Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek perawat (SIPP/SIP 2 ) Baru / Perpanjangan

Kepada YTH :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

di

Sukabumi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

7. Nama lengkap : Pepen Supendi.S.Kep,Ners

8. Alamat Rumah ( KTP ) : Kp. Cikaret RT 001/009 Desa Nyalindung Kec.Nyalindung
9. Tempat tanggal lahir : Cianjur, 23 Oktober 1991
10. Jenis kelamin : Laki - Laki
11. Perguruan Tinggi : Ners
12. Lulusan Tahun : 2016

13. 7. Nomor STR : 130171118-2263099

14. Masa berlaku STR : 23 Oktober 2023

15. No. rekomendasi O.P : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat dengan lokasi :

16. Alamat Praktek : Kp. Tanjung Sari Rt 05 rw 01 Desa Hegarmanah Kecamatan

Sagaranten
Kabupaten Sukabumi
Hari Praktek : HARI SENIN S/D HARI MINGGU (setiap hari)

Jam Praktek : Pagi 06.00 – 07.00 wib, Sore jam 16.00 - 18.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan terlampir ::

1. Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli;
2. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai denah dan peta lokasi;
7. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas; atau Rumah Sakit
8. Fotokopi Surat Izin Kerja .
9. Fotokopi KTP
10. Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah bagi yang
bekerja di instansi pemerintah;
11. Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan pemerintah;
12. Foto tempat praktik ( tampak depan dan ruang dalam )
13. SIPP/SIP 2 lama untuk yang perpanjangan.
14. Map warna Merah

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

NB : Di isi dengan cara di ke

Sukabumi, 02 Agustus 2019

Pepen supendi
 DENAH RUANGAN DAN FOTO RUANGAN TEMPAT PRAKTEK

Nama Lengkap : Pepen Supendi.S.Kep,Ners

Tempat / Tanggal lahir : Cianjur, 23 Oktober 1991

Alamat Rumah : Kp. Cikaret

RT /RW 001/009 Kelurahan/Desa Nyalindung

Kecamatan Nyalindung Kota / Kab Sukabumi

Telepon / Hp 0816606147 Kode Pos 43196

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai /memiliki tempat praktik yang beralamat di :

Alamat praktik : Kp. Kp. Tanjung Sari

RT /RW 05/01 Kelurahan/Desa Hegarmanah

Wilayah Kerja Puskesmas/Rumahsakit UPTD Puskesmas Pabuaran

Kecamatan Pabuaran

Telepon / HP 0816606147 Kode Pos 43173

DENAH RUANGAN

FOTO RUANGAN TEMPAT PRAKTEK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : pepen supendi

NIP :-

Jabatan : Perawat

Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Pabuaran

Alamat : Jl. Raya Puncaktugu No 08 Desa Pabuaran Kec Panuaran Kabupaten Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat untuk praktik Perawat, bersama ini saya
lampirkan denah ruangan dan denah lokasi praktik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 02 Agustus 2019

Yang Membuat Penyataan

Pepen supendi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : pepen supendi

NIP :-

Jabatan : Perawat

Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Pabuaran

Alamat : Jl. Raya Puncaktugu No 08 Desa Pabuaran Kec Panuaran

Kabupaten Sukabumi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak melaksanakan praktik swasta pada
jam kerja instansi Pemerintah dan bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan perundang undangan
yang berlaku

Demkian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukabumi, ………………….…………2019

Yang membuat pernyataan

6000

Pepen supendi