PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS

1 Permohonan Baru dan Perubahan :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih
berlaku dan jelas
b. Foto copy NPWP ( bagi tenaga kesehatan selain dokter ,
dokter gigi ,umum / spesialis ,apoteker dan praktik mandiri
pada permohonan pertama tidak diwajibkan
melampirkan NPWP)
c. Pas Photo terbaru ukuran 3 X 4 cm , sebanyak 3(tiga)
lembar
d. Foto copy ijazah yang sesuai tertera pada STR yang
dilegalisir oleh instansi yang menernitkan
e. Asli surat keterangan berbadan sehat dan tidak buta warna
yang dikeluarkan oleh dokter yang memiliki Surat IJIN
Praktuk ( SIP )
f. Foto copy Surat Tanda Register ( STR ) yang masih berlaku
di legaliser oleh instansi yang menerbitkan , ( khusus untuk
dokter /dokter gigi yang diterbitkan dan di legaliser oleh
konsil kedokteran Indonesia ( KKI ) dan Apoteker
diterbitkan dan dilegalisir oleh Komite Farmasi Nasional
( KFN )
g. Asli surat rekomendasi dari organisasi profesi yang dituju
atau tempat praktik pelayanan secara mandiri
h. Asli surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan yang menyatakan tempat dan hari dan jam
praktik / bekerja bagi tenaga kesehatan yang praktik / kerja
di fasiltas kesehatan
i. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri yang
menyatakan hari dan waktu praktik dilaksanakan di bubuhi
materai Rp. 6.000,- ( bagi tenaga kesehatan yang
melakukan praktik mandiri )
j. Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga
kesehatan yang bekerja pada instansi /fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah ( bagi tenaga kesehatan ASN aktif )
dan bagi ASN yang telah pension melampirkan foto copy
Kartu identitas pension ( KARIP )
k. Foto copy surat ijin sarana bagi yang praktik di sarana
pelayanan kesehatan atau surat pernyataan pemilik /
penanggungjawab akan segera mengurus ijiin sarana
kesehatan yang belum atau telah habis masa berlakunya
yang dibubuhi materai Rp.6.000,-
l. Foto copy surat ijin praktik ( SIP ) yang ada
m. Bagi pemohon baru / perubahan , harus melampirkan SIP
asli terakir

Catatan ;

1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir pemohon

2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan mencentang persyaratan yang dilampirkan pada
kolom pemohon
3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan mencentang persyaratan yang dilampirkan oleh
pemohon pada kolom petugas

Petugas Loket

(………………………………………………….)
PERMOHONAN
Kepada Yth;
Kepala DPMPTSP Kabupaten Grobogan
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini kami mengajukan izin Praktik Tenaga Kesehatan :
I.Jenis Izin Praktik Tenaga Kesehatan
Izin Dokter /Dr.Gigi /Spesialis Ijin Kerja Refraksionis Optisen
Izin Kerja Perawat Izin Kerja Radiografer
Izin Praktik Perawat Sertifikat Prodoksi Pangan Industri Rumah
Izin Kerja Perawat Gigi Tangga Pangan / Sertifikat Penyuluhan Keamanan
Izin Kerja Perawat Anestesi Pangan
Izin Praktik Bidan Izin Praktik Ahli Teknologi Laborat Medik
Izin Kerja Apoteker Izin Okupasi Terapis
Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian Izin Kerja Tenaga Gizi
Izin Praktik Fisiotherapi Izin kerja tenaga pengobatan komplementer
alternative
Surat terdaftar pengobatan tradisional /
Surat izin pengobat tradisional

II. Jenis Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan

1. Permohonan Baru v Praktik yang ke :

2. Permohonan Pembarharuan

III. Identitas Pemohon

1. Nama : DIYAH WULANDARI,Amk
2. Tempat /Tanggal Lahir : DEMAK ,31 MEI 1980
3. Alamat : DUSUN DAGANGAN RT : 3 RW : 3
4. Desa / kelurahan : DAPORNO
5. Kecamatan : WIROSARI
6. Kabupaten : GROBOGAN
7. Nomor telp : 085225726777

IV. Identitas Sarana Pelayanan

kesehatan
1. Nama : UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
2. Alamat : JALAN RAYA WIROSARI – TEGALREJO KM 10
3. Desa / kelurahan : DESA KARANGASEM
4. Kecamatan : WIROSARI
5. Kabupaten : GROBOGAN
6. Nomor Telp : 0811270705
7. Tempat Praktik
Yang telah ada :

Demikian Surat Permohonan Izin Praktik ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata data / informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak
benar ,maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kami miliki dan bersedia dituntut
dengan ketentuan peraturan perundang undangan .

Purwodadi ,19 SEPTEMBER 2019

(DIYAH WULNDARI, AMK)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIYAH WULNDARI, AMK

TTL : WIROSARI, 22 JULI 1989

NIRA : 33150070986

NO. STR : 14 01 222 17-1408867

ALAMAT : Dagangan Rt : 3/3 Daporno,Wirosari

Bahwa saya telah diberikan pembinaan oleh Organisasi Persatuan Perawat Nasional Indonesia ( PPNI )
Kabupaten Grobogan untuk Praktik keperawatan sesuai dengan UUNo. 30 Tahun 2014 tentang Keperawatan .
Untuk itu saya bersedia dan berjanji mematuhi, Apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran , saya
bersedia diberikan sanksi dengan peraturan yang berlaku .

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Wirosari, 19 September 2019

Yang membuat pernyataan

(DIYAH WULNDARI, AMK)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIYAH WULNDARI, AMK
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Tempat tugas : UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Alamat Praktik : DAGANGAN RT : 3 RW : 3 DESA DAPORNO KEC. WIROSARI - GROBOGAN

Dengan ini membuat pernyataan untuk syarat mengajukan Surat Izin praktik Perawat
Mempunyai tempat praktik dengan ;
a. Ruang Tunggu
b. Ruang Pemeriksaan
c. WC / kamar Mandi
d. Ruang Pencegahan dan pengendalian Infeksi
e. Waktu Praktikdilaksanakan diluar jam dinas

Demikian Surat pernyataan yang kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan
Surat izin Praktik Perawat.

Wirosari, 19 September 2019

Yang membuat pernyataan

(DIYAH WULNDARI, AMK)

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
( Dasar Surat Deputi Menteri Negara Lingkungan Hidup Bidang Tata Lingkungan Pada Kementerian Lingkungan Hidup RI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIYAH WULNDARI, AMK
Alamat : DUSUN DAGANGAN RT : 3 RW : 3 DESA DAPORNO KEC. WIROSARI -
GROBOGAN

Adalah penanggung jawab atas pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan

Lingkungan dari Kegiatan / Usaha :
Nama Kegiatan : Praktik Perawat Mandiri
Lokasi Kegiatan : Dusun Daganan Rt : 3 Rw : 3 desa Daporno Kec. Wirosari - Grobogan
Jenis Kegiatan : Pelayanan Asuhan Keperawatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan melakukan upaya pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan yang
diakibatkan oleh kegiatan Pelayanan Asuhan Keperawatan , sesuai dengan ketentuan yang
berlaku .
2. Bersedia bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku apabila saya tidak melaksanakan sebagai mana mestinya,.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .

Yang membuat pernyataan

(DIYAH WULNDARI, AMK)