Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0010224 - SUSETYANINGSIH

No Kunjungan: B00102240121P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/06/1998

Nomor Kartu Peserta : 0002200825754 Umur : 22 tahun 6 bulan 29 hari

NIK : 3310265306980001 Tanggal Pelayanan : 12/01/2021

Nama : YOHANA PUTRI KARTIKA SARI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PURI HUTAMA BLOK I

Nomor HP : 081326650773

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

YOHANA PUTRI KARTIKA SARI

No telp yang dapat dihubungi:

13/01/2021 15:20:30