PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 BUER
Jl. Lintas Sumbawa – Tano Km. 56. Desa Buin Baru, Kec. Buer
Kab. Sumbawa – NTB

Formulir Peminjaman Alat Laboratorium DKV

Nama Peminjam : …...............................................................

Jabatan : …...............................................................
No Hp : …...............................................................
Keperluan Alat : …...............................................................

Tanggal Nama Alat/ Tanggal

No. Jumlah Keterangan
Peminjaman Nomor Inventaris Pengembalian

Buer, …………., 20…

Menyetujui Menyetujui
Kepala LAB. DKV Kepala Jurusan DKV

Yuda adeles P, S.Kom Junaidi, S.Pd.I

NIP.- NIP.-