LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KABUPATEN MALANG

Oleh:

KELOMPOK 7

1. Ershavira Fatikha Sari 1604000009

2. Wahyuning Heriani 1604000011

3. Miladia Andini 1604000013

PRODI D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

2017

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Praktik Lapangan II ini, berisi tentang hasil kegiatan praktik mahasiswa

di BPJS Kesehatan Kabupaten Malang mulai tanggal 04 Desember s/d 22 Desember

2017. Laporan ini telah diperiksa, disahkan dan telah diseminarkan pada tanggal 21

Desember 2017.

Mengesahkan,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Institusi

Susanto, S.E. Rizki Mustika R, SST, MPH

NPP. 00680 NIP. 19860419 200912 2 001

Ketua Prodi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Malang

Bernadus Rudy Sunindya, MPH

NIP. 19650802 198903 1 003

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan laporan

Praktik Kerja Lapangan (PKL) II. Laporan ini disusun berdasarkan pengamatan dan

praktik langsung di Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Kabupaten

Malang selama masa praktik kerja lapangan berlangsung.

Tujuan penyusunan laporan ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai

kegiatan dan keterkaitan profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan di BPJS

Kesehatan secara nyata.

Kami menyadari bahwa penyusunan laporan praktik kerja lapangan ini tidak

akan terselesaikan dengan baik tanpa adanya dukungan dan bantuan serta saran dari

berbagai pihak. Oleh karena itu, penyusun mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak Susanto,S.E., Kepala Kantor BPJS Kesehatan Kabupaten Malang

sekaligus Clinical Instruction di BPJS Kesehatan Kabupaten Malang.

beserta staf :

- Dwi Fatmawati, SKM sebagai staf perluasan peserta dan kepatuhan

- Angga Purwanto Aji, Amd.Gz sebagai staf penagihan dan keuangan

- dr. Dian Elawati sebagai verifikator

- Winda Bastiana, S.Kep, Ns sebagai verifikator

- Gandris Priambodo, S.Kep, Ns sebagai verifikator

- Dewi Chalimah, S.E sebagai pegawai tidak tetap (PTT)

- Isnaini Fajariah, S.KM sebagai pegawai tidak tetap (PTT)

2. Budi Susatia, S. Kep, M. Kes sebagai direktur Politeknik Kesehatan

Kemenkes Malang.

iii
3. Bernadus Rudy Sunindya, MPH sebagai Ketua Prodi D-III Perekam Medis

dan Informasi Kesehatan beserta staf jurusan.

Kepanjen, Desember 2017

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN..............................................................................................ii

KATA PENGANTAR.....................................................................................................iii

DAFTAR ISI.....................................................................................................................v

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................6

1.1 Latar Belakang...................................................................................................6

1.2 Tujuan.................................................................................................................8

1.3 Manfaat...............................................................................................................9

BAB II HASIL DAN PEMBAHASAN.......................................................................11

2.1 Hasil dan Temuan Masalah.............................................................................11

2.1.1 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan..............................11

2.1.2 Penjaminan Manfaat Primer (PMP)................................................................37

2.2 Pembahasan.....................................................................................................66

BAB III PENUTUP.......................................................................................................71

3.1 Kesimpulan.......................................................................................................71

3.2 Saran.................................................................................................................72

DAFTAR RUJUKAN.....................................................................................................73

v
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang

memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis serta

menjadi hak asasi setiap individu. Oleh karena itu kesehatan sangat penting bagi

setiap manusia demi terwujudnya derajat kesehatan setinggi-tingginya. Kesehatan

merupakan investasi untuk kebehasilan pembangunan bangsa, oleh karena itu tahap

pembangunan kesehatan harus diselenggarakan secara menyeluruh dan

berkesinambungan. (sumber pustaka)

Secara umum, penyelenggaraan pembangunan kesehatan di Indonesia

berpedoman pada Sistem Kesehatan Nasional (SKN). Penyelenggaraan berbagai

upaya kesehatan memerlukan dukungan dana, sumber daya manusia, sumber daya

obat dan perbekalan kesehatan sebagai masukan SKN. Hal ini juga tercantum

dalam Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 13 ayat (1)

“Setiap orang berkewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan

nasional”. Dalam rangka mewujudkan jaminan sosial kesehatan nasional, maka

pemerintah mengeluarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional, diantaranya membahas tentang suatu tata cara

penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara

jaminan sosial

Pemerintah mengeluarkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagai upaya mewujudkan kesejahteraan

6
masyarakat. Undang-Undang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial lahir sebagai

amanat dari pelaksanaan Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Dalam

hal ini Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang harus ditetapkan oleh Undang-

Undang. Dalam UU BPJS pada Pasal 6 menyatakan bahwa BPJS Kesehatan

menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

Untuk dapat mengikuti program BPJS tentunya perlu ada syarat dan

ketentuan. Peserta merupakan setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja

paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran

(PERMENKES No. 71 Tahun 2013). Setiap warga negara Indonesia maupun orang

asing yang telah bekerja paling singkat 6 bulan wajib mendaftarkan diri sebagai

peserta BPJS. Setiap perusahaan wajib mendaftarkan pekerjanya sebagai anggota

BPJS. Sedangkan orang atau keluarga yang tidak bekerja pada perusahaan wajib

mendaftarkan diri dan anggota keluarganya pada BPJS. Setiap peserta BPJS akan

ditarik iuran yang besarnya ditentukan kemudian.

Pada Perpres Nomor 12 tahun 2013 (yang kini dituangkan dalam Perpres 111

tahun 2013) tentang Jaminan Kesehatan mengatur pelaksanaan teknis dari Undang-

Undang BPJS, diantaranya membahas teknis dari aspek kepesertaan, tata laksana

iuran, manfaat jaminan kesehatan, koordinasi manfaat, penyelenggaraan pelayanan

kesehatan, fasilitas kesehatan, kendali mutu dan biaya serta penanganan keluhan.

Mengetahui pentingnya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dalam bidang

kesehatan, diperlukan pemahaman dan pengalaman untuk tenaga kesehatan yang

salah satunya dapat dilaksanakan dengan Praktik Kerja Lapangan (PKL) untuk DIII

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang dalam hal ini dilakukan di Kantor

BPJS Kesehatan Kabupaten Malang.

7
1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu untuk melaksanakan dan menangani tentang klaim

pelayanan pasien BPJS di unit meliputi Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR)

dan unit Penjaminan Manfaat Primer (PMP)

1.2.2 Tujuan Khusus

Setelah mengikuti kegiatan PKL II pada semester III, mahasiswa

diharapkan mampu:

a. Mengetahui tentang Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR) yang meliputi :

pelayanan verifikasi rawat jalan, pelayanan verifikasi rawat inap, pelayanan

verifikasi alat bantu kesehatan, pelayanan verifikasi obat kronisnon stabil

dan pelayanan verifikasi ambulance.

b. Mengetahui bagian Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR) yang meliputi:

Verifikasi, Manajemen Utilisasi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Anti

Fraud, Manajemen Manfaat dan Kemitraan Fasilitas Kesehatan Rujukan .

c. Mengetahui tentang Penjaminan Manfaat Primer (PMP) meliputi: Verifikasi

berkas pelayanan ambulan, rawat inap puskesmas, pelayanan KB,

persalinan, pelayanan ANC&PNC, Verifikasi berkas menggunakan aplikasi

primary care.

d. Mengetahui bagian Penjaminan Manfaat Primer (PMP) meliputi: Verifikasi,

Manajemen Manfaat dan Kemitraan Fasilitas Kesehatan Primer dan

Manajemen Utilisasi Pelayanan Kesehatan Primer dan Anti Fraud.

e. Melaksanakan verifikasi berkas rawat inap maupun rawat jalan milik

fasilitas pelayanan kesehatan yang ingin mengajukan klaim asuransi.

f. Mengetahui alur prosedur proses pengajuan klaim JKN-KIS

8
1.3 Manfaat

Dalam pelaksanaan PKL II diharapkan dapat memberikan manfaat

sebagai berikut:

1.3.1 Bagi Mahasiswa

Praktik Kerja Lapangan (PKL) yang dilaksanakan di BPJS Kesehatan dapat

menambah pengetahuan dan pemahaman mahasiswa mengenai:

a. Penjaminan Manfaat Primer (PMP)

b. Bagian Penjaminan Manfaat Primer (PMP)

c. Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR)

d. Bagian Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR)

e. Verifikasi berkas rawat inap dan rawat jalan milik fasilitas pelayanan

kesehatan

f. Alur prosedur proses pengajuan klaim JKN-KIS

1.3.2 Bagi BPJS Kesehatan

Dengan adanya mahasiswa PKL dapat memberikan ide, saran, serta

masukan secara objektif untuk dapat menjadi pertimbangan dalam peningkatan

kualitas pelayanan. Sekaligus, mahasiswa PKL dapat menjadi corong yang

membantu memberikan pemahaman kepada masyarakat mengenai BPJS

Kesehatan.

1.3.3 Bagi Institusi

a. Menjadi perwujudan kerja sama Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang dan

BPJS Kesehatan.

b. Menyiapkan mahasiswa dengan pengetahuan dan pengalaman untuk

mencetak tenaga perekam medis yang siap kerja, serta meningkatkan mutu

9
 dan kualitas pendidikan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan di

Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.

c. Dapat memperoleh ilmu yang dapat dijadikan literatur tambahan sebagai

bahan pembelajaran teori dan praktik dalam ilmu Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.

10
 BAB II

HASIL DAN PEMBAHASAN

2.1 Hasil dan Temuan Masalah

2.1.1 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan

2.1.1.1 Sejarah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Kesehatan

BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan)

merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan

jaminan pemeliharaan kesehatan yang bertanggung jawab langsung ke presiden

untuk seluruh rakyat indonesia.

BPJS Kesehatan bersama BPJS Ketenagakerjaan (dahulu bernama

Jamsostek) merupakan program pemerintah dalam kesatuan Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) yang diresmikan pada tanggal 31 Desember 2013. Untuk BPJS

Kesehatan mulai beroperasi sejak tanggal 1 Januari 2014, sedangkan BPJS

Ketenagakerjaan mulai beroperasi sejak 1 Juli 2014.

BPJS Kesehatan sebelumnya bernama Askes (Asuransi Kesehatan), yang

dikelola oleh PT Askes Indonesia (Persero), namun sesuai UU No. 24 Tahun

2011 tentang BPJS, PT. Askes Indonesia berubah menjadi BPJS Kesehatan

sejak tanggal 1 Januari 2014. Berikut sejarah singkat tentang BPJS kesehatan:

1. 1968 - Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas

mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima

Pensiun (PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan

Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan

membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI

11
 yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK),

dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr. G.A.

Siwabessy) dinyatakan sebagai cikal-bakal Asuransi Kesehatan

Nasional.

2. 1984 - Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan

kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional,

Pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984

tentang Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima

Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya.

Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan

penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti.

3. 1991 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991,

kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola

Perum Husada Bhakti ditambah dengan Veteran dan Perintis

Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan

diizinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan

badan lainnya sebagai peserta sukarela.

4. 1992 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status

Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero) dengan

pertimbangan fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada

Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada

peserta dan manajemen lebih mandiri.

5. 2005 - PT. Askes (Persero) diberi tugas oleh Pemerintah melalui

Departemen Kesehatan RI, sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI

Nomor 1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor

12
 56/MENKES/SK/I/2005, sebagai Penyelenggara Program Jaminan

Kesehatan Masyarakat Miskin (PJKMM/ASKESKIN).

Dasar Penyelenggaraan :

a. UUD 1945

b. UU No. 23/1992 tentang Kesehatan

c. UU No.40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1241/ MENKES/SK

XI/2004 dan Nomor 56/ MENKES/SK/I/2005

Prinsip Penyelenggaraan mengacu pada :

a. Diselenggarakan secara serentak di seluruh Indonesia dengan

asas gotong royong sehingga terjadi subsidi silang.

b. Mengacu pada prinsip asuransi kesehatan sosial.

c. Pelayanan kesehatan dengan prinsip managed care dilaksanakan

secara terstruktur dan berjenjang.

d. Program diselenggarakan dengan prinsip nirlaba.

e. Menjamin adanya protabilitas dan ekuitas dalam pelayanan

kepada peserta.

f. Adanya akuntabilitas dan transparansi yang terjamin dengan

mengutamakan prinsip kehati-hatian, efisiensi dan efektifitas.

6. 2014 - Mulai tanggal 1 Januari 2014, PT Askes Indonesia (Persero)

berubah nama menjadi BPJS Kesehatan sesuai dengan Undang-Undang

no. 24 tahun 2011 tentang BPJS.

13
2.1.1.2 Profil Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Kesehatan

Menurut UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial (BPJS) dijelaskan bahwa BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program jaminan sosial. Jaminan Sosial adalah salah satu

bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat

memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

A. Visi BPJS Kesehatan 2016 – 2021

“Terwujudnya Jaminan Kesehatan (JKN-KIS) yang berkualitas dan

berkesinambungan bagi seluruh Penduduk Indonesia pada tahun 2019

berlandaskan gotong royong yang berkeadilan melalui BPJS Kesehatan yang

handal, unggul dan terpercaya.”

B. Misi BPJS Kesehatan 2016 - 2021

1. Meningkatkan kualitas layanan yang berkeadilan kepada peserta,

pemberi layanan kesehatan, dan pemangku kepentingan lainnya melalui

system kerja yang efektif dan efisien;

2. Memperluas kepesertaan JKN-KIS mencangkup seluruh Indonesia

paling lambat 1 Januari 2019 melalui peningkatan kemitraan dengan

seluruh pemangku kepentingan dan mendorong partisipasi masyarakat,

serta meningkatkan kepatuhan kepesertaan;

3. Menjaga kesinambungan program JKN-KIS dengan mengoptimalkan

kolektibilitas iuran, system pembayaran fasilita kesehatan, dan

pengelolaan keuangan secara transparan dan akuntabel;

14
 4. Memperkuat kebijakan dan implementasi program JKN-KIS melalui

peningkatan kerja sama antar lembaga, kemitraan, koordinasi, dan

komunikasi dengan seluruh pemangkukepentingan; dan

5. Memperkuat kapasitas dan tata kelola organisasi dengan didukung SDM

yang professional, penelitian, perencanaan dan evaluasi, pengelolaan

proses bisnis dan menajemen risiko yang efektif dan efisien, serta

infrastruktur dan teknologi informasi yang handal.

C. Fungsi BPJS Kesehatan

UU No. 24 pasal 9 ayat 1 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial menyatakan bahwa, fungsi BPJS Kesehatan adalah

menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

D. Tugas BPJS Kesehatan

Dalam UU No. 24 pasal 10 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial menyatakan bahwa tugas BPJS Kesehatan adalah :

1. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta

2. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja

3. Menerima bantuan iuran dari pemerintah

4. Mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta

5. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial

6. Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai

dengan ketentuan program jaminan sosial

7. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan

sosial kepada peserta dan masyarakat.

E. Wewenang BPJS Kesehatan

15
 Dalam UU No. 24 pasal 11 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial menyatakan bahwawewenang BPJS Kesehatan adalah:

1. Menagih pembayaran iuran.

2. Menempatkan dana jaminan sosial untuk investasi jangka pendek dan

jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas,

kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai.

3. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan

pemberi kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional.

4. Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar

pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang

ditetapkan oleh pemerintah.

5. Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan.

6. Mengenakan administratif kepada peserta atau pemberi kerja yang tidak

memenuhi kewajibannya.

7. Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang mengenai

ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi

kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

8. Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan.

F. Sasaran Strategis BPJS Kesehatan 2016-2021

1. Terwujudnya layanan jaminan kesehatan nasional yang berkualitas dan

berkesinambungan;

2. Terwujudnya cakupan semesta;

3. Tercapainya kesinambungan program jaminan kesehatan nasional;

16
 4. Terwujudnya jaminan kesehatan nasional yang didukung olehseluruh

pemangku kepentingan; dan

5. Terwujudnya organisasi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

yang handal, unggul dan terpercaya.

2.1.1.3 Manfaat Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Kesehatan

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) 28 tahun 2014,

dijelaskan bahwa manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan

meliputi :

A. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama, meliputi :

a) Administrasi pelayanan

b) Pelayanan promotif dan preventif

c) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis

d) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

e) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

f) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama

g) Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

B. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL), meliputi

pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup :

1. Administrasi pelayanan

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis dasar

3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik

17
 4. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai

dengan indikasi medis

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi  medis

7. Rehabilitasi medis

8. Pelayanan darah

9. Pelayanan kedokteran forensik klinik

10. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan

11. Pelayanan keluarga berencana

12. Perawatan inap non intensif

13. Perawatan inap di ruang intensif

C. Pelayanan Persalinan dan Neonatal

1. Cakupan pelayanan kebidanan dan neonatal meliputi pelayanan

pemeriksaan kehamilan, persalinan, pemeriksaan pasca persalinan dan

bayi baru lahir, serta pelayanan KB

2. Persalinan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan tidak membatasi jumlah

kehamilan/persalinan

3. Pelayanan kebidanan dan neonatal dilayani di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama (FKTP) dan dapat dirujuk ke Fasilitas Kesehatan

Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) atas indikasi medis

D. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) 28 tahun 2014,

dijelaskan bahwa pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan meliputi :

18
1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku.

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.

3. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.

4. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.

5. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas.

6. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja

atau hubungan kerja.

7. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung

oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).

9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol.

10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.

11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology

assessment).

12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan

(eksperimen).

13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu.

19
 14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.

15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian

luar biasa/wabah.

E. Struktur Organisasi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Kesehatan Kabupaten Malang

Gambar 2.1 Struktur Organisasi BPJS Kesehatan Kabupten Malang

2.1.1.4 Kepesertaan

Berdasarkan Perpres Nomor 12 Tahun 2013 dan Perpres Nomor 111

Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, peserta BPJS Kesehatan adalah

seluruh masyarakat Indonesia. Untuk warga asing sendiri yakni yang bekerja

paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia. Adapun jenis-jenis kepesertaan

BPJS Kesehatan sendiri yakni:

1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI)

20
 PBI yaitu fakir miskin dan orang tidak mampu dimana iurannya

dibayarkan oleh pemerintah. Berdasarkan cara pembayarannya peserta

PBI terbagi menjadi dua, yaitu peserta APBD dan APBN.

 PBI APBN

a. Pemerintah Pusat mendaftarkan dan membayarkan iuran PBI

Jaminan Kesehatan sebagai peserta kepada BPJS Kesehatan.

b. Pendaftaran peserta PBI Jaminan Kesehatan dilaksanakan sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

 PBI APBD

a. Pemerintah Daerah mendaftarkan dan membayarkan iuran Jaminan

Kesehatan sebagai peserta kepada BPJS Kesehatan sesuai dengan

kesepakatan yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama beserta

perubahan yang disepakati oleh kedua belah pihak.

b. Bayi yang lahir dari peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) dicatat

dan dilaporkan oleh fasilitas kesehatan kepada Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan).

Mekanisme penetapan selanjutnya akan diatur oleh Kementerian

Sosial.

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non-PBI)

Non PBI adalah Pekerja Penerima Upah (PPU) dan anggota

keluarganya, Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan anggota

keluarganya, serta bukan Pekerja dan anggota keluarganya.

a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya.

a) Pegawai Negeri Sipil;

b) Anggota TNI;

21
 c) Anggota Polri;

d) Pejabat Negara;

e) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;

f) Pegawai Swasta; dan

g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a s/d f yang menerima upah

b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya

a) Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan

b) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah

c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya.

a) Investor;

b) Pemberi Kerja

c) Penerima Pensiun, terdiri dari :

i. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;

ii. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak

pensiun;

iii. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;

iv. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun

yang mendapat hak pensiun;

v. Penerima pensiun lain; dan

vi. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun

lain yang mendapat hak pensiun.

d) Veteran;

e) Perintis Kemerdekaan;

22
 f) Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis

Kemerdekaan; dan Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a

s/d e yang mampu membayar iuran.

Pemberi Kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja yang

bersangkutan dapat mendaftarkan diri sebagai peserta kepada BPJS

Kesehatan, Pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja wajib

mendaftarkan diri dan keluarganya sebagai peserta kepada Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan). Proses

pendaftaran dapat dilakukan secara bertahap baik perorangan atau

seluruh anggota keluarga.

Pada peserta mandiri pendaftaran pertama kali menjadi peserta

BPJS Kesehatan. Peserta harus mendaftarkan seluruh jumlah anggota

keluarga yang tertera di dalam Kartu Keluarga (KK).

Adapun untuk kelas pembayaran dibagi menjadi 3 kategori yakni:

Per Tanggal 1 April 2016

Kelas 1: Rp 80.000 / bulan

Kelas 2: Rp 51.000 / bulan

Kelas 3: Rp 25.500 / bulan

Berdasarkan Perpres Nomor 28 Thn 2016 Pasal 23 menegaskan bahwa :

1. Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat

(5) berupa layanan rawat inap sebagai berikut:

a. Ruang perawatan kelas III bagi:

1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang

didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; dan\

23
 2) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan

Pekerja yang membayar iuran untuk manfaat pelayanan di

ruang perawatan kelas III.

b. Ruang perawatan kelas II bagi:

1) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai

Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II

beserta anggota keluarganya;

2) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang

setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan

ruang II beserta anggota keluarganya;

3) Anggota Polri dan penerima pensiunAnggota Polri yang

setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan

ruang II beserta anggota keluarganya;

4) Peserta Pekerja Penerima Upah selain angka 1 sampai

dengan angka 3 dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai

Negeri dengan Gaji atau Upah sampai dengan Rp

4.000.000,00 (empat juta rupiah); dan

5) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah danPeserta bukan

Pekerja yang membayariuran untuk Manfaat pelayanan di

ruang perawatan kelas II.

c. Ruang perawatan kelas I bagi:

1) Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

2) Pimpinan dan anggota DPRD beserta anggota keluarganya;

24
 3) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai

Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV

beserta anggota keluarganya;

4) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang

setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan

golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

5) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang

setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan

golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

6) Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota

keluarganya;

7) Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau

Perintis Kemerdekaan;

8) Peserta Pekerja Penerima Upah selain angka 1 sampai

dengan angka 5 dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai

Negeri dengan Gaji atau Upah di atas Rp 4.000.000,00

(empat juta rupiah) sampai dengan Rp 8.000.000,00

(delapan juta rupiah); dan

9) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan

Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di

ruang perawatan kelas I.

2. Pendaftaran Peserta

Pendaftaran peserta BPJS Kesehatan dilakukan di kantor BPJS

Kesehatan di wilayah masing-masing. Bagi peserta yang ingin mendaftar

25
tidak boleh diwakilkan, peserta harus datang sendiri ke kantor BPJS

Kesehatan. Adapun persyaratan pendaftaran BPJS Kesehatan sama bagi

semua jenis kepesertaan BPJS Kesehatan yakni:

A. Peserta mandiri (Pekerja Bukan Penerima Upah)

 Mengisi formulir Daftar Isian Peserta (DIP)

 Asli/Foto Copy Kartu Keluarga dan KTP Elektronik. Bagi calon

peserta yang alamatnya tidak sesuai dengan KTP wajib

membawa surat keterangan domisili dari kelurahan.

 Asli/Foto Copy Surat menikah

 Asli/Foto Copy Akta Kelahiran, hal ini berlaku untuk anak yang

belum mempunyai KTP elektronik

 Buku Tabungan (BRI, BNI, Mandiri)

B. Peserta TNI/POLRI

 Mengisi formulir DIP (Daftar Isian Peserta)

 SK terakhir

 KU1 dan daftar gaji ULP Foto copy dan dilegalisir

 Asli/Foto Copy Surat Nikah

 Asli/Foto Copy Akta Anak

 Asli/Foto Copy KTP Elektronik

 Asli/Foto Copy Kartu Keluarga

C. Peserta Pegawai Negri Sipil (PNS)

 Mengisi Formulir DIP (Daftar Isian Peserta)

 SK Terakhir

 Foto copy daftar gaji yang dilegalisir

 Asli/Foto Copy Surat Nikah

26
  Asli/Foto Copy Akta anak

 Asli/Foto Copy KTP Elektronik

 Asli/Foto Copy Kartu Keluarga

D. Pensiunan (PNS/PNS ABRI/ HANKAM)

 Mengisi formulir DIP (Daftar Isian Peserta)

 SK Pensiun

 KARIP

 Strook pensiun dari TASPEN/ABRI

 Asli/Foto Copy Surat Nikah

 Asli/Foto Copy Akta anak, dan KTP elektronik

 KK asli/ Foto copy

E. Veteran Perintis Kemerdekaan

 Mengisi Formulir DIP (Daftar Isian Peserta)

 Piagam Veteran

 Struk pensiun dari TASPEN/ABRI (bagi yang menerima

pensiun)

 Asli / Foto Copy Surat Nikah

 Asli / Foto Copy Akta anak

 Asli / Foto Copy KTP Elektronik

3. Mutasi Peserta

Bagi peserta BPJS yang akan melakukan mutasi maka harus

membawa persyaratan sebagai berikut :

A. Ubah Golongan

 Mengisi Formulir

 SK kenaikan pangkat

27
  Kartu ASKES asli / Foto copy

 Foto Copy daftar gaji yang dilegalisir

 Asli / Foto Copy KTP Elektronik

B. Tambah Anak

 Mengisi Formulir

 Akta Kelahiran Anak

 Asli / Foto Copy Kartu BPJS Kes / ASKES

 Daftar gaji yang dilegalisir

 Asli / Foto Copy Kartu Keluarga

 Asli / Foto Copy Surat Nikah

 Asli / Foto Copy KTP Elektronik

C. Tambah istri/suami

 Mengisi formulir

 Daftar gaji yang dilegalisir

 Asli/Foto Copy Kartu BPJS Kes /ASKES

 Asli/Foto Copy Kartu Keluarga

 Asli/Foto Copy Surat Nikah

 Asli/Foto Copy KTP Elektronik

D. Pindah Faskes

 Mengisi formulir

 Daftar gaji yang dilegalisir

 Asli/Foto Copy Kartu BPJS Kes/ASKES

 Asli/Foto Copy Kartu Keluarga

E. Kartu Hilang

 Surat keterangan kehilangan bermaterai 6.000

28
  SK terakhir (untuk PNS)

 KARIP (untuk pensiunan)

 Kartu BPJS Kes/ASKES milik anggota keluarga yang lain

 Foto Copy Kartu Keluarga

F. BPJS Kesehatan Rusak

 Menyerahkan kartu peserta yang rusak

 Menunjukan KTP Elektronik asli

 Foto copy kartu keluarga

G. Pindah Domisili

 Mengisi formulir

 Surat keterangan kuliah atau domisli baru

 Kartu BPJS Kes/ASKES

 Foto berwarna 3 x 4 (1 lembar)

 Foto copy KTP Elektronik

 Foto copy kartu keluarga

 Surat domisili rt/rw

H. Non-aktif kepesertaan

Non-aktif kepesertaan adalah jika peserta BPJS Kesehatan sudah

tidak lagi menjadi peserta rutin, hal ini bisa terjadi jika pasien

tersebut sudah dinyatakan meninggal dunia atau pindah

kewarganegaraan. Adapun persyaratannya adalah:

 Surat keterangan kematian dari desa atau rumah sakit

 Kartu BPJS Kesehatan asli

I. Calon Bayi dalam kandungan untuk peserta mandiri

29
 Khusus untuk peserta mandiri, peserta dapat mendaftarkan calon

bayi yang masih di dalam kandungan ke BPJS Kesehatan. Adapun

persyaratannya adalah:

 Formulir penambahan anggota

 Foto copy/ asli kartu keluarga

 Foto copy/ asli surat nikah

 Surat keterangan dari dokter atau bidan yang menyatakan bahwa

sudah terdeteksi denyut jantung janin dan ada hari perkiraan

lahir.

 Foto copy kartu BPJS orang tua.

J. Salah Identitas

Untuk peserta yang identitas di kartu JKN-KIS salah penulisan,

maupun salah data bisa mengganti dengan data maupun penulisan

yang benar. Adapun persyaratannya adalah:

 Foto copy/ asli kartu keluarga

 Kartu BPJS yang salah

K. Pindah Kelas

Untuk pasien yang ingin pindah kelas dengan ketentuan telah

menjadi peserta BPJS selama satu tahun dan persyaratannya adalah:

 Formulir perubahan data

 Kartu JKN-KIS

 Foto copy/ asli buku rekening (bagi yang pindah ke kelas yang lebih

tinggi)

4. Hak dan Kewajiban

30
 Berdasarkan Perpres no 12 tahun 2013 dijelaskan bahwa hak dan

kewajiban peserta BPJS Kesehatan adalah :

A. Hak Peserta

1. Mendapatkan kartu identitas peserta.

2. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang

bekerjasama dengan BPJS kesehatan dan

3. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban serta

prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan

atau tertulis kepada BPJS Kesehatan.

B. Kewajiban Peserta

1. Memberikan data dirinya dan anggota keluarganya secara

lengkap dan benar.

2. Membayar iuran.

3. Melaporkan perubahan data dirinya dan anggota keluarganya.

4. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

C. Kewajiban Pemberi Kerja

1. Mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai peserta jaminan

kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

2. Membayar dan menyetor iuran yang menjadi tanggung

jawabnya kepada BPJS Kesehatan.

3. Memberikan data mengenai dirinya, pekerjannya dan anggota

keluarganya secara lengkap dan benar meliputi:

31
 a. Data pekerja berikut anggota keluarganya yang didaftarkan

sesuai dengan data pekerja yang dipekerjakan;

b. Data upah yang dilaporkan sesuai dengan upah yang

diterima pekerja;

c. Data kepesertaan dalam program jaminan sosial sesuai

pentahapan kepesertaan; dan

d. Perubahan data badan usaha atau badan hukumnya

meliputi: alamat perusahaan, kepemilikan perusahaan,

kepengurusan perusahaan, jenis badan usaha, jumlah

pekerja, data pekerja dan keluarganya, dan perubahan

besarnya upah setiap pekerja.

5. Alur Pendaftaran Peserta

A. Peserta Mandiri / Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

32
Gambar 2.2 Alur pendaftaran peserta mandiri
1. Peserta datang sendiri ke kantor BPJS Kesehatan (tidak boleh

diwakilkan oleh siapapun), jika kepala keluarga berhalangan

untuk hadir (sakit atau sudah tua) bisa diwakilkan oleh anggota

keluarga yang termasuk dalam satu kartu keluarga.

2. Apabila yang mendaftarkan adalah bukan anggota keluarga

dalam satu kartu keluarga, maka harus melampirkan kartu

keluarga yang didaftarkan dan kartu keluarga yang

mendaftarkan.

3. Peserta datang dengan membawa semua persyaratan untuk

mendaftar BPJS Kesehatan.

4. Peserta mengisi formulir pendaftaran. Formulir diisi sesuai

dengan yang tertera di kartu keluarga. peserta menyertakan

fasilitas kesehatan pertama yang terdekat dari tempat tinggal.

5. Setelah mengisi formulir dengan lengkap, peserta mengambil

nomor antrian.

6. Peserta di data oleh petugas input data peserta baru, setelah data

berhasil di input dengan benar dan lengkap, peserta akan

mendapatkan nomor Virtual Account (VA).

7. Nomor VA digunakan untuk membayar iuran rutin BPJS

Kesehatan. Pembayaran pertama dapat dilakukan dalam waktu

14 hari setelah pendaftaran.

33
 8. Pembayaran iuran rutin BPJS Kesehatan dapat dilakukan di

Bank BRI, Bank BNI, Bank Mandiri, Alfamart, Indomart serta

Kantor Pos.

9. Setelah peserta melakukan pembayaran iuran pertama, peserta

datang kembali ke kantor BPJS Kesehatan untuk mengambil

kartu BPJS Kesehatan dengan membawa struk pembayaran.

10. Kartu BPJS Kesehatan sudah bisa digunakan saat itu juga.

B. Pekerja Penerima Upah

Untuk peserta penerima upah atau karyawam sebuah badan usaha

pendaftaran BPJS Kesehatan dilakukan oleh pihak Badan Usaha. Untuk

pembayaran iuran diambil dari gaji karyawan yang bersangkutan. Jika

pegawai sudah keluar dari perusahaan atau badan usaha maka kartu

BPJS Kesehatan yang bersangkutan akan dinonaktifkan, dan akan

diaktifkan kembali ketika yang bersangkutan datang ke kantor BPJS

Kesehatan untuk mengaktifkan kembali kartunya sebagai peserta

mandiri.

Apabila semua persyaratan peserta lengkap dan telah

mendapatkan nomor antrian, peserta akan dipanggil kemudian menuju

loket pendaftaran dan petugas BPJS mengentri data peserta tersebut.

6. Perubahan Status Kepesertaan

A. Perubahan status kepesertaan dari peserta Non-PBI Jaminan

Kesehatan menjadi peserta PBI Jaminan Kesehatan :

 PBI APBN

34
- Pemerintah mendaftarkan dan membayarkan iuran PBI

Jaminan Kesehatan sebagai peserta kepada BPJS Kesehatan.

- Pendaftaran peserta PBI Jaminan Kesehatan dilaksanakan sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

- Tata cara perubahan status kepesertaan :

a. Tata cara dan pengaturan pengalihan status kepesertaan dari

Non-PBI Jaminan Kesehatan menjadi PBI, sepenuhnya

menjadi tanggung jawab dari peserta untuk melaporkan

kondisinya kepada Dinas Sosial setempat untuk dapat

didata dan diusulkan oleh Dinas Sosial menjadi caon PBI

Jaminan Kesehatan.

b. Hasil pendataan dilakukan oleh lembaga yang

menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang statistik

diverifikasi dan divalidasi oleh Kementerian Sosial untuk

dijadikan data terpadu.

c. Penetapan peserta PBI Jaminan Kesehatan ditetapkan oleh

Kementerian Sosial.

 PBI APBD

- Pemerintah Daerah mendaftarkan dan membayarkan iuran

Jaminan Kesehatan sebagai peserta kepada BPJS Kesehatan

sesuai dengan kesepakatan yang dituangkan dalam perjanjian

kerjasama beserta perubahan yang disepakati oleh kedua belah

pihak.

- Tata cara perubahan status kepesertaan :

35
 a. Perubahan peserta BPJS Kesehatan bagi penduduk yang

didaftarkan oleh Pemerintah Daerah dapat dilakukan

dengan pengurangan atau penambahan data peserta

b. Perubahan data peserta sebagaimana dimaksud pada poin

(a) dilakukan dengan menyampaikan pemberitahuan

tertulis dan proses entri data peserta dilakukan paling

lambat setiap tanggal 25 pada bulan berjalan.

c. Perubahan peserta sebagaimana dimaksud pada poin (a)

berlaku efektif pada tanggal 1 bulan berikutnya.

d. Apabila proses entri data peserta dilakukan setelah tanggal

25 bulan berjalan maka kepesertaannya akan berlaku

efektif pada tanggal 1 pada bulan 2 berikutnya.

B. Perubahan status kepesertaan dari peserta PBI Jaminan Kesehatan

menjadi peserta Non-PBI Jaminan Kesehatan :

a. Tata cara dan pengaturan pengalihan status kepesertaan dari PBI

Jaminan Kesehatan menjadi Non-PBI sepenuhnya menjadi

tanggung jawab dari peserta untuk melaporkan kondisinya

kepada Dinas Sosial setempat untuk didata dan dikeluarkan oleh

Dinas Sosial dari PBI Jaminan Kesehatan.

b. Apabila peserta datang langsung ke kantor BPJS Kesehatan,

maka dilakukan pencatatan untuk dilaporkan secara berkala

(bulanan) kepada Dinas Sosial ditembuskan ke Kantor Pusat

dengan melampirkan bukti pendukung :

 Surat pernyataan peserta sesuai format

 Fotokopi kartu identitas peserta PBI

36
  Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

c. Terhadap data peserta tidak diperkenankan untuk diubah

dan/atau dientri menjadi jenis kepesertaan lain, dan peserta tetap

memegang kartu identitas tersebut sampai hasil persetujuan

kementerian Sosial.

Permasalahan

1. Permasalahan pada bagian loket BPJS Kabupten Malang yaitu antrian

yang cukup panjang dan memakan banyak waktu dikarenakan hanya ada

1 nomer antrian untuk 4 loket di kantor BPJS Kabupaten Malang.

2. Banyak peserta yang tidak rutin membayar iuran sehingga kartu JKN-

KIS dinonaktifkan sementara dan peserta tidak mendapat manfaat di

pelayanan kesehatan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

maupun Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL). Alasan peserta

tidak rutin membayar iuran dikarenakan mengalami kendala seperti tidak

tahu kewajiban sebagai peserta BPJS Kesehatan, kurangnya partisipasi

masyarakat dalam program JKN-KIS, tidak mau membayar iuran karena

kartu JKN-KIS tidak bisa digunakan, pelayanan BPJS yang

mengecewakan/dianggap buruk oleh peserta, dan persepsi yang salah

oleh peserta.

Akibat tidak rutin membayar iuran, kartu JKN-KIS yang dimiliki peserta

menjadi non aktif sementara dan terdapat tunggakan. Ketika peserta akan

menggunakan kartu JKN-KIS-nya maka peserta harus membayar seluruh

tunggakanya dahulu dan jika di gunakan untuk rawat inap di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) sebelum 45 hari sejak pelunasan

tunggakan maka peserta tersebut dikenakan denda pelayanan 45 hari.

37
 Untuk pengurusan denda pelayanan 45 hari, peserta atau keluarga peserta

harus datang ke kantor BPJS Kesehatan terdekat. Jika dalam masa 45

hari peserta rawat inap beberapa kali di rumah sakit maka peserta terkena

denda lagi dan harus berulang kali mengurus denda ke kantor BPJS

Kesehatan.

2.1.2 Penjaminan Manfaat Primer (PMP)

2.1.2.1 FKTP yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

1. Puskesmas

2. Dokter praktik perorangan

3. Klinik pratama atau yang setara termasuk FKTP milik TNI/Polri

4. Rumah sakit kelas D pratama tau yang setara

2.1.2.2 Verifikasi di Penjaminan Manfaat Primer

Verifikasi di FKTP adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi

pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan

tingkat pertama. Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih dahulu

dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan. Tujuan verifikasi adalah

dalam rangka menjaga mutu layanan, memastikan kebenaran berkas dan

efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan. Pedoman

tentang verifikasi diatur dalam Buku Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim terbitan

BPJS Kesehatan tahun 2014. Cara verifikasi berkas yang tergolong dalam tarif

non kapitasi, sebagai berikut:

1. Rawat Jalan

Verifikasi rawat jalan tidak dilakukan dikarenakan untuk pelayanan

rawat jalan di puskesmas pembiayaannya dilakukan secara kapitasi atau

diberikan diawal setiap bulannya.

38
2. Rawat Inap Tingkat Primer/RITP

Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) merupakan rawat inap yang

dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas, dan

klinik.

Pembiayaan untuk RITP dihitung berdasarkan jumlah hari rawat, dengan

besaran Rp 180.000/orang/hari. Pengajuan klaim dilakukan secara kolektif

setiap bulannya, paling lambat tanggal 10 ke Kantor BPJS Kesehatan dengan

menyertakan persyaratan sebagai berikut:

a. Kelengkapan berkas administrasi sebagaimana terlampir

b. Berkas pendukung yang harus dimiliki masing-masing peserta, yang

terdiri dari:

1) Fotocopy kartu identitas peserta

2) Surat perintah rawat inap

3) Surat pernyataan peserta

4) Resume medis

5) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau

anggota keluarga dan tenaga medis yang melayani

6) Lembar SOAP dokter dan lembar observasi harian sejak pasien

MRS sampai dengan KRS

Berkas yang telah dikirim selanjutnya akan diverifikasi. Proses verifikasi

RITP dilakukan dengan cara:

a. Memeriksa kelengkapan berkas administrasi dan berkas pendukung

seperti yang telah disebutkan di atas.

39
 b. Mencocokkan identitas peserta dengan identitas pada berkas

pendukung.

c. Memeriksa kelengkapan dan keajegan pengisian data (nama, nomor

kartu, tanggal masuk dan keluar, tanda tangan, dan lain-lain) pada

setiap berkas

d. Memeriksa kebenaran lama hari rawat, yaitu tanggal keluar

dikurangi tanggal masuk. Dengan catatan untuk hari rawat 1 (satu)

hari, jika < 6 jam diklasifikasikan sebagai rawat jalan, dan jika > 6

jam telah dianggap rawat inap.

e. Memeriksa lembar observasi dan SOAP yang harus diisi setiap hari

sejak tanggal MRS sampai dengan tanggal KRS

f. Jika berkas yang diverifikasi telah sesuai, selanjutnya dicocokkan

dengan data yang ada di rekapitulasi pelayanan.

Setelah berkas selesai diverifikasi dan dinyatakan lengkap, BPJS

Kesehatan akan membayarkan klaim paling lambat 15 hari kerja. Jika berkas

masih belum lengkap, maka akan dikembalikan ke fasilitas kesehatan primer

yang bersangkutan untuk dilengkapi.

3. Ambulan

Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan

kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan

menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.

Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas

Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus gawat darurat

dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien. Ketentuan mengenai persyaratan

40
dan tata cara pemberian pelayanan ambulan ditetapkan dengan Peraturan

BPJS Kesehatan.

Pengajuan klaim pelayanan Ambulan diajukan ke Kantor BPJS

Kabupaten/Kota yang dilakukan secara kolektif setiap bulan atas pelayanan

yang sudah diberikan kepada peserta di fasilitas pelayanan kesehatan dengan

menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

a. Kwitansi asli dari fasilitas kesehatan yang merujuk

b. Formulir pengajuan klaim (FPK)

c. Foto copy Surat Eligibilitas Peserta (SEP) apabila perujuk adalah

faskes tingkat lanjutan

d. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat menerangkan

kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk.

e. Surat pernyataan penggunaan ambulance oleh keluarga

pasien.

f. Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes

penerima rujukan

Tata Cara:

a. Memastikan penggunaan ambulan sesuai dengan kebutuhan dan

indikasi medis dengan melihat diagnosa dan permintaan rujukan

menggunakan ambulan dari dokter

b. Memastikan penggunaan ambulan dilakukan antar fasilitas

kesehatan sesuai surat rujukan

c. Melakukan validasi bukti pelayanan ambulan dari faskes

perujuk dan faskes tujuan.

4. Persalinan (ANC-INC-PNC)

41
a. ANC (Antenatal Care)

Berdasarkan PERMENKES no 59 tahun 2014 pasal 11 ayat 2,

Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali, dengan

distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu)

kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester

ketiga kehamilan. Pada verifikasi ANC dilakukan dengan cara:

1) Memeriksa formulir pengajuan klaim sebanyak tiga rangkap

2) Memeriksa kwitansi asli bermaterai berjumlah tiga rangkap,

3) Memeriksa jumlah rekapitulasi pelayanan sebanyak tiga

rangkap

4) Memeriksa administrasi yang harus menyertai berkas seperti

fotocopy kartu BPJS, fotocopy KTP atau fotocopy kartu

keluarga.

5) Pada masing-masing berkas peserta harus terdapat bukti

pelayanan yaitu berupa fotocopy buku KIA dan catatan

pemeriksaan kehamilan. ANC dilakukan sebanyak empat kali

yaitu satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester

kedua dan dua kali pada trimester ketiga. Setiap pemeriksaan

yang dilakukan tepat pada waktunya akan diklaimkan

sejumlah 50.000 setiap pemeriksaan, sehingga jumlah klaim

pada berkas ANC sejumlah 200.000 hal ini diatur dalam

PERMENKES nomor 52 tahun 2016 pasal 11 ayat 1.

6) Bulan trimester pertama dihitung satu bulan setelah menstruasi

terakhir. Kemudian dilanjutkan dengan trimester kedua dan

ketiga.

42
 7) Mencocokkan data di rekapitulasi pelayanan dengan data yang

ada di berkas seperti nama pasien, nomor kartu pasien, alamat

pasien, tanggal pelayanan.

8) Bila ada kesalahan pada rekapitulasi pelayanan, maka

dilakukan pembetulan/revisi pada lembar rekapitulasi

b. PNC

Berdasarkan PERMENKES no 59 tahun 2014 pasal 11 ayat 1,

pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua)

kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan

KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu)

kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar Rp 25.000,00 (dua puluh

lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi

pelayanan yang pertama dalam kurun waktu kunjungan. Pada verifikasi

PNC dilakukan dengan cara:

1) Memeriksa formulir pengajuan klaim sebanyak tiga rangkap.

2) Memeriksa kwitansi asli bermaterai berjumlah tiga rangkap.

3) Memeriksa jumlah rekapitulasi pelayanan sebanyak tiga

rangkap.

4) Memeriksa administrasi yang harus menyertai berkas seperti

fotocopy kartu BPJS, fotocopy KTP atau fotocopy kartu

keluarga.

5) Pada masing-masing berkas peserta harus terdapat bukti

pelayanan yaitu berupa fotocopy buku KIA dan catatan.

Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada PERMENKES

no 59 tahun 2014 pasal 11 ayat 6 diberikan sekurang-kurangnya

43
 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan

hari ketiga pasca persalinan (KF1), pada hari keempat sampai

dengan hari kedua puluh delapan pasca persalinan (KF2), dan

pada hari kedua puluh sembilan sampai dengan hari keempat

puluh dua pasca persalinan (KF3). Pelayanan neonatal

sebagaimana dimaksud pada PERMENKES no 59 tahun 2014

pasal 11 ayat 8 diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali

sesuai standar dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai

dengan empat puluh delapan jam pasca kelahiran (KN1), pada

hari ketiga sampai dengan hari ketujuh pasca kelahiran (KN2),

dan pada hari kedelapan sampai dengan hari kedua puluh

delapan pasca kelahiran (KN3). Untuk sistem pembayaran

dilakukan sepaket antara KN (Neonatal) dan KF (Nifas), apabila

salah satu tidak terpenuhi maka tidak bisa di klaimkan.

6) Mencocokkan data di rekapitulasi pelayanan dengan data yang

ada di berkas seperti nama pasien, nomor kartu pasien, alamat

pasien, tanggal pelayanan.

7) Bila ada kesalahan pada rekapitulasi pelayanan, maka dilakukan

pembetulan/revisi pada lembar rekapitulasi.

5. Pra Rujukan

Kelengkapan berkas pra rujukan :

a. FPK rangkap 3

b. Kuitansi asli rangkap 3( bermaterai secukupnya)

44
 c. Rekapitulasi pelayanan: nama penderita, nomor identitas, alamat dan

nomor telepon pasien, alasan dirujuk, tanggal dirujuk, nama faskes

rujukan, besaran tarif.

Berkas pendukung klaim pra rujukan:

 Fotocopy kartu identitas peserta

 Formulir pernyataan

 Surat perintah rujukan

 Resume medis dari dokter/bidan yang merawat yang menerangkan

alasan dirujuk, telah dilakukan dan kondisi medis pasien pada saat

akan dirujuk

6. Suntik KB, Pemasangan/Pelepasan IUD / Implant

Kelengkapan berkas KB :

a. FPK rangkap 3

b. Kuitansi asli rangkap 3 (bermaterai secukupnya)

c. Rekapitulasi pelayanan:

 Nama penderita

 Nomor identitas

 Alamat dan nomor telepon pasien

 Tanggal pelayanan

 Jenis pelayanan keluarga berencana

 Besaran tarif paket

 Nama bidan yang melayani

Berkas pendukung KB:

 Fotocopy kartu identitas peserta

45
  Formulir pernyataan

 Bukti pelayanan yang sudah ditanda tanganu oleh peserta atau

anggota

 Fotocopy KB

7. Pemeriksaan Gula Darah

Pemeriksaan gula darah terdiri dari pemeriksaan gula darah sewaktu

dan pemeriksaan gula darah puasa dan 2JPP. Pelayanan pemeriksaan gula

darah sewaktu diberikan sewaktu diberikan kepada peserta Diabetes Melitus

dengan indikasi medis memerlukan pemeriksaan gula darah sewaktu.

Sedangkan pelayanan gula darah puasa dan 2JPP merupakan pelayanan GDP

dan GDPP untuk peserta Diabetes Melitus yang telah dirujuk balik oleh

FKTL dan dilakukan satu bulan satu kali. Pemeriksaan harus menggunakan

fotometer. Pelayanan GDP dan GDPP harus dilakukan keduanya tidak

diperbolehkan salah satu.

8. Prothesa Gigi

Prothesa gigi merupakan pelayanan suplemen dengan limitasi yng

diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan. Prothesa gigi dapat dilakukan di

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Lanjutan yang bekerja sama dengan

BPJS Kesehatan. Prothesa gigi diberikan kepada peserta yang kehilangan gigi

sesuai indikasi medis dan atas rekomendasi dari dokter gigi. Prothesa gigi

dapat diberikan paling cepat dua tahun sekali untuk gigi yang sama.

Penggantian biaya prothesa gigi mengacu pada Surat Direktur

Pelayanan Nomor 8701/III.2/2013 tanggal 28 Desember 2013 tentang Tarif

Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, sebagai berikut:

a. Maksimal tarif penggantian prothesa gigi Rp 1.000.000,00

46
 b. Ketentuan penggantian prothesa gigi:

 Full prothesa gigi maksimal Rp 1.000.000,00

 Masing-masing rahang maksimal Rp 50.000,00

 Rincian per rahang adalah:

1. 1 sampai dengan 8 gigi Rp 250.000,00

2. 9 sampai dengan 16 gigi Rp 500.000,00

berikutnya, dengan menyertakan:

a. Kelengkapan berkas administrasi sebagaimana terlampir

b. Berkas pendukung yang harus dimiliki masing-masing peserta,

yang terdiri dari:

 Fotokopi identitas peserta BPJS Kesehatan

 Bukti pelayanan prothesa gigi

 Surat keterangan memerlukan prothesa gigi

Berkas yang telah diterima, akan diverifikasi dengan cara:

a. Memeriksa kelengkapan berkas administrasi dan berkas pendukung

seperti yang telah disebutkan di atas.

b. Mencocokkan identitas peserta dengan identitas pada berkas

pendukung.

c. Memeriksa kelengkapan pengisian data (nama, nomor kartu, tanda

tangan, dan lain-lain) pada setiap berkas

d. Memastikan alat bantu kesehatan yang diberikan sesuai dengan

resep dokter dan diagnosa

e. Memastikan alat bantu kesehatan yang diberikan masih dalam

jangka waktu benefit yang dapat dijamin

47
 f. Memastikan resep alat kesehatan sudah mendapatkan legalisasidari

BPJS Kesehatan.

g. Memastikan biaya yang disetujui sesuai dengan ketentuan

h. Jika berkas yang diverifikasi telah sesuai, selanjutnya dicocokkan

dengan data yang ada di rekapitulasi pelayanan.

2.1.2.3 Sistem Pembayaran pada Fasilitas Kesehatan Primer

1. Tarif Kapitasi

Dalam PERMENKES no. 59 tahun 2014 pasal 1 menjelaskan, tarif

Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh

BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan

jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah

pelayanan kesehatan yang diberikan. Pelayanan yang termasuk dalam tarif

kapitasi pada PERMENKES no.59 tahun 2014 pasal 3 ayat 1 meliputi:

a. administrasi pelayanan

b. pelayanan promotif dan preventif

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan

kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana

f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.

Menurut PERMENKES No.59 tahun 2014 pasal 4 ayat 1 Besaran Tarif

Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh

BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan

mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan

48
prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan. (2) Standar Tarif

Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut:

a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp3.000,00

(tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam ribu rupiah)

b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau

fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu

rupiah) sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)

c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua ribu rupiah).

(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan

kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

2. Tarif Non Kapitasi

Dalam PERMENKES no. 59 tahun 2014 pasal 1 menjelaskan, Tarif Non

Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan

kesehatan yang diberikan. Pelayanan yang termasuk dalam tarif non kapitasi

pada PERMENKES no.59 tahun 2014 pasal 3 ayat 2 meliputi:

a. pelayanan ambulans

b. pelayanan obat rujuk balik

c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik

d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi

krio untuk kanker leher Rahim

e. rawat inap tingkat pertama

f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan

atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya

49
 g. pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi

h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan yang

memenuhi syarat

i. pelayanan darah; dan/atau

j. pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja

sama dengan BPJS Kesehatan

Menurut PERMENKES no.59 tahun 2014 pasal 5 penggantian biaya

pelayanan ambulans darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar

fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Penggantian biaya pelayanan ambulans sesuai dengan standar biaya

ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. Dalam hal belum

terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif

ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada daerah

dengan karakteristik geografis yang setara pada satu wilayah.

2.1.2.4 Alur Verifikasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer

50
 Gambar 2.3 Alur verifikasi di FKTP

Keterangan:

1. Peserta berobat ke FKTP yang tertera di kartu BPJS yang aktif.

2. Setelah peserta pulang, berkas peserta di cek kelengkapannya.

3. Berkas yang sudah lengkap dibawa ke Kantor BPJS Kesehatan

4. Berkas tersebut di verifikasi kembali oleh petugas verifikator di BPJS

melalui verifikasi manual dilanjutkan dengan verifikasi melalui aplikasi

primary care.

5. Apabila berkas sudah sesuai maka pengajuan klaim dapat di acc oleh

BPJS. Jika berkas masih kurang lengkap akan dikembalikan ke FKTP

yang bersangkutan untuk di revisi dan dikembalikan lagi ke Kantor BPJS

Kesehatan sebulan setelah berkas dikembalikan. Tetapi, jika berkas salah

maka pengajuan klaim tidak dapat di acc.

6. Berkas yang sudah di setujui dikirim ke kantor cabang untuk diserahkan

di unit PMP untuk di klaimkan, berkas yang dikirimkan selambat-

lambatnya tanggal 20 sudah diterima di kantor cabang setiap bulannya.

7. Setelah itu disetujui oleh kepala unit PMP, kepala cabang, dan keuangan.

8. Pembayaran klaim akan dibayarkan ke FKTP yang bersangkutan dalam

15 hari kerja dimulai sejak berkas di setujui.

51
2.1.3 Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR)

2.1.3.1 FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

1. Klinik utama

2. Balai Kesehatan

3. Rumah sakit umum

4. Rumah sakit khusus

2.1.3.2 Manfaat kepesertaan pada Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR)

Berdasarkan Perpres Nomor 12 Tahun 2013 pasal 22, menerangkan bahwa:

1) Rawat jalan yang meliputi:

a) administrasi pelayanan;

b) pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter

spesialis dan subspesialis;

c) tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

d) pelayanan obat dan bahan medis habispakai;

e) pelayanan alat kesehatan implan;

f) pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi

medis;

g) rehabilitasi medis;

h) pelayanan darah;

i) pelayanan kedokteran forensik; dan

j) pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2) rawat inap yang meliputi:

a) perawatan inap non intensif; dan

b) perawatan inap di ruang intensif.

52
 c) pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.

2.1.3.3 Verifikasi di Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR)

Verifikasi di FKRTL adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi

pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan

tingkat lanjut. Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih dahulu

dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan. Verifikasi PMR meliputi

verifikasi berkas resep obat, verifikasi berkas rawat jalan rumah sakit, verifikasi

berkas rawat inap rumah sakit.

1. Verifikasi Obat

Verifikasi obat terdiri dari dua jenis, yaitu

a. Resep obat untuk penyakit kronis belum stabil (apotek rumah sakit),

yang terdiri dari resep obat dan SEP

b. Resep obat untuk penyakit kronis stabil (apotek rujuk balik), yang

terdiri dari resep obat, kartu BPJS, dan KPO (kartu pengambilan

obat)

Langkah untuk verifikasi obat adalah sebagai berikut:

1) Mencocokan identitas pasien pada lembar resep obat dengan

identitas pasien yang ada pada rekapan

2) Melihat nama obat yang ada pada resep

3) Mencocokkan dengan nama obat yang ada pada rekapan pelayanan

obat

4) Mencocokkan jumlah obat yang bisa diklaim dengan signa yang ada

pada resep.

a. Signa 1 (1x1)

53
 Jumlah obat yang diminum dalam sehari adalah 1 tablet. Dalam

satu bulan, pasien mendapatkanobat sejumlah 30 tablet di mana

obat tersebut diklaim BPJS Kesehatan, jika resep itu berasal dari

apotek rujuk balik. Apabila resep berasal dari apotek rumah

sakit maka obat yang ditanggung sejumlah 23 tablet dengan

rinciannya yaitu dalam 7 tablet obat itu termasuk dalam INA

CBGs, dan 23 tablet obat itu masuk dalam klaim BPJS

Kesehatan.

b. Signa 2 (2x1)

Jumlah obat yang diminum pasien dalam sehari adalah 2 tablet.

Dalam satu bulan mendapatkan obat sejumlah 60 tablet dimana

obat tersebut diklaim BPJS Kesehatan jika resep berasal dari

apotek rujuk balik. Apabila resep berasal dari apotek rumah

sakitmaka obat yang masuk dalam tarif INA CBGs yaitu dalam

7 hari pasien meminum sejumlah 14 tablet, dan obat yang

masuk dalam klaim BPJS adalah sebanyak 46 tablet.

c. Signa 3 (3x1)

Jumlah obat yang diminum pasien dalam sehari adalah 3 tablet.

Dalam satu bulan mendapatkan obat sejumlah 90 tablet di mana

obat tersebut diklaim BPJS Kesehatan jika resep berasal dari

apotek rujk balik. Apabila resep berasal dari apotek rumah sakit

maka obat yang masuk tarif INA CBGs yaitu dalam 7 hari

sebanyak 21 tablet, sedangkan obat yang masuk klaim BPJS

sebanyak 69 tablet.

54
 5) Sehingga dalam mencocokkan jumlah klaim obat kita melihat angka

romawi yang ditulis pada resep oleh dokter.

a. angka romawi XXX 30 atau 23

b. angka romawi LX  60 atau 46

c. angka romawi XC  90 atau 69

6) Kemudian beri tanda pada resep dan rekapan apabila sudah

diverifikasi.

2. Rawat Jalan

Pada berkas rawat jalan dari fasilitas kesehatan tingkat lanjutan,

dilakukan verifikasi dengan cara:

a. Memeriksa kelengkapan administrasi seperti SEP, fotocopy kartu

BPJS, fotocopy KTP/KK dan surat rujukan. Ketentuan surat rujukan

berlaku satu bulan tetapi beberapa surat rujukan ada yang berlaku

lebih dari satu bulan.

b. Melihat tujuan poli, apakah sesuai antara surat rujukan dengan SEP.

Apabila tidak sama harus diperiksa apakah ada surat rujukan internal

(surat konsul antar poli).

c. Mencocokkan data yang ada di rekapan dengan data di berkas

pasien, seperti identitas pasien, tanggal. diagnosa, serta prosedur

yang diberikan.

d. Bila ada kesalahan pada rekapitulasi pelayanan, maka dilakukan

pembetulan/revisi pada lembar rekapitulasi.

3. Verifikasi Optik

Alur pelayanan optik :

a. Peserta datang ke fasilitas kesehatan tingkat primer (FKTP)

55
 b. Pada FKTP tidak terdapat dokter spesialis, sehingga setelah

menerima rujukan dari faskes tingkat primer, peserta menuju ke

rumah sakit yang dituju dan ke poli yang dituju.

c. Setelah itu peserta menerima resep dari dokter dan lembar SEP

untuk di tanda tangani di kantor BPJS Kesehatan

d. Peserta datang ke BPJS Kesehatan untuk dilakukan legalisasi

kemudian akan dientri di aplikasi legalisasi pelayanan.

e. Setelah itu petugas verifikasi menandatangai lembar legalitas

peserta.

f. Berdasarkan PERMENKES 52 tahun 2016 tentang standar tarif

pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan JKN pasal 24 ayat 2

dijelaskan bahwa tarif yang ditanggung oleh pihak BPJS untuk

optik/kacamata yaitu:

i. Hak rawat kelas 3 : Rp150.000

ii. Hak rawat kelas 2 : Rp200.000

iii. Hak rawat kelas 1: Rp300.000

g. Setelah mendapat tanda tangan dan stempel dari pihak BPJS

Kesehatan maka peserta dapat langsung menuju Optik yang bekerja

sama dengan BPJS Kesehatan untuk menebus resep.

Legalisasi kacamata dapat dilakukan dengan ketentuan diberikan

paling cepat dua tahun sekali dan indikasi medis minimal Sferis

0,5D dan silindris 0,25D.

4. Verifikasi Alat Kesehatan

Berdasarkan PERMENKES 52 tahun 2016 tentang standar tarif

pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan JKN pasal 24 ayat 1 dijelaskan

56
 bahwa alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG sebagai tarif

Non INA-CBG. Alat kesehatan di luar paket INA CBG’s ditagihkan

langsung oleh fasilitas kesehatan ke BPJS Kesehatan.

a. Legalisasi PMR :

- Kaca mata

- Alat bantu dengar

- Alat bantu gerak

- Prothesa gigi

- Korsel tulang belakang

- Collarneck

- Kruk

2.1.3.4 Alur verifikasi BPJS di FKTR

57
 Gambar 2.4 Alur verifikasi di FKTL

Keterangan:

1. Peserta berobat ke FKRTL dengan membawa surat rujukan dari FKTP

dan kartu BPJS yang aktif.

2. Peserta akan di cetakkan SEP oleh pertugas rumah sakit sebagai bukti

bahwa peserta tersebut aktif.

3. Jika peserta sudah diberikan pelayanan dan diperbolehkan pulang, berkas

peserta akan di kelola di ruang rekam medis.

4. Selanjutnya diagnose pasien yang tertera di berkas akan dicoding

kemudian coding tersebut akan dientrikan ke aplikasi INA-CBGs, yang

kemudian tarif tersebut akan diterima di bagian keuangan rumah sakit.

58
 Biaya perawatan yang tidak ditanggung oleh INA-CBGs akan diajukan

klaim oleh rumah sakit ke BPJS kesehatan.

5. Berkas yang akan diajukan klaimkan akan di kirimkan ke BPJS

Kesehatan untuk dilakukan verifikasi. Berkas paling lambat harus sudah

sampai di kantor BPJS tanggal 5 setiap bulannya.

6. Apabila berkas sudah sesuai maka pengajuan klaim dapat di acc oleh

BPJS. Jika berkas masih kurang lengkap akan dikembalikan ke FKRTL

yang bersangkutan untuk di revisi, dan dikembalikan lagi ke BPJS

Kesehatan pada hari yang sama, kemudian berkas harus diselesaikan

kembali oleh petugas BPJS kesehatan selambat-lambatnya pada tanggal

10 pada bulan tersebut. Tetapi, jika berkas salah maka pengajuan klaim

tidak dapat di acc.

7. Berkas yang sudah di setujui dikirim ke kantor cabang untuk diserahkan

di unit PMR untuk di klaimkan, berkas yang dikirimkan selambat-

lambatnya tanggal 20 sudah diterima di kantor cabang setiap bulannya.

8. Setelah itu disetujui oleh kepala unit PMR, kepala cabang, dan keuangan.

9. Pembayaran klaim akan dibayarkan ke FKRTL yang bersangkutan dalam

15 hari kerja dimulai sejak berkas di setujui.

2.1.4 Customer visit

Customer visit, yaitu mengunjungi peserta yang sedang melakukan perawatan

di faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk menanyakan bagaimana

pelayanan yang diberikan BPJS Kesehatan serta saran untuk BPJS Kesehatan.

Tujuan dari Customer visit adalah memastikan benar atau tidak bahwa pasien yang di

faskes sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan dan memastikan bahwa peserta

dilayani dengan baik di rumah sakit.

59
2.1.5 Supervisi

Supervisi adalah koordinasi dengan pihak rumah sakit mengenai kendala yang

ada di rumah sakit.

Contohnya : menangani seperti banyak keluhan, adanya miskomunikasi, edukasi

yang kurang lengkap tentang penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan.

2.1.6 Unit Pemasaran

Dalam kegiatan pemasaran BPJS Kesehatan, duta BPJS mengunjungi badan

usaha yang belum terdaftar di BPJS Kesehatan. Berdasarkan PERPRES No. 111

tahun 2013 pasal 11 ayat 1 yaitu, pemberi kerja wajib mendaftarkan dirinya dan

pekerjanya sebagai peserta jaminan kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan

membayar iuran. Sebagaimana yang tertera di PERPES No.111 tahun 2013 pasal 11

ayat 2b yaitu, dalam hal pekerja belum terdaftar pada BPJS Kesehatan, pemberi kerja

wajib bertanggung jawab pada saat pekerjanya membutuhkan pelayanan kesehatan

sesuai dengan manfaat yang diberikan oleh BPJS Kesehatan.

Untuk PBPU (Peserta Bukan Penerima Upah) dapat didaftarkan secara kolektif

(berkelompok) melalui yayasan atau mendaftarkan dirinya sendiri beserta keluarga

ke BPJS Kesehatan dengan membayar iuran, hal tersebut sesuai dengan PERPRES

No.111 tahun 2013 pasal 11 ayat 3. Salah satu contoh pendaftaran secara kelompok

adalah pendaftaran pada suatu yayasan misal pondok pesantren, universitas,

organisasi koperasi dan lain-lain, mendaftarkan anggota minimal 100 orang.

Selanjutnya adalah kegiatan sosialisasi, yaitu menyebarkan pengetahuan

mengenai BPJS Kesehatan ke desa, faskes, perusahaan, universitas, dan lembaga

60
lain, kemudian dapat merekrut Badan Usaha yang belum bergabung dengan BPJS

Kesehatan.

2.1.7 Unit Keuangan

1. Penagihan ke badan usaha yang telat membayar iuran atau menunggak

dengan cara menelefon atau mengunjungi badan usaha yang bersangkutan.

2. Denda

Berdasarkan PERPRES No. 19 tahun 2016 pasal 17A Peserta Pekerja

Bukan Penerirna Upah dan peserta bukan Pekerja wajib membayar iuran

Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)

setiap bulan. Pada pasal 17A.1 menyebutkan Dalam hal terdapat keterlarnbatan

pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10

Penjaminan Peserta diberhentikan sementara.

Pemberhentian sementara penjaminan peserta berakhir dan status

kepesertaan aktif kembali apabila peserta membayar iuran bulan tertunggak

paling banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan dan rnembayar iuran pada bulan

saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara. Dalam waktu 45 (empat

puluhlima) hari sejak status kepesertaan aktif kembali setelah membayar denda

kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang

diperolehnya.

Bagi peserta yang terlambat membayar iuran apabila diharuskan untuk

mendapatkan perawatan dari rumah sakit maka harus melunasi denda sebesar

2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan yang tertunggak serta

besar denda paling tinggi Rp 30.000,000,00 (tiga puluh juta rupiah) .. Adapun

persyaratan yang harus dipenuhi adalah:

61
 a. Formulir keterangan diagnosa awal

b. Foto copy/ asli kartu keluarga

c. Foto copy/ asli kartu BPJS

d. Foto copy buku rekening

2.1.8 Sistem Pembayaran

Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam implementasi

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Pembiayaan kesehatan di fasilitas kesehatan

diperoleh dengan dilakukannya pembayaran oleh penyelenggara asuransi kesehatan

atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta, yang bertujuan untuk

mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan berorientasi pasien, mendorong

efisiensi dengan tidak memberikan reward terhadap provider yang melakukan over

treatment, under treatment maupun melakukan adverse event dan mendorong

pelayanan tim. Dengan sistem pembiayaan yang tepat diharapkan tujuan diatas bisa

tercapai.

Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang digunakan yaitu metode

pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode pembayaran

retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang

diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan,

semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus

dibayarkan. Contoh pola pembayaran retrospektif adalah Fee For Services (FFS).

Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas

layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan

diberikan. Contoh pembayaran prospektif adalah global budget, perdiem, kapitasi

dan case based payment.

62
 Tidak ada satupun sistem pembiayaan yang sempurna, setiap sistem

pembiayaan memiliki kelebihan dan kekurangan. Berikut tabel perbandingan

kelebihan sistem pembayaran prospektif dan retrospektif.

Tabel 2.1 Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Prospektif

PIHAK KELEBIHAN KEKURANGAN

Pembayaran lebih adil sesuai Kurangnya kualitas Koding

dengan kompleksitas pelayanan akan menyebabkan

Proses Klaim Lebih Cepat
Provider ketidaksesuaian proses

grouping (pengelompokkan

kasus)
Kulaitas pelayanan baik Pengurangan kuantitas

pelayanan
Pasien
Dapat memilih Provider dengan Provider merujuk ke luar /

pelayanan terbaik Rumah Sakit lain

Biaya administrasi lebih rendah Memerlukan monitoring
Mendorong peningkatan sistem
Pembayar
pasca klaim
informasi

Tabel 2.2 Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Retrospektif

PIHAK KELEBIHAN KEKURANGAN

Resiko keungan sangat kecil Tidak ada insentif untuk yang

memberikan Preventif Care

Provider
Pendapatan Rumah Sakit tidak “Supplier induced-demand”

terbatas
Pasien Waktu tunggu yang lebih singkat Jumlah pasien di klinik

sangat banyak “Overcrowded

clinics”
Lebih mudah mendapat Biaya administrasi tinggi

63
 pelayanan dengan teknologi untuk proses klaim

terbaru
Mudah mencapai kesepakatan Meningkatkan resiko

dengan Provider keuangan

Pembayar

Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada Tahun 2006

dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group). Implementasi

pembayaran dengan INA-DRG dimulai pada 1 September 2008 di 15 rumah sakit

milik Kementerian Kesehatan RI, dan pada 1 Januari 2009 diperluas untuk seluruh

rumah sakit yang bekerja sama menjadi penyedia pelayanan kesehatan dalam

program Jamkesmas. Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan

nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-

CBG (Indonesia Case Based Group) seiring dengan perubahan grouper dari 3M

Grouper ke UNU (United Nation University) Grouper. Kemudian, dengan

implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dimulai 1 Januari 2014,

sistem INA-CBG kembali digunakan sebagai metode pembayaran pelayanan baik

rawat jalan maupun rawat inap kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut

(FKRTL).

Tujuan dari Sistem pembiayaan prospektif adalah :

1. mengendalikan biaya kesehatan

2. mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar

3. membatasi pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan

4. mempermudah administrasi klaim

64
 5. mendorong provider untuk melakukan kendali biaya (cost containment)

Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan case based

payment (casemix), dan sudah diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode

pembayaran pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Sistem

casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri

klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang

mirip/sama. Pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper.

Sistem casemix saat ini banyak digunakan sebagai dasar sistem pembayaran

kesehatan di negara-negara maju dan sedang dikembangkan di negara-negara

berkembang.

Beberapa pengertian terkait sistem INA-CBG sebagai metode pembayaran

kepada FKRTL dalam pelaksanaan JKN :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan

dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada

setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayarkan oleh

pemerintah.

2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya

disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.

3. Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan

yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.

65
 4. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan

perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang

dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.

5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) meliputi klinik

utama atau yang setara, rumah sakit umum dan rumah sakit khusus.

6. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya

pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub

spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap

tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

7. Pelayanan Kesehatan Darurat Medis adalah pelayanan kesehatan yang

harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan,

dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan.

8. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan komprehensif yang

meliputi pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif,

pelayanan kesehatan darurat medis, pelayanan penunjang dan atau

pelayanan kefarmasian.

9. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,

perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan/atau pelayanan

kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.

10. Sumber daya adalah segala dukungan berupa material, tenaga,

pengetahuan, teknologi dan/atau dukungan lainnya yang digunakan

untuk menghasilkan manfaat dalam pelayanan kesehatan.

2.2 Pembahasan

2.2.1 Pelayanan BPJS Kabupaten Malang

66
 Badan Pelayanan Jaminan Sosial Kesehatan Kabupaten Malang

melayani peserta dengan membuka 4 loket yang berbeda pelayanannya.

Sebelumnya, BPJS Kabupaten Malang hanya menggunakan satu nomor

antrian, namun setelah adanya perubahan dari kepala cabang BPJS

Kabupaten Malang, nomor antrian menjadi ada 2. Nomor antrian yaitu

menggunakan alfabet A dan C.

Nomor antrian A digunakan untuk peserta jika ingin mendapatkan

pelayanan pencetakan Kartu Indonesia Sehat (KIS) pada loket 1. Jika nomor

antrian C digunakan untuk semua pelayanan, seperti lapor kematian, cek

keuangan, claim, keluhan, dan lain – lain di loket 2,3, dan 4.

Sistem pendaftaran BPJS di kantor BPJS Kabupaten sudah

menggunakan sistem aplikasi yaitu JKN Mobile dan Dropbox. Sistem JKN

Mobile bisa dilakukan kapanpun dan dimanapun melalui gadget atau PC.

Namun, pendaftaran yang dilakukan melalui JKN Mobile adalah peserta

yang belum memiliki BPJS di dalam satu Kartu Keluarga (KK). Jika salah

satu sudah memiliki BPJS, hanya bisa dilakukan manual melalui dropbox

yang ada di kantor BPJS atau kecamatan setempat. Peserta tidak mengambil

nomor antrian untuk pendaftaran baru. Peserta langsung meminta formulir

pendaftaran baru atau formulir penambahan anggota keluarga melalui

petugas. Kemudian, dimasukkan ke dalam dropbox. Sehingga,

meminimalisir peserta yang datang ke kantor BPJS Kabupaten Malang.

2.2.2 Kewajiban Peserta

1. Mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai peserta BPJS

Kesehatan.

67
 2. Membayar Iuran.

3. Memberikan data dirinya dan anggota keluarganya secara lengkap dan

benar.

4. Melaporkan perubahan data dirinya dan anggota keluarganya, antara lain

perubahan golongan, pangkat atau besaran gaji, pernikahan, perceraian,

kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat

pertama.

5. Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh

orang yang tidak berhak.

6. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

Berdasarkan Perpres Nomor 19 Tahun 2016 Pasal 11 menegaskan bahwa,

“Setiap orang bukan Pekerja dan Pekerja Bukan Penerima Upah sesuai ketentuan

dalam Pasal 6 ayat (3) huruf c wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya

secara sendiri-sendiri atau berkelompok sebagai Peserta Jaminan Kesehatan kepada

BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.”

Berdasarkan Perpres Nomor 19 Tahun 2016 pasal 17A menegaskan bahwa,

“Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar

iuran Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)

setiap bulan.”

Berdasarkan Perpres Nomor 19 Tahun 2016 Pasal 17A.1 menegaskan bahwa :

1. Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan

lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10 sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 17 ayat (1) dan ayat (2) dan dalam Pasal 17A ayat (1), penjaminan

Peserta diberhentikan sementara.

68
2. Pemberhentian sementara penjaminan Peserta sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) berakhir dan status kepesertaan aktif kembali apabila

Peserta:

a. membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 (dua

belas) bulan; dan

b. membayar iuran pada bulan saat Peserta ingin mengakhiri

pemberhentian sementara jaminan.

3. Dalam waktu 45 (empat puluh lima) hari sejak status kepesertaan aktif

kembali sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Peserta sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan

untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya.

4. Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebesar 2,5% (dua koma lima

persen) dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak

dengan ketentuan:

a. jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 (dua belas) bulan; dan

b. besar denda paling tinggi Rp 30.000.000,00 (tiga puluh juta rupiah).

5. Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, pembayaran iuran sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dan denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

ditanggung oleh Pemberi Kerja.

6. Ketentuan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan

denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dikecualikan untuk Peserta

yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi

yang berwenang.

69
 7. Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan

denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (6) mulai

berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

8. Ketentuan lebih lanjut mengenai pembayaran iuran sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) dan denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur

dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Berdasarkan UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS :

Pasal 11 tentang wewenang BPJS, BPJS berwenang untuk menagih pembayaran

Iuran; mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja yang

tidak memenuhi kewajibannya.

Pasal 17 menegaskan bahwa :

1. Pemberi Kerja selain penyelenggara negara yang tidak melaksanakan

ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) dan ayat (2),

dan setiap orang yang tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif.

2. Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:

a. teguran tertulis;

b. denda; dan/atau

c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.

3. Pengenaan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf

b dilakukan oleh BPJS.

4. Pengenaan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dilakukan

oleh Pemerintah atau pemerintah daerah atas permintaan BPJS.

5. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan sanksi administratif

diatur dengan Peraturan Pemerintah.

70
Menurut Perpres No.12 tahun 2013 tentang Jaminan kesehatan (4)

Menurut Perpres No.12 tahun 2013 pasal 9 ayat (3) tentang perubahan status

kepesertaan berbunyi : “Perubahan status kepesertaan dari bukan Peserta PBI

Jaminan Kesehatan menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dilakukan sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.”

71
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan  fokus pada temuan masalah

Dari hasil pengamatan dan kegiatan Praktik Kerja Lapangan 2 di BPJS

Kesehatan Kabupaten Malang selama 3 minggu, dapat kita simpulkan :

1) BPJS Kesehatan sebelumnya bernama PT. Askes (Asuransi Kesehatan), namun

sesuai UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS, PT. Askes Indonesia berubah

menjadi BPJS Kesehatan sejak tanggal 1 Januari 2014.

2) BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program

jaminan sosial. Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial

untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya

yang layak.

3) Jenis-jenis kepesertaan BPJS Kesehatan antara lain; Penerima Bantuan Iuran

Jaminan Kesehatan (PBI) yang pendanaannya dibagi menjadi APBN dan APBD

dan Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non-PBI) yang terdiri

dari Pekerja Penerima Upah (PPU) dan anggota keluarganya, Pekerja Bukan

Penerima Upah (PBPU) dan anggota keluarganya, serta bukan Pekerja (BP) dan

anggota keluarganya.

4) Antrian yang cukup panjang dan memakan banyak waktu dikarenakan hanya

ada 1 nomer antrian untuk 4 loket

5) Banyak peserta yang tidak rutin membayar iuran dengan alasan sbb :

a. Kecewa dengan pelayanan BPJS

b. Tidak memiliki biaya untuk membayar tunggakan yang besar

c. Presepsi atau mainset yang salah

72
 d. Mengeluh merasa di persulit

e. Peserta mengeluh karena pasien sudah meninggal tapi premi tetap

berjalan

3.2 Saran

1) Menggunakan media massa untuk sosialisasi mengenai BPJS Kesehatan.

2) Bekerjasama dengan institusi pendidikan agar menjadikan kepesertaan BPJS

kesehatan sebagai syarat penerimaan peserta didik baru.

3) Memasukkan iklan BPJS Kesehatan dalam media sosial. Contohnya: Youtube.

73
 DAFTAR RUJUKAN

Republik Indonesia. 2016. Peraturan Kementrian Kesehatan No.27 tahun 2014 tentang

Pedoman INA-CBG’s dalam Pelaksanaan JKN. Lembaran Negara RI Tahun

2016, No. 76. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta.

Republik Indonesia. 2016. Peraturan Kementrian Kesehatan No.76 tahun 2016

Perubahan dari PMK No.27 tahun 2014 tentang Pedoman INA-CBG’s dalam

Pelaksanaan JKN. Lembaran Negara RI Tahun 2016, No. 76. Kementerian

Kesehatan RI. Jakarta.

Republik Indonesia. 2013. Peraturan Presiden No.12 tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan. Lembaran Negara RI Tahun 2013, No. 12. Sekretariat Kabinet RI.

Jakarta.

Republik Indonesia. 2013. Peraturan Presiden No.111 tahun 2013 Perubahan dari PP

No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. Lembaran Negara RI Tahun

2013, No. 111. Sekretariat Kabinet RI. Jakarta.

Republik Indonesia. 2016. Peraturan Presiden No.19 tahun 2016 Perubahan dari PP

No. 111 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. Lembaran Negara RI Tahun

2013, No. 19. Sekretariat Kabinet RI. Jakarta.

Republik Indonesia. 2016. Peraturan Presiden No.28 tahun 2016 Perubahan dari PP

No. 19 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. Lembaran Negara RI Tahun

2013, No. 28. Sekretariat Kabinet RI. Jakarta.

Republik Indonesia. 2013. Peraturan Kementrian Kesehatan No.71 tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan pada JKN. Lembaran Negara RI Tahun 2013, No. 71.

Kementrian Kesehatan RI. Jakarta.

74
Republik Indonesia. 2016. Peraturan Kementrian Kesehatan No.52 tahun 2016 tentang

Standar Tarif Kode CBG. Lembaran Negara RI Tahun 2016, No. 52. Kementrian

Kesehatan RI. Jakarta.

Republik Indonesia. 2016. Peraturan Kementrian Kesehatan No.64 tahun 2016

Perubahan dari PMK No.52 tahun 2016 tentang Standar Tarif Kode CBG.

Lembaran Negara RI Tahun 2016, No. 64. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta.

Republik Indonesia. 2014. Peraturan Kementrian Kesehatan No.59 tahun 2014 tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program JKN.

Lembaran Negara RI Tahun 2014, No. 59. Kementrian Kesehatan RI. Jakarta.

Republik Indonesia. 2016. Peraturan Kementrian Kesehatan No.12 tahun 2016

Perubahan dari PMK No.59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program JKN. Lembaran Negara RI Tahun

2016, No. 12. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta.

Republik Indonesia. 2011. Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial. Lembaran Negara RI Tahun 2011, No. 24.

Sekretariat Negara. Jakarta.

Republik Indonesia. 2004. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional. Lembaran Negara RI Tahun 2004, No. 40. Sekretariat

Negara. Jakarta.

75