan yang dilakukan:
□ Diobati sendiri
□ Diobati ke dukun
□ Diobati secara tradisional
□ Dibiarkan
c. Kegiatan yang dilakukan yang mendukung kesehatan
□ Olah raga
□ Lain-lain, sebutkan ................................................................................................
d. Apakah aktif dalam posyandu lansia?

□ ya □ tidak

DATA PENGETAHUAN
A. KEHAMILAN
Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan tentang kehamilan
Dilakukan terhadap PUS
N PERTANYAAN B S
O
1. Tujuan pemeriksaan kehamilan adalah untuk mencegah terjadinya
komplikasi pada masa kehamilan
2. Pemeriksaan kehamilan dimulai kapan saja ketika ibu hamil merasa kuat
3. Jadwal kunjungan pemeriksaan kehamilan dilakukan paling sedikit 4 kali
4. Pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan di dukun beranak
5. Imunisasi tetanus bertujuan memberikan kekebalan pada bayi
6. Tablet tambah darah hanya diminum saat ibu kurang darah
7. Siapa yang akan menolong persalinan harus direncanakan saat kehamilan
8. Ibu hamil harus makan yang banyak gizinya dan lebih sering
9. Makan jenis ikan, daging, telur tidak baik bagi ibu hamil karena
menyebabkan ketuban keruh
10. Jika ibu mengalami pendarahan.
JUMLAH SKOR

∑ Skor
NILAI = × 100 %
∑ Pertanyaan
31
B. PERSALINAN

Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan tentang persalinan

Dilakukan terhadap PUS
N
PERTANYAAN B S
O
1. Tanda persalinan adalahbila perut mules dan teratur, mengeluarkan lendir
bercampur darah
2. Keluar air ketuban sebelum bayi lahir tidak berbahaya bagi ibu dan bayi
3. Jika ibu mengalami kejang-kejang saat melahirkan harus segera dikirim
ke rumah sakit
4. Suami sebaiknya menemani ibu ketika melahirkan
5. Ibu yang sedang dalam masa persalinan harus diberi makan dan minum
yang cukup
6. Selama masa persalinan ibu diperbolehkan jalan-jalan supaya bayi cepat
keluar
7. Mengejan pada saat mengeluarkan bayi harus dengan sekuat tenaga
sambil menahan nafas
8. Segera setelah bayi lahir, diletekkan diatas ibu dada ibu bayi supaya
segera menyusu
9. Bila ada pendarahan setelah bayi lahir, maka ibu harus siap-siap dikirim
ke RS
10. Setelah bayi lahir tidak boleh segera dipasang stagen
JUMLAH SKOR

∑ Skor
NILAI = × 100 %
∑ Pertanyaan

C. NIFAS

Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan tentang nifas

Dilakukan terhadap PUS
N
PERTANYAAN B S
O
1. Masa nifas berlangsung selama 40 hari
2. Selama masa nifas ibu harus mengurangi makanan berlemak
3. Selama masa nifas ibu harus melakukan kunjungan dengan tenaga
kesehatan untuk memantau kesehatannya
4. Perawatan daerah kemaluan dilakukan dapat dibubuhi ramuan jamu
supaya kandungan cepat pulih.
5. Untuk merangsang produksi ASI, ibu menunda menyusui bayi sebelum
ASI keluar
6. Manfaat menyusui bagi ibu hamil adalah mempercepat pulihnya alat
kandungan
7. Supaya iu masa nifas bisa istirahat, maka tidur siang sangat dianjurkan
8. Ibu yang mengalami demam/ pendarahan berbau busuk adalah normal

32
 JUMLAH SKOR

∑ Skor
NILAI = × 100 %
∑ Pertanyaan
D. PERAWATAN BAYI

Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan tentang perawatan bayi

Dilakukan hanya terhadap ibu yang mempunyai bayi 0-12 bulan
N
PERTANYAAN B S
O
1. Manfaat asi adalah memberikan kekebalan pada bayi
2. Menyusui dengan ASI saja selama 6 bulan setelah bayi lahir tanpa
memberikan makanan apapun
3. Merawat tali pusat dilakukan bila tali pusat kotor
4. Merawat tali pusat cukup dengan disabun dan dikeringkan, tanpa obat
apapun
5. Bayi harus dicegah supaya tidak kedinginan dengan memberikan selimut
hangat
6. Tanda bahaya yang harus diwaspadai adalah bila bayi baru lahir
megalami demam
7. Bayi yang mengalami biru-biru pada wajah dan kulit bukan tanda bahaya
JUMLAH SKOR

∑ Skor
NILAI = × 100 %
∑ Pertanyaan
E. BALITA

Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan tentang balita

Dilakukan hanya terhadap ibu yang mempunyai balita 1-3 tahun
N
PERTANYAAN B S
O
1. Jenis imunisasi dasar yang harus diberikan pada anak, BCG, Polio, DPT,
Hepatitis, Campak
2. Tujuan imunisasi untuk menghindari penyakit infeksi
3. Anak yang sakit seperti batuk, pilek ringan tidak dapat diberikan
imunisasi
4. Setelah pemberian imunisasi, anak mungkin akan mengalami panas, rewel
5. Setiap bulan anak harus dibawa ke posyandu untuk mengetahui
pertumbuhan dan perkembangannya
6. Pemberian vitamin A diberikan pada semua anak 2 kali setahun
JUMLAH SKOR
∑ Skor
NILAI = × 100 %
∑ Pertanyaan
F. KB

33
 Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan tentang kontrasepsi
Dilakukan terhadap pengguna PUS
N
PERTANYAAN B S
O
1. Tujuan mengikuti KB adalah untuk membatasi jumlah kelahiran
2. Jenis kontrasepsi yang efektif mencegah kehamilan meliputi pil, suntik,
susuk, IUD/ AKDR/ alat kontrasepsi dalam rahim/ spiral
3. Jenis kontrasepsi seperti kondom , tissue, pantang berkala kurang efektif
dalam mencegah kehamilan
4. Pemakaian kontrasepsi steril dianjurkan pada ibu mulai usia 25 tahun
5. Pemakaian kontrasepsi suntik 3 bulan kadang dijumpai efek samping
seperti fisik, tidak haid
6. Pemakaian kontrasepsi suntik 1 bulan ibu akan mengalami proses
menstruasi setiap bulan
JUMLAH SKOR

∑ Skor
NILAI = × 100 %
∑ Pertanyaan

G. REMAJA

Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan tentang kesehatan remaja

Dilakukan hanya terhadap remaja wanita
N
PERTANYAAN B S
O
1. Keputihan yang normal bila berwarna putih
2. Haid yang normal terjadi setiap bulan dan teratur, lama 5-7 hari
3. Setelah haid, remaja perlu makan makanan yang kaya zat besi (sayuran
berwarna hijau/ daging)
4. Hamil pada usia kurang dari 20 tahun beresiko terjadi bayi tidak sehat,
pendarahan, tensi tinggi
5. Dampak pengguguran kandungan dapat menyebabkan kandungan tidak
subur, infeksi, pendarahan
6. Merokok pada wanita tidak menurunkan kesuburan
7. Sering mencuci alat kelamin dengan sabun dapat mencegah penyakit
kelamin
8. Penyakit kelamin dapat terjadi karena lat kelamin tidak bersih
9. Tanda penyakit kelamin keluar keputihan banyak dan berbau, gatal=gatal
pada alat kelamin, ada kutil, sakit pada alat kelamin, warna merah
10. Hamil sehat pada usia 20-30 tahun
JUMLAH SKOR

∑ Skor
NILAI = × 100 %
∑ Pertanyaan

34
 Dilakukan hanya terhadap pada laki-laki
N
PERTANYAAN B S
O
1. Apabila seorang pria telah mengalami mimpi basah berarti dia sudah
pubertas
2. Tumbuh rambut pada kemaluan, jakun dan perubahan suara merupakan
tanda sekudner perkembangan reproduksi pria
3. Berciuman dan berpegangan tangan adalah cara berpacaran yang benar
4. Melakukan hubungan sex sebelum menikah merupakan cara yang benar
untuk mengenal pribadi pasangan
5. Melakukan hubungan sex sebelum menikah merupakan jenis sex bebas
6. Penyakit menular seksual bukan disebabkan karena sex bebas
7. Penyakit HIV/AIDS merupakan akibat dari perilaku sex bebas
8. Penyakit HIV/AIDS dapat menular melalui berjabat tangan
9. Cara yang benar mencegah penyakit HIV/AIDS adalah menggunakan alat
kontasepsi sebelum melakukan hubungan seksual sebelum menikah
10. Siapapun dapat mengobati penyakit menular seksual karena obatnya
mudah dibeli di apotek
JUMLAH SKOR

∑ Skor
NILAI = × 100 %
∑ Pertanyaan

H. LANSIA

Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan kesehatan lansia

Dilakukan hanya terhadap lansia
N
PERTANYAAN B S
O
1. Keluhan yang sering dialami pada usia tua diantaranya: nyeri sendi,
pusing, gemetar
2. Pada usia tua tidak dianjurkan melakukan aktivitas berat yang
menimbulkan kelelahan berlebihan
3. Cara mengatasi keluhan-keluhan pada usia tua dengan membeli
obat/ jamu di warung
4. Makan makanan berlemak perlu dihindari pada usia tua
5. Makanan tinggi serat seperti sayuran hijau dan buah segar tidak
diperlukan pada usia tua
JUMLAH SKOR

∑ Skor
NILAI = × 100 %
∑ Pertanyaan

35
KETERANGAN:
Jika jawaban benar = 1 ; jika jawaban salah = 0
Nilai: Baik = 75 - 100%
Cukup = 60 – 74%
Kurang = < 60%

KUNCI JAWABAN

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI BALITA

NO KUNCI NO KUNCI NO KUNCI NO KUNCI NO KUNCI
1. B 1. B 1. B 1. B 1. B
2. S 2. S 2. B 2. B 2. S
3. B 3. B 3. B 3. S 3. S
4. S 4. B 4. S 4. B 4. B
5. B 5. B 5. B 5. B 5. B
6. S 6. B 6. B 6. B 6. S
7. B 7. S 7. B 7. S
8. B 8. B 8. S
9. S 9. B
10. B 10. B

KB LANSIA REMAJA Lk REMAJA Pr

NO KUNC NO KUNCI NO KUNCI NO KUNCI
I
1. S 1. B 1. B 1. B
2. B 2. B 2. B 2. B
3. B 3. S 3. S 3. B
4. S 4. B 4. S 4. B
5. B 5. S 5. B 5. B
6. B 6. S 6. S
7. B 7. S
8. S 8. B
9. S 9. B
10. S 10. B

36
Lampiran 15 (Format Pengkajian Komunitas)

UNIVERSITAS SAINS AL QURAN (UNSIQ) JAWA TENGAH DI WONOSOBO

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES) PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
FORMAT PENGKAJIAN DI TINGKAT KOMUNITAS

I. INDENTITAS
1. Nama Kelompok : ....................................................................................................
2. Kecamatan : ....................................................................................................
3. Kabupaten / Kota : ....................................................................................................
4. Propinsi : ....................................................................................................

2. Struktur penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin:

No Kelompok Umur Laki-laki Perempuan Jumlah %

1. 0 – 12 bulan
2. 1 - 3 tahun
3. 5 – 15 tahun
4. 15 – 50 tahun
5. 50 – 60 tahun
6. > 60 tahun
Jumlah

3. Struktur penduduk menurut tingkat pendidikan:

No Tingkat Pendidikan Jumlah %

37
 1. Tidak pernah sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Belum tamat SD
4. Tamat SD/ sederajat
5. Tamat SMP/ sederajat
6. Tamat SMA/ sederajat
7. Perguruan tinggi/ akademi
Jumlah

4. Struktur penduduk menurut mata pencaharian:

No Jenis Pekejaan Jumlah %

1. Petani
2. Nelayan
3. Peternak, pemburu
4. Pekerja/ buruh kasar
5. Pengusaha industri
6. Pengrajin
7. Pedagang
8. PNS/ TNI/ POLRI
9. Karyawan swasta
10. Pensiunan
11 Tenaga usaha jasa
12. Honorer
13. Lain-lain
Jumlah

5. Struktur penduduk menurut agama:

No Agama Jumlah %
1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Konghucu
7. Lain-lain
Jumlah
6. Sosial budaya:
a. Alat informasi yang digunakan oleh masyarakat
1). ...............................................................
2). ...............................................................
3). ...............................................................
4). . .............................................................
5). ...............................................................

38
 b. Lingkungan pemukiman:
1). Tipe rumah

No Tipe Rumah Jumlah %

1. Permanen
2. Semi permanen
3. Non permanen
Jumlah

2). Keadaan rumah

No Keadaan Rumah Jumlah %

1. Sehat
2. Tidak sehat
Jumlah

II. SUMBER DAYA

1. Sarana:
a. Sarana pendidikan formal:
1). Jumlah PAUD/TK : ............................................................................
2). Jumlah SD/ sederajat : ............................................................................
3). Jumlah SMP/ sederajat : ............................................................................
b. Sarana ibadah:
1). Jumlah masjid : ............................................................................
2). Jumlah gereja : ............................................................................
3). Jumlah pura/ vihara : ............................................................................
4). Lain-lain
c. Sarana kesehatan (upaya kesehatan berbasis masyarakat):
1). Jumlah PKD (yang ditempat) : ................................................................
2). Jumlah Posyandu balita : ................................................................
3). Jumlah Posyandu lansia : ................................................................
4). Dana sehat : ................................................................
5). Tabulin : ................................................................
6). Ambulan desa : ................................................................
7). Donor darah : ................................................................

39
 d. Sarana air bersih dan penyehatan lingkungan pemukiman:
1). Sumber air:

Jumlah
No Sumber Air %
KK
1. Sumur gali 2). Jamban keluarga
2. Sumur bor : ................
3. Sumur pompa
................................
4. PDAM
5. Sungai ............................
6. Sendang
3). SPAL
Jumlah

(Sarana Pembuangan Air Limbah): ......................................................

4). Sistem penerangan LMD (Listrik Masuk Desa): (sudah/ belum)

2. Tenaga:
3. Sumber
Jumlah Tidak
No Tenaga Telatih Dana
KK terlaith
1. Kader
2. Dukun bayi
Jumlah

Kesehatan
a. Pemerintah : ada/tidak, jika ada: .........................................................
b. Non Pemerintah:
1). Swadaya masyarakat : ada/tidak, jika ada: .............................................
2). Bantuan : ada/tidak, jika ada: .............................................
4. Lembaga/ Organisasi Kemasyarakatan
Ada/ tidak, jika ada:
1). ...............................................
2). ...............................................
3). ...............................................
4). ...............................................
III. DATA KESEHATAN
1. Angka Kematian Kasar : ............................................................................
2. Jumlah Kematian dan Penyebab:
40
 No NAMA Penyebab Kematian Jumlah %
1. Bayi 1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
2. Balita 1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
3. Usia sekolah 1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
4. Dewasa 1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
5. Usia lanjut 1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
Jumlah

3. Angka kelahiran kasar : ............................................................................

4. Angka kelahiran hidup : ............................................................................
5. Angka kelahiran dengan BBLR : ............................................................................
6. Urutan 5 penyakit terbanyak di desa:

No Nama Penyakit
1.
2.
3.
4.
5.
7. Pelayanan KIA
a. Ibu hamil
1). Jumlah ibu hamil : ................................................................................
orang
 Trimester I : ................................................................................
orang
 Trimester II : ................................................................................
orang
 Trimester III : ................................................................................
orang
2). Jumlah ibu hamil dengan resiko rendah: .....................................................
orang Kehamilan normal
3). Jumlah ibu hamil dengan resiko sedang:

41
  Primigravida kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun: ...................
 Anak lebih dari 4: ...................................................................................
 Jarak persalinan terakhir dan kehamilan sekurang-kurangnya dari 2
tahun : ……………………………..
 TB kurang dari 145 cm: ...........................................................................
 BB kurang dari 38 kg atau LLA kurang dari 23,5 cm:. ...........................
 Riwayat keluarga menderita penyakit (DM, dll): ....................................
 Kelainan bentuk tubuh: ............................................................................
4). Jumlah ibu hamil dengan resiko tinggi:
 Pendarahan antepartum: ...........................................................................
 Hipertensi > 160/95 mmHg: ....................................................................
 PEB/E:......................................................................................................
 Letak lintang usia kehamilan 38mg: ........................................................
 Letak sungsang pada primigravida: .........................................................
 Berat janin > 4 kg: ...................................................................................
 Penyakit jantung: .....................................................................................
 KPD: ........................................................................................................
 Persalinan kurang bulan: ..........................................................................
 Persalinan dengan infeksi: .......................................................................
 Riwayat abstetric jelek: ............................................................................
5). ANC (AnteNatal Care)Kunjungan

No Kunjungan ANC Bumil (orang)

1. < 4 kali
2. > 2 kali
Jumlah
Imunisasi
No Kunjungan ANC Bumil (orang)
1. 1 kali
2. 2 kali
3. Tidak sama sekali
Jumlah

b. Ibu persalinan
1). Pertolongan persalinan oleh:
 Dokter : ................................................ orang
 Bidan : ................................................ orang
 Dukun : ................................................ orang
42
 Kepesertaan Jaminan Kesehatan:
 Jampersal : ................................................ orang
 Jamkesmas : ................................................ orang
 ASKES : ................................................ orang
 Lain-lain : ................................................ orang
2). Tempat persalinan:
 RS : ................................................ orang
 RB/ Polindes : ................................................ orang
 Rumah : ................................................ orang
c. Ibu nifas
1). Jumlah ibu nifas:
 Normal : ................................................ orang
 Dengan komplikasi:
 Infeksi : ................................................ orang
 Pendarahan : ................................................ orang
 Lain-lain : ................................................ orang
d. Keluarga Berencana
1). Jumlah WUS : ................................................ orang
2). Jumlah PUS : ................................................ orang
3). KB pasca salin
 Jenis Alkon : ..........................................................
 Pembiayaan : JAMPERSAL/ JAMKESMAS/ ASKES/ UMUM
4). Jumlah akseptor KB aktif:
 Kontab

Jumlah
No Jenis Alkon
Akseptor
1. WOW
2. MOP
 Jumlah Metode
sederhana

Jumlah
No Jenis Alkon
Akseptor
1. Dengan alat:
 Kondom ......................
 Diafragma ......................
 Crem jelly ......................
2. Tanpa alat 43
 Coitus interuptus ......................
 Kalender ......................
 Lain-lain ......................
Jumlah
  Metode kontrasepsi efektif

Jumlah
No Jenis Alkon
Akseptor
1. Pil
2. Suntik
3. Implant (AKBK)
4. IUD (AKDR)
Jumlah

e. Bayi dan balita

1). Jumlah bayi : ................................................
2). Jumlah balita : ................................................

3). Imunisasi bayi dan balita

Jumlah Jumlah
umur Jenis imunisasi
Ya Tidak total
0-7 hari HB 0
1 bulan BCG, Polio 1
2 Bulan DPT/ HB 1, Polio 2
3 bulan DPT/ HB 2, Polio 3
4 bulan DPT/ HB 3, Polio 4
9 bulan Campak
Jumlah
4). S
 BGM : ................................................ anak
 BGT : ................................................ anak
 Normal : ................................................ anak
 Overweight : ................................................ anak
 BBLR : ................................................ anak
5). P4K
a). Jumlah ibu hamil : ............................................
b). Ibu hamil memiliki buku KIA : ............................................
c). Ibu hamil dipasang stiker : ............................................

Wonosobo, ..............................

44
 Sumber Data
................................................
……………………………….

Format 16 (Format Tabulasi data Desa)

UNIVERSITAS SAINS AL QURAN (UNSIQ) JAWA TENGAH DI
WONOSOBO
FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
Jalan Raya Kalibeber Km.03 Wonosobo 56351 Telp./Fax: 0286-323737

FORMAT TABULASI DATA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK
KLASIFIKASI JUMLAH
Kelp 1 Kelp 2 Kelp 3 Kelp 4 Kelp 5
A. DATA UMUM
1. Umur
 0-1 bulan
 > 1 bulan – 1 tahun
 1-5 tahun
 6-10 tahun
 11-15 tahun
 16-20 tahun
 21-25 tahun
 26-30 tahun
 31-35 tahun
 36-40 tahun
 41-45 tahun
 46-50 tahun
 51-55 tahun
 56-60 tahun
 > 60 tahun

2. Jenis Kelamin
 Laki-laki
 Perempuan

45
3. Pendidikan
 Pra sekolah
 Tidak sekolah
 Tidak tamat SD
 Belum tamat SD
 Tamat SD
 Tidak tamat SMP
 Belum tamat SMP
 Tamat SMP
 Tidak tamat SMA
 Tamat SMA
 Perguruan Tinggi

4. Agama
 Islam
 Kristen
 Katolik
 Hindu
 Budha

5. Pekerjaan
 Petani
 Nelayan
 Peternak, pemburu
 Pekerja, buruh kasar
 Pengusaha industri
 Pengrajin
 Pedagang
 PNS/ TNI/ POLRI
 Karyawan swasta
 Pensiunan
 Tenaga honorer
 Lain-lain

6. Riwayat kesehatan
 ISPA
 Pneumonia
 Demam berdarah
 TBC
 Lain-lain

7. Lingkungan
 Jenis rumah
 Permanen
 Semi permanen
 Non permanen
 Jenis lantai

46
  Keramik
 Semen
 Tanah
 Ventilasi
 Ada
 Tidak Ada
 Sumber air bersih
 Sumur gali
 Sumur bor
 Sumur pompa
 PDAM
 Sendang
 Sungai
 Penampungan air
 Ada
 Tidak ada
 Jika ada memenuhi
syarat
 Tidak memenuhi
syarat
 Pembuangan limbah
 Ada saluran
 Tidak ada saluran
 MCK
 WC
 Memenuhi syarat
 Tidak memenuhi
syarat
 Kali/ sungai
 Jumbleng
 Pembuangan sampah
 Ada
 Tidak ada
 Kandang ternak
 Ada
 Jarak ................. m
 Tidak ada
 Jenis ternak
 Ada, jenis: ...............
.................................
 Tidak ada
 Atap rumah genting kaca
 Ya
 Tidak
 Persediaan obat

47
  <3
jenis: ...........................
.......
 >3
jenis: ...........................
.......
 Pemanfaatan pekarangan
 Ya, jenis: ...........
 Tidak
 Pemberantasan sarang
nyamuk
 Min. 1 minggu sekali
 Tidak pernah

8. Kepemilikan
 Asuransi kesehatan
 Ada:
o Jenis pemerintah
o Non pemerintah
 Tidak ada
 Kegiatan sosial
 Kader poxy, balita
 Kader poxy lansia
 Kebersihan
 Arisan
 Pengajian
 Ambulan desa
 Tabulin
 Donor darah
 Lain-lain..
 Informasi kesehatan
 Tahu sendiri
 Petugas kesehatan
 Media, jenis....
 Kendaraan
 Sepeda
 Motor/ mobil
 Lain-lain...
 Pendapatan
 < Rp.800.000
 Rp 900.000
 Rp. 1.000.000
 > Rp. 1.000.000

9. Kebiasaan
 Merokok
 Ada
48
  Tidak ada
 NAPZA
 Ada
 Tidak ada
 Miras
 Ada
 Tidak ada
 Makan 2-3 kali sehari
 Ya
 Tidak
 Menggosok gigi dengan
sikat sendiri
 Ya
 Tidak

B. DATA KHUSUS
1. Ibu hamil
 Kehamilan ke
 1
 2
 >2
 Usia ibu
 < 20 tahun
 20 - 35 tahun
 > 35 tahun
 Umur kehamilan
 < 37 minggu
 37 - 42 minggu
 > 42 minggu
 Jarak kehamilan
 < 2 tahun
 ≥ 2 tahun
 Gravida
 1–3
 4–5
 >5
 Jarak kehamilan
 < 2 tahun
 2 - 5 tahun
 > 5 tahun
 Kunjungan
 < 4x
 > 4x
 TT
 1x
 2x

49
 Tablet FE 90 tablet
 Tidak
 Belum lengkap
 Lila
 < 23,5cm
 > 23,5 cm
 ANC oleh
 Nakes
 Non Nakes
 Penyuluhan:
...............................
...............................
 Senam hamil
 Ya
 Tidak
 Buku KTA
 Ya
 Tidak
 Menempel stiker P4K
 Ya
 Tidak
 Riwayat penyakit
 Resiko rendah
 Resiko sedang:
 Primigravida < 20 th
atau > 35 th
 Anak > 4
 Jarak persalinan
terakhir dengan
kehamilan < 2 th
 TB < 145 cm
 BB < 38 kg atau lila <
23,5 cm
 Riwayat penyakit
keturunan
 Kelainan bentuk tubuh
 Resiko tinggi
 Pendarahan
antepartum
 TD > 160/95 mmHg
 PEB/ Eklamasi
 Letak lintang UK > 38
mgg
 Letak sungsang pada
primigravida
 TBJ > 4 kg
 Penyakit menular:
50
 ............................
............................
 Riwayat persalinan yang
lalu
 Spontan
 Tindakan
 Sc
 VE
 Induksi
 Lain-lain
 Persainan ditolong oleh
 Dokter
 Bidan
 Dukun
 Lain-lain
 Rencana persalinan saat
ini
 Tempat:
o RS
o RB/ Polindes
o Rumah
 Penolong:
o Dokter
o Bidan
o Dukun
 Pemeriksaan
o Tekanan darah
o Hipertensi
o Normal
o Hipotensi
o Kadar Hb
o Normal
o Anemia ringan
o Anemia sedang
o Anemia berat
o Protein urin
o Negatif
o < positif ++
o > positif ++
o Urin reduksi
o Negatif
o Positif

2. Ibu nifas
 Umur ibu
 < 20 tahun
51
  20 - 35 tahun
 >35 tahun
 Riwayat penyakit yang
lalu
 Keturunan
 Menular
 Akut/kronik
 Senam nifas
 Melakukan
 Tidak melakukan
 Eliminasi
 BAK
o Normal
o Tidak normal
 BAB
o Normal
o Tidak normal
 Nutrisi
 Pantang makan
 Tidak pantang makan
 Periode nifas
 1 - 6 jam
 1 - 5 hari
 1 - 40 minggu
 Laktasi
 Normal
 ASI eksklusif
 Non ASI eksklusif
 Tidak normal
 Breast care
 Melakukan
 Tidak melakukan
 KB pasca salin (40 hr PP)
 Jenis alkon:
o MAL
o Suntik
o Pil
o Kondom
o Implant
o MOW/ MOP
 Pembiayaan
o Jampersal
o Jamkesmas
o Askes
o Umum
o Lain-lain
52
3. Akseptor KB (PUS)
 PUS akseptor
 Ya
 Tidak, alasan
 Agama ingin anak
 Sedang hamil
 Masa nifas
 Tidak tahu
 Budaya
 Tidak mau
 Tidak ada biaya
 Jenis kontraspsi
 Kondom
 Pil
 Suntik
 AKBK
 AKDR
 Lain-lain
 Kontrol
 Dokter
 Bidan
 Lain-lain
 Efek samping
 Spoting
 Amenorche
 Metrohargie
 Fluor albus
 Lain-lain
 Penyuluhan
 Jenis KB
 Keuntungan dan
kerugian
 Efek samping
 Indikasi dan
kontraindikasi
 Cara pemakaian

4. BBL/ Bayi
 Umur
 < 7 hari
 8-40 hari
 40 hari - 1 tahun
 > 1 tahun
 Riwayat kelahiran
 Jenis kelamin
 Laki-laki

53
  Prempuan
 Berat badan
 < 2500 gr
 2500 – 4000 gr
 > 4000 gr
 Data imunisasi
 Tidak pernah
 Lengkap
 Belum lengkap
 Tidak lengkap
 Kesimpulan
 BGT
 BGM
 Sehat
 Overweight

5. Balita
 Imunisasi
 Tidak pernah
 Lengkap
 Belum lengkap
 Tidak lengkap
 Asi Esklusif
 Ya
 Tidak
 Pertumbuhan
 Normal
 Tidak normal
 Perkembangan
 Normal
 Tidak normal
 MPASI
 Seimbang (KH,
Protein, Sayur,Buah)
 Tdk seimbang (Instan)
 Pola asuh
 Ibu
 Asisten RT
 nenek
 lainnya..
 Kesimpulan
 BGT
 BGM
 Sehat
 Overweight

54
6. Anak usia sekolah
 Imunisasi
 DT
 TD
 TT

7. Remaja putri
 Menarche
 < 11 th
 11-12 th
 >12 th
 Siklus
 Teratur
 Tidak teratur
 Keluhan:
..............................
 Kegiatan sosial
 Aktif
 Tidak aktif
 Tahu perubahan fisik
remaja putri
 Ya
 Tidak
 Mengikuti penyuluhan
kesehatan
 Ya
 Tidak
 Pernah lemah, leth, lesu,
kunan-kunang, pusing
 Ya
 Tidak

8. Remaja laki-laki
 Merokok
 Ya
 Tidak
 Miras
 Ya
 Tidak
 Tahu perubahan fisik
laki-laki
 Ya
 Tidak
 Mengeikuti penyuluhan
keshatan
 Ya
 Tidak
55
9. Klimakterium dan
menopouse
 Menstruasi
 Masih
 Tidak
 Keluhan
 Ada
 Tidak
 Kegiatan sosial
 Aktif
 Tidak aktif
 Tahu tentang menopouse
 Ya
 Tidak
 Tahu tanda-tanda pre
menopouse
 Ya
 Tidak
 Tahu perubahan fisik dan
psikis wanita menopouse
 Ya
 Tidak
 Pernah ikut penyuluhan
kesehatan
 Ya
 Tidak

10. Lansia
 Keluhan
 Ya
 Tidak
 Jenis keluhan
 Pusing
 Pegel
 Lian-lain:
...............................
...............................
 Penyakit yang diderita
 Hipertensi
 Jantung
 DM
 Lain-lain:
...............................
...............................
 Tindakan yang dilakukan
 Berobat ke nakes
56
  Diobati sendiri
 Diobati ke dukun
 Secara tradisional
 Dibiarkan
 Kegiatan yang
mendukung kesehatan
 Olah raga
 Lain-lain:
...............................
...............................
 Posyandu lansia
 Aktif
 Tidak aktif

57