Anda di halaman 1dari 2

Pemerintah Kabupaten : Purbalingga Kode : F-2.

01
Kecamatan : Kertanegara
Desa/ Kelurahan : Langkap Kode Wilayah : 3303182003

FORMULIR SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nama Kepala Keluarga :
BAYI/ ANAK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat Kelahiran :
4. Hari & Tgl.Lahir :
5. Waktu :
6. Jenis Kelahiran
7. Berat/ Pajang Badan :
8. Anak Ke :
9. NIK :
IBU
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tgl.lahir / Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
AYAH
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tgl.lahir / Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
PELAPOR
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tgl.lahir / Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
SAKSI 1 SAKSI 2
1. Nama Saksi 1 : 1. Nama Saksi 2 :
2. NIK : 2. NIK :
3. Tgl.lahir / Umur : 3. Tgl.lahir / Umur :
4. Pekerjaan : 4. Pekerjaan :
5. Alamat : 5. Alamat :
SAKSI 1 SAKSI 2
Langkap, .......................................... 20
KEPALA DESA Pelapor

..................................... .....................................
Terlampir disertakan persyaratan sebagai berikut :
1. Pelapor mengisi dan menandatangani formulir F-2.01
2. Surat Kelahiran dari Desa dan Dokter/Bidan/Penolong Kelahiran
3. FC. Akte Nikah/Akta perkawinan Ayah Ibu yang dilegalisir KUA
4. FC. KTP dan KK Ayah Ibu
5. Fotokopi KTP Pelapor dan 2 Orang Saksi.