Kode Sample Kode Registrasi

INSTANSI_PENGI
NO
RIM
FASYANKES/DINKES (Diisi oleh (Kode Pendaftar STATUS_SASARAN PEKERJAAN/KATEGORI NAMA_PASIEN NIK NOMOR_TELEPON JENIS_KELAMIN TEMPAT_LAHIR TANGGAL_LAHIR KOTA KECAMATAN KELURAHAN
Labkes) Pikobar)

1 FASYANKES PUSKESMAS GEKBRONG 001 LAINNYA KARYAWAN SAPTA 3203160104930004 085624081547 LAKI-LAKI CIANJUR 01/04/1993 CIANJUR GEKBRONG CIKAHURIPAN

2 FASYANKES PUSKESMAS GEKBRONG 002 LAINNYA KARYAWAN ONENG 3203274901850002 085722242909 PEREMPUAN CIANJUR 1/4/1985 CIANJUR GEKBRONG GEKBRONG

3 FASYANKES PUSKESMAS GEKBRONG 003 LAINNYA KARYAWAN ATIKAH 3203024510780005 0815085508 PEREMPUAN CIANJUR 10/15/1978 CIANJUR GEKBRONG GEKBRONG
 APAKAH_PERNAH_KONT
TANGGAL_ RIWAYAT_ AK_DENGAN_SUSPEK/KA JIKA_YA_T
PENYAKIT_PE
ALAMAT KEWARGANEGARAAN KUNJUNGAN GEJALA TIMBULNY NYERTA PERJALAN SUSKONFIRMASI_DALAM ANGGAL_K TANGGAL_AC
ARA
JAM_ACARA TEMPAT_ACARA KETERANGAN
HASIL_T
ES
NILAI_CT Hasil RDT Suhu
A_GEJALA AN _14_HARI_KE_BELAKANG ONTAK
(YA/TIDAK)

KP PEUNTAS INDONESIA 1 LESU TIDAK ADA TIDAK TIDAK 10.00-10.30 PUSKESMAS GEKBRONG 36

KP LOJI INDONESIA 1 PILEK TIDAK ADA TIDAK TIDAK 10.00-10.30 PUSKESMAS GEKBRONG 36.3

KP JATI 03/05 INDONESIA 1 PILEK TIDAK ADA TIDAK TIDAK 10.00-10.30 PUSKESMAS GEKBRONG 36'3
 FORMULIR F2 : REGISTER SPESIMEN
Nama Kegiatan : Tes Proaktif COVID-19
Tanggal : 14/01/2020
PUSKESMAS : PUSKESMAS GEKBRONG

Nomor
Tanggal Lahir / Spesimen Ket ( Reagen
Jenis
Nama Pasien Usia Institusi Pengirim Spesimen ( Label APT, APH )
NO Spesimen
(Diisi oleh pengirim) (Diisi oleh (Diisi oleh pengirim) Barcode ) (Diisi oleh
(APT/APH)
pengirim) Diisi oleh Pengirim)
labkes
1 SAPTA 01/04/1993 APT, APH PUSKESMAS GEKBRONG APT, APH
001
2 ONENG 1/4/1985 APT, APH PUSKESMAS GEKBRONG APT, APH
002
3 ATIKAH 10/15/1978 APT, APH PUSKESMAS GEKBRONG APT, APH
003