BAB I

PENDAHULUAN

3.1 Tinjauan Medis CHF (Congestive Heart Failure)

3.1.1 Definisi

Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung

sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi  kebutuhan

metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau disertai

peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer, 2001).

Gagal jantung mengakibatkan ketidakmampuan untuk memberikan

keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan

terjadinya kongestif pulmonal dan sistemik (Doengoes, 2001).

Gagal jantung mengacu pada kumpulan tanda dan geajala yang

diakibatkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memompakan cukup darah

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Tambayong, 2001).

Gagal jantung sering juga disebut gagal jantung kongestif adalah

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi (Smeltzer, 2002).

Dari pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan gagal jantung merupakan

suatu keadaan jantung yang mengalami kelainan yang dapat menyebakan jantung

tidak mampu memompakan darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi.

3.1.2 Etiologi
 CHF dapat disebabkan oleh:

1. Kelainan otot jantung, gagal jantung paling sering terjadi pada penderita

kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung.

Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup

aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau

inflamasi.

2. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena

terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis

(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung)

biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

3. Hipertensi sistemik atau pulmonal meningkatkan beban kerja jantung pada

gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut

(hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena

akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

4. Faktor sistemik terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan

dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia, dan

anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan

oksigen. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke

jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit

dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

3.3.3 Tanda dan Gejala

a.       Gagal jantung kiri

-          Dyspnea
 -          Batuk

-          Mudah lelah

-          Gelisah dan cemas.

b.      Gagal jantung kanan

-          Edema

-          Hepatomegali

-          Anoreksia

-          Nokturia

-          Lemah.

3.3.4 Klasifikasi

1.    Gagal jantung kronik-akut

 Gagal jantung akut terjadi secara tiba-tiba, ditandai dengan penurunan

kardiak output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Ini dapat

mengakibatkan edema paru dan kolaps pembuluh darah.

 Gagal jantung kronik terjadi secara perlahan di tandai dengan penyakit

jantung iskemiak, penyakit pari kronos. Pada gagal jantung kronis

terjadi retensi air dan sodium pada ventrikel sehingga menyebabkan

hipervolemia, akibatnya ventrikel dilatasi dan hipertropy.

2.    Gagal jantung kiri dan kanan

 Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal memompa darah secara

adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, hipertensi dan

kelainan pada katub aorta/mitral.

  Gagal jantung kanan, disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal

jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang

terbendungakan berakumulasi secara sistemik di kaki, asites,

hepatomegali, efusi pleura, dll.

 Jantung sistolik-Diastolik.

 Sistolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga

ventrikel kiri tidak mampu memompa darah akibatnya kardiak output

menurun dan ventrikel hipertropy.

 Diastolic karena ketidak mampuan ventrikel dalam pengisian darah akibat

nya stroke volume cardaiac output menurun. (Wilson Lorraine M, 1995 ;

753)

3.3.5 Patofisiologi

Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal

jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan

ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi

curah sekuncup dan meningkatkan volume residu ventrikel.

Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap

peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan

tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi

pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan

terjadi kongestif sistemik dan edema.

Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat

dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dan katup-katup trikuspidalis atau

mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari

annulus katup atrioventrikularis atau perubahan-perubahan pada orientasi otot

papilaris dan kordatendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang.

Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme primer yang

dapat dilihat; meningkatnya aktifitas adrenergik simpatik, meningkatnya beban

awal akibat aktivasi sistem rennin-angiotensin-aldosteron dan hipertrofi ventrikel.

Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.

Meknisme-meknisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah

jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini, pada

keadaan istirahat. Tetapi kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya curah

jantung biasanya tampak pada keadaan beraktivitas. Dengan berlanjutnya gagal

jantung maka kompensasi akan menjadi semakin luring efektif.

Pathway

Disfungsi miocard Beban sistol Kebutuhan metabolisme

Kontraktilitas Preload Beban kerja jantung

Hambatan pengosongan ventrikel

Beban jantung

Gagal jantung kongestif

Gagal pompa ventrikel

Forward failure backward failure

Curah jantung ( COP) Tekanan venapulmo

Suplai darah kejaringan renal flow Tekanan kapiler paru

Nutrisi & O2 sel pelepasan RAA Edema paru

Metabolisme sel retensi Na & air Gg.Pertukaran gas

Lemah & letih edema

Intoleransi aktifitas kelebihan volume cairan

3.3.6 Penatalaksanaan Medik Dan Perawatan

1. Non farmakologis

a. CHF kronik

 Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan

komsumsi oksigenasi melalui istirahat atau pembatasan aktivitas.

 Diet pembatasan natrium.

 Menghentikan obat-obatan yang memperparah seperti NSAIDs karena efek

prostaglandin pada ginjal mengakibatkan retensi air dan natrium.

 Pembatasan cairan (± 1200-1500 cc/hari).

 Olah raga secara teratur

b. CHF akut

 Oksigenasi (ventilasi mekanik)

 Pembatasan cairan

2. Farmakologis

Tujuan : Untuk mengurangi afterload dan preload

a. First line drugs; diuretic

Tujuan: Mengurangi afterload pada disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti

pulmonal pada disfungsi diastolic

Contoh:

Thizide diuretic untuk CHF sedang, loop diuretic, metalazon(kombinasi loop

diuretic untuk meningkatkan pengeluaran cairan), Kalium-Sparing diuretic

b. Second Line Drugs; ACE inhibitor

Tujuan: Membantu meningkatkan COP dan menurunkan kerja jantung.

Contoh:

Digoxin untuk meningkatkan kontratilitas. Obat ini tidak digunakan untuk

kegagalan diastolic yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk

relaksasi seperti :

 Hidralazin(menurunkan afterload pada disfungsi sistolik).

 Isosorbite dinitrat(mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi

sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik).

 Calcium Channel Blocker( untuk kegagalan diastolic, meningkatkan

relaksasi dan pengisian ventrikel) jangan dipakai pada CHF kronik.

 Beta Blocker ( sering dikontra indikasikan karena memekan respon

miokard. Digunakan untuk disfungsi diastolic untuk mengurangi HR,

mencegah iskemia miokard, menurunkan TD, hipertropy ventrikel kiri.

3. Pendidikaan kesehatan

a. Informasikan pada klien, keluarga dan pemberi perawatan tentang penyakit dan

penanganannya

b. Informasi difokuskan pada: monitoring BB setiap hari dan intake natrium

c. Diet yang sesuai untuk lansia CHF : Pemberian makanan yang banyak

mengandung kalium seperti : pisang, jeruk dll. ( Mansyoer Arif, 1999)

3.3.7 Pemeriksaan Penunjang

1. EKG

Mengetahui hipertropy atrial atau venrtikuler, penyimpamam aksis, iskemia

dan kerusakan pola

2. ECG

Mengetahui adanya sinus takikardia, iskemi, infark/fibrilasi atrium, venrtikel

hipertropy, disfungsi penyakit katub jantung

3. Rongen dada

Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan dilatasi atau

hipertropy bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan

tekanan pulmonal.

4. Scan jantung

Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakian jantung

5. Kateterisasi jantung

Tekanan abnormal menunjukkan indikiasi dan membantu membedakan gagal

jantung sisi kiri dan kanan, stenosis katub atau insufiensi serta mengkaji

potensi arteri koroner.

6. Elektrolit

Mungkin berubah Karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal,

terapy dieretic

7. Oksimerti nadi

Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika CHF memperburuk PPOM

8. AGD

Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia

dengan peningkatan tekanan karbondioksida.

9. Enzim jantung

Meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan jaantung. Misal : MCI

(Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH,

isoenzim LDH).( Wilson Lorraine M . 1995)

3.3.8 Komplikasi

1.   Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena etasis darah

2.   Syock kardiogenik, akibat disfungsi nyata

3.   Toksisitas digitalisakibat pemakaian obat-obat digitalis.( Mansyoer Arif,

1999)

3.4 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

 Batuk dengan atau tanpa sputum

 Penggunaan bantuan otot pernafasan

 Oksigen

2. Breating

 Dispnoe saat aktifitas

 Tidur sambil duduk atau beberapa bantal

3.    Circulation

 Riwayat HT, MCI akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,

anemia, syok dll.

  Tekanan darah, nadi, frekwensi jantung, irama jantung, nadi afical,

bunyi jantung S3, gallop, nadi ferifer berkurang, perubahan dalam

denyut nadi jugularis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat

dan syanosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krekels atau ronchi,

odema.

PENGKAJIAN SKUNDER

1.   Aktivitas/istirahat

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnoe saat istirahat

atau aktifitas, perubahan status mental,tanda vital berubah saat beraktifitas.

2.   Integritas ego

Ansietas, strees, marah, takut dan mudah tersinggung

3.   Eliminasi

Gejala penurunan jumlah urine. Urine berwarna pekat, berkemih pada malam

hari, diare/konstifasi

4.   Makanan/cairan

Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan,

pembengkan ekstremitas bawah, diit tinggi garaam penggunaan diyretic

distensi abdomen, odema umum.

5.   Hygine

Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang

6.   Neurosensori

Klemahan, pusing, letargi,perubahan prilaku dan mudah tersinggung

7.   Nyeri/kenyamanan
 Nyeri dada akut /kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah

8.   Interaksi sosisl

Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan.

3.5 Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

o Keperawatan Hasil
1 Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d respon Cardiac Pump Cardiac Care
fisiologis otot effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada
jantung, Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan Vital Sign Status Catat adanya disritmia
frekuensi, dilatasi, Kriteria Hasil: jantung
hipertrofi atau Tanda Vital dalam Catat adanya tanda dan
peningkatan isi rentang normal gejala penurunan cardiac
sekuncup (Tekanan darah, putput
Nadi, respirasi) Monitor status
Dapat mentoleransi kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada Monitor status pernafasan
kelelahan yang menandakan gagal
Tidak ada edema jantung
paru, perifer, dan Monitor abdomen sebagai
tidak ada asites indicator penurunan perfusi
Tidak ada penurunan Monitor balance cairan
kesadaran Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Perfusi jaringan NOC : NIC :
tidak efektif b/d Circulation status Peripheral Sensation
menurunnya curah Tissue Prefusion : Management (Manajemen
jantung, cerebral sensasi perifer)
hipoksemia Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah
jaringan, asidosis a. Mendemonstrasika tertentu yang hanya peka
dan kemungkinan n status sirkulasi terhadap
thrombus atau yang ditandai dengan panas/dingin/tajam/tumpul
emboli : Monitor adanya paretese
Definisi :  Tekanan systole Instruksikan keluarga untuk
Penurunan dandiastole mengobservasi kulit jika ada
pemberian oksigen dalam rentang lsi atau laserasi
dalam kegagalan yang diharapkan Gunakan sarun tangan untuk
memberi makan  Tidak ada proteksi
jaringan pada ortostatikhiperte Batasi gerakan pada kepala,
tingkat kapiler nsi leher dan punggung
Batasan  Tidak ada tanda Monitor kemampuan BAB
karakteristik : tanda Kolaborasi pemberian
Renal peningkatan analgetik
Perubahan tekanan tekanan Monitor adanya
darah di luar batas intrakranial tromboplebitis
parameter (tidak lebih dari Diskusikan mengenai
- Hematuria 15 mmHg) penyebab perubahan sensasi
- Oliguri/anuria
b. Mendemonstrasika
-Elevasi/penurunan
n kemampuan
BUN/rasio
kognitif yang
kreatinin
ditandai dengan:
Gastro Intestinal 
 berkomunikasi
-  Secara usus
dengan jelas dan
hipoaktif atau tidak
sesuai dengan
ada
kemampuan
-  Nausea
 menunjukkan
-  Distensi abdomen
perhatian,
-  Nyeri abdomen
konsentrasi dan
atau tidak terasa
orientasi
lunak (tenderness)
 memproses
Peripheral 
informasi
-  Edema
 membuat
-  Tanda Homan
keputusan dengan
positif
benar
-  Perubahan
karakteristik kulit c. Menunjukkan
(rambut, kuku, fungsi sensori motori
air/kelembaban) cranial yang utuh :
-  Denyut nadi tingkat kesadaran
lemah atau tidak mambaik, tidak ada
ada gerakan gerakan
-  Diskolorisasi involunter
kulit
-  Perubahan suhu
kulit
-  Perubahan
sensasi
-  Kebiru-biruan
-  Perubahan
tekanan darah di
ekstremitas
-  Bruit
-  Terlambat
sembuh
-  Pulsasi arterial
berkurang
-  Warna kulit pucat
pada elevasi, warna
tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
-  Abnormalitas
bicara
-  Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
-  Perubahan status
mental
-  Perubahan pada
respon motorik
-  Perubahan reaksi
pupil
-  Kesulitan untuk
menelan
-  Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar 
-  Perubahan
frekuensi respirasi
di luar batas
parameter
-  Penggunaan otot
pernafasan
tambahan
-  Balikkan kapiler
> 3 detik (Capillary
refill)
-  Abnormal gas
darah arteri
-  Perasaan
”Impending
Doom” (Takdir
terancam)
-  Bronkospasme
-  Dyspnea
-  Aritmia
-  Hidung
kemerahan
-  Retraksi dada
-  Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
-  Hipovolemia
-  Hipervolemia
-  Aliran arteri
terputus
 -  Exchange
problems
-  Aliran vena
terputus
-  Hipoventilasi
-  Reduksi mekanik
pada vena dan atau
aliran darah arteri
-  Kerusakan
transport oksigen
melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
-  Tidak sebanding
antara ventilasi
dengan aliran darah
-  Keracunan enzim
-  Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
-  Penurunan
konsentrasi Hb
dalam darah
3 Gangguan NOC : NIC :
pertukaran gas b/d Respiratory Status :
Airway Management
kongesti paru, Gas exchange
hipertensi Respiratory Status :
Buka jalan nafas, guanakan
pulmonal, ventilation
teknik chin lift atau jaw
penurunan perifer v  Vital Sign Status
thrust bila perlu
yang Kriteria Hasil :
Posisikan pasien untuk
mengakibatkan Mendemonstrasikan
memaksimalkan ventilasi
asidosis laktat dan peningkatan ventilasi Identifikasi pasien perlunya
penurunan curah dan oksigenasi yang pemasangan alat jalan nafas
jantung. adekuat buatan
Definisi : Memelihara Pasang mayo bila perlu
Kelebihan atau kebersihan paru paru Lakukan fisioterapi dada jika
kekurangan dalam dan bebas dari tanda perlu
oksigenasi dan atau tanda distress Keluarkan sekret dengan
pengeluaran pernafasan batuk atau suction
karbondioksida di Mendemonstrasikan Auskultasi suara nafas, catat
dalam membran batuk efektif dan adanya suara tambahan
kapiler alveoli suara nafas yang Lakukan suction pada mayo
Batasan bersih, tidak ada Berikan bronkodilator bial
karakteristik : sianosis dan dyspneu perlu
Gangguan (mampu Barikan pelembab udara
penglihatan mengeluarkan Atur intake untuk cairan
Penurunan CO2 sputum, mampu mengoptimalkan
Takikardi bernafas dengan keseimbangan.
Hiperkapnia mudah, tidak ada Monitor respirasi dan status
Keletihan pursed lips) O2
somnolen Tanda tanda vital
Respiratory Monitoring
Iritabilitas dalam rentang
Hypoxia normal
Monitor rata – rata,
kebingungan
kedalaman, irama dan usaha
Dyspnoe
respirasi
nasal faring
AGD Normal Catat pergerakan dada,amati
sianosis kesimetrisan, penggunaan
warna kulit otot tambahan, retraksi otot
abnormal (pucat, supraclavicular dan
kehitaman) intercostal
Hipoksemia
hiperkarbia
Monitor suara nafas, seperti
sakit kepala ketika
dengkur
bangun
frekuensi dan
Monitor pola nafas :
kedalaman nafas
bradipena, takipenia,
abnormal
kussmaul, hiperventilasi,
Faktor faktor yang
cheyne stokes, biot
berhubungan :
Catat lokasi trakea
ketidakseimbangan
Monitor kelelahan otot
perfusi ventilasi
diagfragma ( gerakan
perubahan
paradoksis )
membran kapiler-
Auskultasi suara nafas, catat
alveolar
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
Uskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat
elektrolit
Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
 Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene

4 Kelebihan volume NOC : NIC :

cairan b/d Electrolit and acid Fluid management
berkurangnya base balance Timbang popok/pembalut
curah jantung, Fluid balance jika diperlukan
retensi cairan dan Kriteria Hasil: Pertahankan catatan intake
natrium oleh ginjal, Terbebas dari edema, dan output yang akurat
hipoperfusi ke efusi, anaskara Pasang urin kateter jika
jaringan perifer dan Bunyi nafas bersih, diperlukan
hipertensi tidak ada Monitor hasil lAb yang
pulmonal dyspneu/ortopneu sesuai dengan retensi cairan
Definisi : Retensi Terbebas dari (BUN , Hmt , osmolalitas
cairan isotomik distensi vena urin  )
meningkat jugularis, reflek Monitor status hemodinamik
Batasan hepatojugular (+) termasuk CVP, MAP, PAP,
karakteristik : Memelihara tekanan dan PCWP
Berat badan vena sentral, tekanan Monitor vital sign
meningkat pada kapiler paru, output Monitor indikasi retensi /
waktu yang singkat jantung dan vital kelebihan cairan (cracles,
Asupan berlebihan sign dalam batas CVP , edema, distensi vena
dibanding output normal leher, asites)
Tekanan darah Terbebas dari Kaji lokasi dan luas edema
berubah, tekanan kelelahan, Monitor masukan makanan /
arteri pulmonalis kecemasan atau cairan dan hitung intake
berubah, kebingungan kalori harian
peningkatan CVP Menjelaskan Monitor status nutrisi
Distensi vena indikator kelebihan Berikan diuretik sesuai
jugularis cairan interuksi
Perubahan pada Batasi masukan cairan pada
pola nafas, keadaan hiponatrermi dilusi
dyspnoe/sesak dengan serum Na < 130
nafas, orthopnoe, mEq/l
suara nafas Kolaborasi dokter jika tanda
abnormal (Rales cairan berlebih muncul
atau crakles), memburuk
kongestikemacetan Fluid Monitoring
paru, pleural Tentukan riwayat jumlah dan
effusion tipe intake cairan dan
Hb dan hematokrit eliminaSi
menurun, Tentukan kemungkinan
perubahan faktor resiko dari ketidak
elektrolit, seimbangan cairan
khususnya (Hipertermia, terapi diuretik,
perubahan berat kelainan renal, gagal jantung,
jenis diaporesis, disfungsi hati,
Suara jantung SIII dll )
Reflek Monitor berat badan
hepatojugular Monitor serum dan elektrolit
positif urine
Perubahan status Monitor serum dan
mental, osmilalitas urine
kegelisahan, Monitor BP, HR, dan RR
kecemasan Monitor tekanan darah
Faktor-faktor yang orthostatik dan perubahan
 berhubungan : irama jantung
Mekanisme Monitor parameter
pengaturan hemodinamik infasif
melemah Catat secara akutar intake
Asupan cairan dan output
berlebihan Monitor adanya distensi
Asupan natrium leher, rinchi, eodem perifer
berlebihan dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
5 Cemas b/d NOC : NIC :
penyakit kritis, Anxiety control Anxiety Reduction
takut kematian atau Coping (penurunan kecemasan)
kecacatan, Impulse control Gunakan pendekatan yang
perubahan peran Kriteria Hasil : menenangkan
dalam lingkungan Klien mampu Nyatakan dengan jelas
social atau mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
ketidakmampuan mengungkapkan pasien
yang permanen. gejala cemas Jelaskan semua prosedur dan
Definisi : Mengidentifikasi, apa yang dirasakan selama
Perasaan gelisah mengungkapkan dan prosedur
yang tak jelas dari menunjukkan tehnik Pahami prespektif pasien
ketidaknyamanan untuk mengontol terhdap situasi stres
atau ketakutan cemas Temani pasien untuk
yang disertai Vital sign dalam memberikan keamanan dan
respon autonom batas normal mengurangi takut
(sumner tidak Postur tubuh, Berikan informasi faktual
spesifik atau tidak ekspresi wajah, mengenai diagnosis,
diketahui oleh bahasa tubuh dan tindakan prognosis
individu); perasaan tingkat aktivitas Dorong keluarga untuk
keprihatinan menunjukkan menemani anak
 disebabkan dari berkurangnya Lakukan back / neck rub
antisipasi terhadap kecemasan Dengarkan dengan penuh
bahaya. Sinyal ini perhatian
merupakan Identifikasi tingkat
peringatan adanya kecemasan
ancaman yang akan Bantu pasien mengenal
datang dan situasi yang menimbulkan
memungkinkan kecemasan
individu untuk Dorong pasien untuk
mengambil langkah mengungkapkan perasaan,
untuk menyetujui ketakutan, persepsi
terhadap tindakan Instruksikan pasien
Ditandai dengan menggunakan teknik
- Gelisah relaksasi
- Insomnia Barikan obat untuk
- Resah mengurangi kecemasan
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
6 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
b/d curah jantung Energy conservation Energy Management
yang rendah, Self Care : ADLs Observasi adanya
ketidakmampuan Kriteria Hasil : pembatasan klien dalam
memenuhi Berpartisipasi dalam melakukan aktivitas
metabolisme otot aktivitas fisik tanpa Dorong anal untuk
rangka, kongesti disertai peningkatan mengungkapkan perasaan
pulmonal yang tekanan darah, nadi terhadap keterbatasan
menimbulkan dan RR Kaji adanya factor yang
hipoksinia, Mampu melakukan menyebabkan kelelahan
dyspneu dan status aktivitas sehari hari Monitor nutrisi  dan sumber
nutrisi yang buruk (ADLs) secara energi tangadekuat
selama sakit mandiri Monitor pasien akan adanya
Intoleransi aktivitas kelelahan fisik dan emosi
b/d fatigue secara berlebihan
Definisi : Monitor respon
Ketidakcukupan kardivaskuler  terhadap
energu secara aktivitas
fisiologis maupun Monitor pola tidur dan
psikologis untuk lamanya tidur/istirahat
meneruskan atau pasien
menyelesaikan Activity Therapy
aktifitas yang Kolaborasikan dengan
diminta atau Tenaga Rehabilitasi Medik
aktifitas sehari hari. dalammerencanakan progran
Batasan terapi yang tepat.
karakteristik : Bantu klien untuk
a. melaporkan mengidentifikasi aktivitas
secara verbal yang mampu dilakukan
adanya kelelahan Bantu untuk memilih
atau kelemahan. aktivitas konsisten
b. Respon abnormal yangsesuai dengan
dari tekanan darah kemampuan fisik, psikologi
atau nadi terhadap dan social
aktifitas Bantu untuk
c. Perubahan EKG mengidentifikasi dan
yang menunjukkan mendapatkan sumber yang
aritmia atau diperlukan untuk aktivitas
iskemia yang diinginkan
d. Adanya dyspneu Bantu untuk mendpatkan alat
atau bantuan aktivitas seperti
 ketidaknyamanan kursi roda, krek
saat beraktivitas. Bantu untu mengidentifikasi
Faktor factor yang aktivitas yang disukai
berhubungan : Bantu klien untuk membuat
· Tirah Baring atau jadwal latihan diwaktu luang
imobilisasi Bantu pasien/keluarga untuk
· Kelemahan mengidentifikasi kekurangan
menyeluruh dalam beraktivitas
· Ketidakseimbanga Sediakan penguatan positif
n antara suplei bagi yang aktif beraktivitas
oksigen dengan Bantu pasien untuk
kebutuhan mengembangkan motivasi
· Gaya hidup yang diri dan penguatan
dipertahankan. Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual
7 Kurang NOC : NIC :
pengetahuan b/d Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
keterbatasan process 1.  Berikan penilaian tentang
pengetahuan Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
penyakitnya, Behavior tentang proses penyakit yang
tindakan yang Kriteria Hasil : spesifik
dilakukan, obat Pasien dan keluarga 2.  Jelaskan patofisiologi dari
obatan yang menyatakan penyakit dan bagaimana hal
diberikan, pemahaman tentang ini berhubungan dengan
komplikasi yang penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi,
mungkin muncul prognosis dan dengan cara yang tepat.
dan perubahan program pengobatan 3.  Gambarkan tanda dan
gaya hidup Pasien dan keluarga gejala yang biasa muncul
Definisi : mampu pada penyakit, dengan cara
Tidak adanya atau melaksanakan yang tepat
kurangnya prosedur yang 4.  Gambarkan proses
informasi kognitif dijelaskan secara penyakit, dengan cara yang
sehubungan dengan benar tepat
topic spesifik. Pasien dan keluarga 5.  Identifikasi kemungkinan
Batasan mampu menjelaskan penyebab, dengna cara yang
karakteristik : kembali apa yang tepat
memverbalisasikan dijelaskan 6.  Sediakan informasi pada
adanya masalah, perawat/tim pasien tentang kondisi,
ketidakakuratan kesehatan lainnya. dengan cara yang tepat
mengikuti 7. Hindari harapan yang
instruksi, perilaku kosong
tidak sesuai. 8.  Sediakan bagi keluarga
Faktor yang atau SO informasi tentang
berhubungan : kemajuan pasien dengan cara
keterbatasan yang tepat
kognitif, 9.  Diskusikan perubahan
interpretasi gaya hidup yang mungkin
terhadap informasi diperlukan untuk mencegah
yang salah, komplikasi di masa yang
kurangnya akan datang dan atau proses
keinginan untuk pengontrolan penyakit
mencari informasi, 10. Diskusikan pilihan terapi
tidak mengetahui atau penanganan
sumber-sumber 11. Dukung pasien untuk
informasi. mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
 atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / Diag Waktu Implementasi Evaluasi

Tanggal nosa
1 22.02.15 1 09.30 1.  Mengobservasi tanda- S:
tanda infeksi dan Klien mengerti dengan
peradangan, seperti PENKES yang diberikan
kemerahan dan adanya Klien kelihatan lemah dan
push dalam luka pucat.
DS : klien mengatakan O:
bersedia untuk di TTV: TD: 220/100 mmHg
observasi lukanya N: 68x/menit
DO : disekitar luka ada RR : 22x/menit
kemerahan dan adanya T: 36,7 °C
 push dalam luka A: masalah teratasi sebagian
2.  Memberikan PENKES  Mual
tentang pentingnya cuci  Demam
tangan untuk mencegah  Tekanan darah
terjadinya infeksi meningkat
DS : klien mengatakan  Kgd dicek ulang
mengerti tentang P: intervensi dilanjutkan
PENKES yang  Kadar gula darah
diberikan diperhatikan
DO : memberikan  Ko;aborasi dengan
PENKES tentang dokter dalam
pentingnya cuci tangan pemberian obat.
untuk mencegah
infeksi
3.  Mengkaji TTV
DS : Klien
mengatakan bersaedia
untuk di periksa
DO : TD : 220/100
mmHg
N : 68x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7 0 C

2 22.02.15 2 11.00 1.   Mengkaji status nutrisi S : Klien mengatakan masih

DS: klien mengatakan
sering merasakan area
berat badannya menurun
kulit panas dan merah.
sejak sakit
DO: BB 46 kg turun O :Wajah kelihatan meringis,
menjadi 35 kg
pucat dan gelisah
2.   Menimbang berat badan
A : masalah belum teratasi
 klien  Kulit terasa panas dan
DS: klien mengatakan
merah
bersedia untuk di timbang
 Asupan nutrisi.
DO: BB badan klien 35 kg
3.   Memberikan injeksi  Pantau KGD
insulin secara teratur
P : Intervensi dilanjutkan.
DS: klien mengatakan
 Pantau berat badan
bersedia untuk di suntik
insulin  Asupan nutrisi
DO: injeksi insulin 4 unit,
 Reaksi kulit
dosis 3 x 1
 Kolaborasi dengan
4.Memberikan makanan
yang mengandung rendah dokter dalam
glukosa, rendah natrium
pemberian analgetik.
DS:- klien mengatakan
nafsu makannya berkurang
sejak sakit
DO: -makanan rendah
glukosa,rendah natrium
3 09.02.15 3 12.00 1. Memberikan posisi S : Klien mengatakan masih

senyaman mungkin sering merasakan area

2. Memantau asupan nutrisi. kulit panas dan merah.

3. Memantau keadaan kulit O :Wajah kelihatan meringis,

4. Memantau keadaan nyeri pucat dan gelisah

pada kulit A : masalah belum teratasi

5. Memantau KGD.  Kulit terasa panas dan

merah

 Asupan nutrisi.
  Pantau KGD

P : Intervensi dilanjutkan.

 Pantau berat badan

 Asupan nutrisi

 Reaksi kulit

 Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian analgetik.

4 10.02.15 1 10.00 1. Memberikan posisi S : Klien mengatakan masih

senyaman mungkin. sering merasakan area

2.Memantau asupan nutrisi kulit panas dan merah.

yang dibutuhkan. O :Wajah kelihatan meringis,

3. Memberikan pendidikan pucat dan gelisah

makanan yang sehat. A : masalah belum teratasi

Memberikan saturasi  Kulit terasa panas dan

oksigen merah

 Asupan nutrisi.

 Pantau KGD

P : Intervensi dilanjutkan.

 Pantau berat badan

 Asupan nutrisi

 Reaksi kulit

 Kolaborasi dengan
 dokter dalam

pemberian analgetik.

5 10.02.15 2 10.45 1. Memberikan posisi S : Klien mengatakan masih

senyaman mungkin sering merasakan area

2. Memantau asupan nutrisi. kulit panas dan merah.

3. Memantau keadaan kulit O :Wajah kelihatan meringis,

4. Memantau keadaan nyeri pucat dan gelisah

pada kulit A : masalah belum teratasi

5. Memantau KGD.  Kulit terasa panas dan

merah

 Asupan nutrisi.

 Pantau KGD

P : Intervensi dilanjutkan.

 Pantau berat badan

 Asupan nutrisi

 Reaksi kulit

 Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian analgetik.

6 10.02.15 3 11.15 1. Memberikan posisi S : Klien mengatakan masih

senyaman mungkin sering merasakan area

2. Memantau asupan nutrisi. kulit panas dan merah.

3. Memantau keadaan kulit O :Wajah kelihatan meringis,

4. Memantau keadaan nyeri pucat dan gelisah

pada kulit A : masalah belum teratasi

5. Memantau KGD.  Kulit terasa panas dan

merah

 Asupan nutrisi.

 Pantau KGD

P : Intervensi dilanjutkan.

 Pantau berat badan

 Asupan nutrisi

 Reaksi kulit

 Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian analgetik.