| TEANYURSI PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 9 Sekojo Pangkalan Balai, Provinsi Sumatera Selatan Telepon/Faksimile : 0711-7690027 Kode Pos 30753 ' E-mail: kontak@disdukcapil banyuasinkab.goid Website : wwww/disdukcapil.banyuasinkab.go.id F-4,.05 ‘SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN WARGA NEGARA INDONESIA ‘Yang bertandatangan di bawah ini Nama Lengkap Nik ‘Alamat Rumah Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah mengenal : Pendidikan Terakhir Pekerjaan Agama Perubahan Lainnya, | Sebutkan | ‘Adapun perubahannya adalah sebagai berikut : 1.[__] Pendicikan Terakhir | ‘Semula Menjadi : Dasar Perubahan .. Pekerjaan | ‘Semula : Dasar Perubahan Menjadi.. No... 3 ‘Agama Semula : Dasar Perubahan 4. Perubahan Lainnya, sebutkan... Semula : .Menjadi. Dasar Perubahan ... 12 NO sae Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan, tersebut | Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamya, apabila dalam keterangan yang saya | berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenamya, saya bersedia dikenakan ‘sanksi sesual ketentuan Peraturan Perundang-Undangan. | | 2 20 one Yang membuat pernyataan, Keterangan ¢ "onan Lanna ig aa data ut mantoh ets eran yng satin sara eslbn cada wats Materai Rp. 6.000 ‘pongisian Formal Biodata maupun kesalshan pada s2at pong-onty-an bidadatapemiduk Sm aKSUS Dipindai dengan CamScanner