KUISIONER SURVEI MAWAS DIRI

UPAYA KESEHATAN PEKERJA INFORMAL PETANI KARET DESA ........

KECAMATAN ......................... KABUPATEN BANYUASIN.

No.Responden : ………………

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut dibawah ini.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda benar.

A. DATA DEMOGRAI.
1. Nama Responden : …………………………………………………………….
2. Usia : ……………. Tahun
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Pendidikan terakhir : a. SD b. SLTP c. SMU d. Perguruan Tinggi
e. Tidak Tamat Sekolah
5. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Tidak Kawin

B. RIWAYAT PEKERJAAN.
1. Berapa lama bapak / ibu bekerja sebagai petani karet :
a. < 1 th b. 1-3 th c. 3-5 th d. > 5 th
2. Apakah bapak/ibu sebelum menjadi petani karet pernah bekerja ditempat lain :
a. Ya b. Tidak
3. Transportasi apa yang bapak / ibu gunakan ke tempat kerja :
a. Jalan kaki b. Sepeda c. Motor
4. Berapa lama bapak/ibu bekerja dalam 1 minggu :
a. 5 hari b. 6 hari c. 7 hari
5. Berapa jam dalam sehari bapak / ibu melakukan pekerjaan :
a. 2 - 5 jam/hari b. 5 - 7 jam/hari c. > 8 jam/hari
6. Selama bapak/ibu melakukan pekerjaan, berapa lama waktu istirahat yang digunakan :
a. < 1 jam b. 1 jam c. > 1 jam d. tidak ada waktu istirahat

C. PENYAKIT DAN ERGONOMI

1. Bagaimana posisi bapak/ibu dalam bekerja :
a. Berdiri b. Duduk c. Membungkuk
2. Berapa lama bapak / ibu berganti posisi saat bekerja :
a. < 15 menit b. 15 menit c. > 15 menit
3. Masalah yang dirasakan oleh bapak / ibu saat bekerja :
a. Nyeri Pinggang b. Nyeri sendi c. ISPA d. lainnya : …………………………………..
4. Penyakit yang diderita selama bekerja :
a. Batuk b. Hypertensi c. Gatal-gatal d. Rhematik e. lainnya : ………………
5. Apakah bapak/ibu menderita penyakit tulang akibat pekerjaan :
a. Ya b. Tidak

D. ALAT PELINDUNG DIRI.

1. Apakah setiap bekerja bapak/ibu menggunakan Alat Pelindung Diri ( APD ) seperti Masker, celemek,
sarung tangan, sepatu, dll.
a. Ya b. Tidak
2. Apakah setiap mengolah bahan kimia, bapak / ibu menggunakan masker dan sarung tangan :
a. Ya b. Tidak
 3. Apakah APD ( Alat Pelindung Diri ) yang bapak/ibu pakai sudah dapat melindungi dari penyakit akibat
kerja :
a. Ya b. Tidak
4. Apakah APD ( Alat Pelindung Diri ) yang bapak/ibu pakai sudah dapat melindungi dari kecelakaan
akibat kerja
a. Ya b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu mendapatkan pendidikan dan pelatihan APD :
a. Pernah b. Belum Pernah
6. Apakah bapak/ibu mendapatkan penyuluhan atau pengetahuan tentang bahaya penyakit dan
kecelakaan akibat kerja :
a. Ya b. Tidak

E. KECELAKAAN KERJA.
1. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti pelatihan keselamatan kerja atau P3K :
a. Pernah b. Tidak pernah
2. Apakah bapak/ibu pernah mengalami kecelakaan ditempat kerja :
a. Pernah b. Tidak pernah
3. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang P3K ( Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ) :
a. Ya b. Tidak
4. Apakah di tempat kerja atau di Pos UKK mempunyai asilitas P3K :
a. Ya b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu mempunyai asuransi kesehatan ( asuransi ketenagakerjaan, asuransi kesehatan )
a. Ya b. Tidak
6. Asuransi kesehatan apa yang bapak/ibu miliki :
a. Asuransi mandiri/swasta b. BPJS Kesehatan
7. Apakah bapak/ibu berkemungkinan bisa terpajan zat-zat berbahaya ditempat kerja :
a. Ya b. Tidak
8. Jika Ya, zat berbahaya apa yang mengganggu bapak/ibu :
a. Debu b. Bakteri d. Jamur e. Dingin . Peptisida
. LINGKUNGAN KERJA.
1. Apakah ada polusi udara ditempat kerja :
a. Ada b. Tidak
2. Apakah ada polusi suara di tempat kerja
a. Ada b. Tidak
3. Apakah ada binatang berkeliaran di tempat kerja :
a. Ada b. Tidak
4. Bagaimana suhu ditempat bekerja :
a. Panas b. Dingin c. Lembab
5. Bagaimana kondisi penerangan ditempat kerja :
a. Gelap b. Terang
6. Tingkat kebisingan ditempat kerja :
a. Bising b. Sangat Bising c. Tidak ada kebisingan
7. Bagaimana pengolahan limba hasil kerja ditempat bapak/ibu :
a. Ditimbun b. Dibakar c. dibuang keselokan/parit d. tergenang

G. PERILAKU HIDUP SEHAT.

1. Apakah bapak/ibu melakukan sarapan pagi sebelum bekerja :
a. Ya b. Tidak
2. 2. Apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan bergizi setiap harinya :
a. Ya b. Tidak
3. 3. Apakah bapak/ibu melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah bekerja :
a. Ya b. Tidak
4. 4. Apakah bapak/ibu merokok saat bekerja / di tempat kerja :
a. Ya b. Tidak
5. 5. Apakah bapak/ibu melakukan olahraga pisik secara rutin :
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan pemberantasan sarang nyamuk ditempat kerja :
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ada sarana air bersih ditempat kerja :
a. Ya b. Tidak
8. Apakah tersedia jamban ditempat kerja :
a. Ya. b. Tidak
9. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah ditempat kerja :
a. Ya b. Tidak
10. Apakah pekerja membuang sampah atau limbah pada tempatnya :
a. Ya b. Tidak
11. Apakah tersedia jamban di tempat kerja :
a. Ya b. Tidak
12. Apakah pekerja menggunakan APD pada saat bekerja.
a. Ya b. Tidak
 “ LEMBAR OBSEVASI UNTUK PEKERJA INORMAL PETANI KARET “

OBJEK OBSERVASI HASIL OBSERVASI

Lokasi tempat kerja

Kebersihan tempat kerja

Lingkungan tempat kerja

PHBS di tempat kerja

Proses Produksi