Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA
DIRUANG CEMPAKA 2 BRSU TABANAN
TANGGAL 4 OKTOBER s/d 6 OKTOBER 2020

OLEH :
GUSTI AYU PUTU SETIADEWI
20083110022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES ADVAITA MEDIKA TABANAN
2020

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA
DIRUANG CEMPAKA 2 BRSU TABANAN
TANGGAL 4 OKTOBER s/d 6 OKTOBER 2020

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.D
Umur : 46
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Tabanan
Tanggal masuk : 31 Oktober 2020
Tanggal pengkajian : 4 November 2020
Sumber informasi : Klien, Keluarga klien, Catatan Medis
Diagnosa masuk : Efusi Pleura

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Ny. M
Hubungan dgn pasien : Istri

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

2. RIWAYAT KELUARGA
 Genogram (kalau perlu)

 Keterangan genogram

: laki – laki
: perempuan
: memiliki penyakit yang sama
: tinggal serumah
: klien

3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan Utama (saat mrs dan saat ini)
Saat Masuk Rumah Sakit : Klien mengeluh sesak
Saat Pengkajian :Klien mengatakan masih terasa sesak
nafas dan disertai batuk.

 Alasan Masuk Rumah Sakit Dan Perjalanan Penyakit Saat Ini

Klien datang ke RSU tabanan dan dirawat diruang cempaka 2
mulai tanggal 31 oktober 2020, klien datang dengan keadaan sadar
dan mengeluh sesak nafas. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal
4 November 2020, Pukul 09.00 WITA didapatkan klien masih
mengeluh disertai dengan batuk berdahak, batuk memberat pada

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

malam hari, klien mengatakan riwayat batuk sejak 1 bulan yang

lalu, dahak berwarna putih, klien juga mengeluh nyeri dada bagian
kiri dengan skala 4 dari 0-10 skala yang diberikan, klien
mengatakan rasa nyeri berat pada saat batuk dan beraktifitas.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit
seperti ini
 Pernah dirawat
Klien mengatakan 4 bulan yang lalu pernah dirawat dengan
keluhan nyeri dada dan memiliki riwayat sakit jantung.
 Alergi
Klien mengatakan tidan memiliki riwayat alergi terhadap obat,
makanan, debu maupun yang lainnya
 Kebiasaan : (merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan
kesehatan)
Klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok kurang lebih 2
bungkus setiap hari

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga.

d. Diagnosa Medis dan therapy

EFUSI PLEURA

Nama obat Dosis Cara pemberian Fungsinya

IVFD NaCL 8 tpm IV Maintenance
0,9%
Cefriaxone 3 x 1 gr IV Antibiotik
Omeprazole 1 x 40 mg IV Kadar asam lambung
Furosemid 3 x 20mg IV Diuretik
O2 Nasal 5 l/m 5 l/m Inhalasi Memenuhi oksigenasi
Nebul : Inhalasi Broncodilator
Combivant 1 mg
Pulmicort @6jam

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

4. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Klien mengatakan keadaan sehat itu dapat beraktivitas dengan baik dan
dengan mengatur pola makan yang sehat dan istirahat yang cukup.
Klien mengatakan keadaan sakit merupakan keadaan tubuh yang
lemah dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik.

b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan 1 porsi
makan habis, klien mengatakan nafsu makan baik,
minum ± 6-7 gelas (1700 ml)
Selama sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi
cukup dan terkadang habis setengah porsi yang
diberikan, klien mengatakan nafsu makan biasa tidak
ada mual muntah, minum ± 4-7 gelas (1500 ml)

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya BAB 1- 2 kali dalam
sehari. Konsistensi lembek,warna kuning kecoklatan,
bau khas. BAK biasanya 5-6 kali dalam sehari
dengan warna jernih kekuning, tidak disertai darah
dan nanah.
Saat sakit : Klien mengatakan biasanya BAB 1- 2 kali dalam
sehari. Konsistensi lembek,warna kuning kecoklatan,
bau khas. BAK biasanya 3-5 kali dalam sehari
dengan warna jernih kekuning, tidak disertai darah
dan nanah.
Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total.
Okigenasi:

d. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit pasien tidur pada
malam hari (pukul 22.00-04.00). Pasien mengatakan
tidak ada kesulitan dalam tidur dan klien mengatakan
jarang tidur siang dikarenakan pada siang hari pasien
masih bekerja.
Selama sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan, klien tidur
biasa, hanya terkadang terbangun ketika merasa
sesak dan nyeri.

e. Pola kognitif-perseptual
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelumnya ± 4 bulan yang lalu
memiliki riwayat penyakit nyeri dada, klien
mengatakan sempat dirawat dirumah sakit
Saat sakit : Klien mengatakan merasa nyeri pada dada kiri, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala 4 dari 0-10
skala yang diberikan, nyeri dirasakan bertambah
apabila merasa sesak dan kelelahan, nyeri pada dada
kiri menjalar sampai ke leher.

f. Pola persepsi diri/konsep diri

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit gambaran tubuhnya
tanpa masalah, Klien mengatakan kehidupan sudah
baik.
Saat sakit : Klien mengatan tidak mengalami perubahan dalam
identitas dan gambaran dirinya, tidak mengalami
perubahan peran dalam keluarga
g. Pola seksual dan reproduksi

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan hubungan dengan

suaminya seperti biasa dan klien mengatan sudah
memiliki 2 orang anak laki-laki.
Saat sakit : Klien mengatan hubungan dengan suaminya tetap
harmonis, klien mengatakan selalu ditemani suami
dan anak-anak sejak dirawat dirumah sakit

h. Pola peran-hubungan
Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan perannya sebagai
kepala keluarga, klien mengatakan tidak pernah
mengalami masalah dengan hubungan sosial.
Saat sakit : Klien mengatakan tidak mengalami masalah dalam
peran maupun hubungan social.

i. Pola manajemen koping stress

Sebelum sakit : Klien mengatakan sering stress jika mengalami
masalah keluarga, klien mengatakan penyelesaian
masalah dengan menyampaikan masalahnya dengan
suami maupun anaknya.
Saat sakit : Klien mengatakan apabila ada masalah klien tetap
berkomunikasi dengan keluarga dan selalu mencari
solusi bersama keluarga
j. Pola keyakinan-nilai
Sebelum sakit : Klien mengatakan melalukan persembahyangan
dirumah seperti biasa
Saat sakit :Klien mengatakan beragama hindu, klien
mengatakan melakukan persembahyangan seperti
biasa hanya saja dari tempat tidur

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5
b. Tanda-tanda vital : Nadi : 93 x/menit Temp: 36,8 oC RR : 26 x/menit TD :
120/90 mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1. Kepala dan leher
Inspeksi : Bentuk kepala normocephalic, warna rambut hitam, ketombe
tidak ada
Palpasi   :  Tidak nyeri kepala , benjolan tidak ada

2. Mata
Inspeksi : Posisi mata sejajar, konjungtiva anemis, tidak ada ikterik
pada sklera, ada reflek pupil terhadap cahaya pinpoint.

Palpasi   :  Nyeri pada mata tidak ada, tidak ada benjolan

3. Telinga
Inspeksi : Liang telinga ada serumen, aurikula tidak ada lesi, tidak ada
kemerahan, tidak ada pembengkakan
Palpasi   :  Nyeri telinga tidak ada, benjolan tidak ada

4. Hidung dan Sinus

Inspeksi : Tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada
luka.
Palpasi   :  Nyeri hidug tidak ada, benjolan tidak ada

5. Mulut dan Faring

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada luka pada mukosa oral,
tidak ada pembengkakan pada gusi
Palpasi   :  Nyeri daerah bibir tidak ada, benjolan tidak ada

6. Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada massa, tidak ada
kemerahan, tidak ada luka.

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika
Palpasi   :  Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, denyut karotis teraba
7. Toraks (Paru)
Inspeksi : Bentuk dada normochest, warna kulit sama dengan warna kulit
lain, tidak ada luka, tidak ada sianosis
Palpasi   : Nyeri pada dada bagian kiri, benjolan tidak ada, tidak ada
fraktur iga, taktil fremitus seimbang.
Perkusi : Pada perkusi paru suara yang dihasilkan sonor
Auskultasi : suara nafas ronchi, frekuensi nafas tidak teratur 26x/menit,
pasien mengeluh batuk, terdapat sputum pada jalan nafas

8. Toraks (Jantung)
Inspeksi : Ada thrill, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Palpasi   : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, batas jantung kiri ics 2
sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal
kanan dan ics 5 axila anterior kanan,
Perkusi : Pada perkusi jantung suara yang dihasilkan redup
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada suara tambahan, murmur
tidak ada.

9. Payudara dan Aksila

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak
ada luka, tidak ada perubahan warna kulit.
Palpasi   : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lain,
tidak ada pembesaran, tidak ada ascites, tidak ada luka.
Perkusi : Suara yang dihasilkan pekak pada kuaran kanak atas
Palpasi   : Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit, terdengar gelombang peristaltik.

11. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada ruam, tidak ada pendarahan, tidak ada
kutil, tidak ada wasir.
Palpasi   : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika
12. Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, edema tidak ada, tidak terdapat
sianosis pada ujung jari tangan, tidak ada luka, kulit tampak
pucat, turgor kulit kurang elastis.
Palpasi   : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

13. Ekstermitas
1). Atas
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak normal,
tidak ada pembengkakan, terdapat sianosis pada ujung jari
Palpasi   : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada peradangan,
capillary refill < 3 detik
2). Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak normal,
tidak ada pembengkakan, terdapat sianosis pada ujung jari
Palpasi   : Kulit klien teraba hangat terdapat nyeri tekan pada punggung
kaki sebelah kanan.
3). Kekuatan Otot : 555 555
555 555

14. Neurologis      
Status mental dan emosi
Pasien mengatakan sejak sakit lebih mudah merasa emosi. Pasien tidak
memiliki gangguan mental atau kejiwaan.

15. Pengkajian saraf kranial

1. Olfaktorius : Dapat membedakan bau
2. Optikus : Dapat melihat dengan baik
3. Okulomtor : Ada reaksi pupil terahdap cahaya
4. Troklearis : Bola mata bergerak kesegala arah
5. Trigeminalis : Dapat merasakan sentuhan
6. Abdusen : Gerakan bola mata lateral
7. Fasialis : Dapat mengangkat kedua alis
8. Akustikus : Dapat mendengar dengan baik
9. Glossofaring : Dapat menelan dan mengunyah

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika
10. Vagus : Dapat mengeluarkan suara
11. Aksesorius : Dapat mengangkat bahu
12. Hipoglosal : Lidah dapat bergerak ke segala arah

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Analisa cairan PLEURA ( Tanggal 1 November 2020, pukul 18.10 wita)
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
LDH -
Total Protein 3,69 < 3 g/dL, > 3
g/dL
Protein Pleura Serum 0,748 < 0,5 , > 0,5
Glukosa 117 Sama dengan
plasma
Albumin 2,12
Klorida 98 50-70 % total
protein

b. Rontgen ( Tanggal 1 November 2020, Pukul 15.00 wita)

- Gambaran efusi pleura sinistra masif
- Paru kanan yang tampat kesan normal
- Cor evaluasi minimal

c. lain-lain
Hasil Laboratorium ( Tanggal 3 November 2020, pukul 10.00 wita )
Pemeriksaan Hasil Satuan Rentang normal
WBC 12,6 10 ^ 9 /l 3,5 – 10,0
Lym 1,8 10 ^ 9 /l 0,5 – 5,0
Lym % 13,5 % 20,0 – 50,0
MID 0,9 10 ^ 9 /l 0,1 – 1,5
MID % 7,3 % 2,0 – 15,0
GRA 10,9 10 ^ 9 /l 1,2 – 8,0
HGB 14,5 g/dl 11,5 – 16,5
MCHC 30,9 g/dl 31,0 – 38,0
PLT 298 10 ^ 9 /l 150,0 – 400,0
MPV 7,2 F1 8,0 – 11,0
PCT 0,21 % 0,01 – 9,99
P-LCR 9,6 % 0,1 – 99,9

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

ANALISA DATA
NO TGL DATA PENYEBAB/INTERPRETASI MASALAH
1. 04 Ds : Pengumpulan sejumlah  besar KETIDAKEFEKTIFAN
November  Klien mengatakan masih merasa
cairan bebas dalam kaum pleura BERSIHAN JALAN
2020 sesak nafas
NAFAS
 Klien mengatakan batuk disertai
Darah,  nanah dan cairan seperti
dengan dahak
susu
 Warna dahak putih ih
 Klien mengatakan merasa bertambah
Batuk
sesak jika kelelahan
 Klien mengatakan merasa tidak
Terbentuknya sputum
nyaman
Do :
Adanya tumor paru
 Klien tampak sesak nafas
 Klien tanpa menggunakan otot bantu
Mengalir ke tenggorokan
nafas
 Suara nafas tidak teratur
Akumulasi  sputum
 Terdapat suara nafas tambahan atau
ronchi
KETIDAKEFEKTIFAN
 Frekuensi nafas 26x/menit
BERSIHAN JALAN NAFAS
 Terpasang oksigen

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

2 04 Ds : Pengumpulan sejumlah NYERI DADA

November  P :  mengatakan merasa nyeri pada besar cairan bebas dalam
2020 dada kiri dan terasa berat saat batuk cavum pleura
dan kelelahan
 Q :  klien mengatakan nyeri dirasakan Darah nanah dan cairan
seperti tertusuk-tusuk seperti susu
 R :  klien mengatakan nyeri dada kiri
menjalar ke leher dan punggung
 S :  skala nyeri 4 dari 0-10 skala yang Batuk
diberikan
 T :  nyeri hilang timbul
Iritasi membran mukosa
Do :
dalam saluran pernafasan
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak menahan nyeri
 Hasil tanda-tanda vital NYERI DADA
Td :  120/90 mmhg
Nadi : 93x/menit
Suhu : 36 
RR : 26x/menit

3 04 DS :  Pengumpulan sejumlah INTOLERANSI

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

November  Klien mengeluh  Badan terasa lemas besar cairan bebas dalam AKTIVITAS
2020  Klien mengatakan bertambah sesak cavum pleura
jika beraktivitas
 Klien mengatakan mudah merasa Ekspansi paru menurun
kelelahan
Pertukaran oksigen di
 Sebagian aktivitas dibantu oleh
alveoli menurun
keluarga
DO : 
Dyspnea
 Klien tampak lemas
 Klien tampak terbaring di tempat tidur Frekuensi nafas dan Nadi
 Sebagian aktivitas klien tanpa dibantu meningkat
 Hasil tanda-tanda vital
Aktivitas terganggu
TD :  120/90 mmhg
Nadi : 93x/menit
INTOLERANSI
Suhu : 36,8 0C 
AKTIVITAS
RR : 26x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

No Dx Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl Teratasi Ttd
1. 04 November Ketidakefektipan bersihan jalan nafas berhubungan dengan 07 November 2020

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

2020 akumulasi secret dibuktikan dengan klien mengatakan masih

merasa sesak nafas, klien mengatakan batuk disertai dengan
dahak, warna dahak putih, klien mengatakan merasa bertambah
sesak jika kelelahan, klien mengatakan merasa tidak nyaman,
klien tampak sesak nafas, klien tanpa menggunakan otot bantu
nafas, suara nafas tidak teratur, terdapat suara nafas tambahan
atau ronchi, frekuensi nafas 26x/menit, terpasang oksigen

2 04 November 07 November 2020

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2020 dibuktikan dengan klien mengatakan merasa nyeri pada dada
kiri dan terasa berat saat batuk dan kelelahan, klien mengatakan
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri
dada kiri menjalar ke leher dan punggung, skala nyeri 4 dari 0
sampai 10 Skala yang diberikan, nyeri hilang timbul, klien
tampak gelisah, klien tampak menahan nyeri, hasil tanda-tanda
vital TD :  120/90 mmHg, Nadi : 93x/menit, Suhu : 36,8 0C ,
RR : 26x/menit

3 04 November 07 November 2020

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakcukuppan
2020 suplai oksigen dibuktikan dengan klien mengeluh  Badan terasa

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

lemas, klien mengatakan bertambah sesak jika beraktivitas,

klien mengatakan mudah merasa kelelahan, sebagian aktivitas
dibantu oleh keluarga, klien tampak lemas, klien tampak
terbaring di tempat tidur, sebagian aktivitas client tanpa
dibantu, hasil tanda-tanda vital TD :  120/90 mmHg, Nadi :
93x/menit, Suhu : 36,8 0C , RR : 26x/menit

RENCANA KEPERAWATAN
HARI/TGL NO DX
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
Rabu, 04 I Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen jalan nafas
November selama 3 kali 24 jam diharapkan 1. Intruksikan bagaimana agar bisa 1. Merupakan cara untuk
2020 efektifan bersihan jalan 

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

mempermudah pengeluaran
Nafas teratasi dengan kriteria hasil melakukan batuk efektif
sekret
NOC  Label:
2. Kelola nebulizer ultrasonic 2. Dapat mengurangi sumbatan
1. Respiratory status jalan nafas dengan memberikan
sebagaimana mestinya
a. Mendemonstrasikan batuk efektif terapi uap
 Terapi oksigen
dan  suara nafas bersih dari skala
3. Siapkan peralatan oksigen dan 3. Untuk  memenuhi ventilasi atau
3 (sedang) ke skala 4  ( ringan)
berikan melalui humidifier oksigen pada klien
ditandai dengan klien
4. Untuk mengetahui status
mengatakan sesak berkurang dan 4. Monitor aliran oksigen
oksigen
dahak dapat dikeluarkan
5. Menurunkan cemas dapat
b. Tidak terdapat dyspnea  dari 5. Monitor kecemasan klien yang
dilakukan dengan memberikan
skala 3 (sedang) ke skala 4 berkaitan dengan kebutuhan
oksigen pada klien
(ringan) ditandai dengan klien mendapatkan terapi oksigen
tampak tenang dan tidak sesak 6. Mencegah terjadinya sesak pada
6. Sediakan oksigen ketika klien
nafas saat klien pergi atau berpindah
dibawa atau dipindahkan
c. Tidak ada otot bantu pernafasan
 Monitor Pernafasan
tambahan dari skala 3 (sedang)
ke skala 4  (ringan) ditandai 7. Catat pergerakan dada,  catat 7. Mengetahui adanya perubahan

dengan pernafasan normal, tidak ketidaksimetrisan penggunaan otot pada klien

ada otot bantu pernafasan bantu nafas

d. Respirasi dalam rentang normal 8. Mengetahui adanya sumbatan

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

dari skala 3 (sedang) ke  skala 4 jalan nafas

8. Monitor suara nafas tambahan
(ringan) ditandai dengan 9. Mengetahui kadar oksigen pada
frekuensi nafas dalam rentang 9. Monitor saturasi oksigen pada klien tubuh klien
normal 16 - 20x/menit
Monitor TTV 10. Mengetahui  keadaan umum

10.Monitor tekanan darah, suhu, klien

frekuensi nadi,  frekuensi pernafasan

dengan tepat

Rabu, 04 II Setelah dilakukan  asuhan keperawatan Manajemen Nyeri

November selama 3 x  24 jam diharapkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui keparahan
2020 dapat teratasi dengan kriteria hasil komprehensif yang meliputi lokasi, rasa nyeri yang  terlihat dari
NOC Label : karakteristik, durasi, frekuensi, skala nyeri dan karakteristik
1. Tingkat nyeri kualitas, intensitas dan pencetus lainnya
a. Nyeri yang dilaporkan dari skala nyeri
3 (sedang) ke skala 4 (ringan) 2. Gunakan strategi komunikasi 2. Komunikasi terapeutik
ditandai dengan klien mengatakan terapeutik untuk untuk mengetahui merupakan terapi komunikasi
nyeri berkurang dengan skala pengalaman nyeri dan sampaikan yang dapat  memberikan 
nyeri 0-3 dari 0 sampai 10 skala penerimaan klien terhadap nyeri kenyamanan untuk client dan
yang diberikan dan untuk mengetahui keluhan
b. Ekspresi wajah dari skala 3 klien
(sedang) ke skala 4 (ringan)  3. Dukung istirahat tidur yang adekuat 3. Istirahat dan tidur dapat

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

dengan wajah klien tampak rileks untuk membantu penurunan rasa diindikasikan dalam penurunan
dan tenang nyeri nyeri
c. Tekanan darah dari skala 4 Monitor TTV
(deviasi ringan) ditingkatkan ke 4. Monitor tekanan darah frekuensi 4. Untuk mengetahui keadaan
skala 5 ( rentang normal) ditandai nadi suhu dan status pernafasan  umum klien
dengan tekanan darah dalam dengan tepat
rentang normal (110-130/80-90 ) 5. Periksa secara berkala kemungkinan 5. Untuk mengetahui penyebab
mmhg penyebab perubahan tanda-tanda lain dalam perubahan  tanda-
d. Frekuensi nadi dari skala 3 vital pada klien tanda vital
(deviasi sedang dari rentang Terapi Relaksasi
normal) ditingkatkan skala 5 6. Tunjukkan dan praktekkan teknik 6. Teknik relaksasi nafas dalam
(deviasi ringan dari rentang relaksasi nafas dalam pada klien dapat diberikan manfaat yang
normal) ditandai dengan frekuensi lebih dalam menurunkan nyeri
nadi (60-100x/ menit) 7. Dorong pengulangan teknik relaksasi 7. Relaksasi dilakukan secara
secara berkala berkala dapat memberikan
manfaat yang lebih dan
memberikan kenyaman
8. Dorong klien untuk mengambil 8. Pengaturan posisi dapat
posisi yang nyaman memberikan kenyamanan
Rabu, 04 III Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manejemen Energi
November selama 3 x 24 jam diharapkan intoleransi 1. Anjurkan klien mengungkapkan 1. Untuk mengetahui perasaan

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

2020 aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil perasaan verbal mengenai
NOC Label : keterbatasan yang  klien alami klien yang dialami
1. Toleransi aktivitas 2. Tentukan persepsi klien/orang
a. Frekuensi nadi saat beraktivitas skala dengan  klien mengenai penyebab 2. Untuk mengetahui penyebab
3 (cukup) ke skala 4 (sedikit kelelahan klien kelelahan
terganggu) ditandai dengan frekuensi 3. Tentukan jenis dan  banyaknya 
nadi (60-100) x/menit beraktivitas yang dibutuhkan kan 3. Untuk melatih status ketahanan 
b. Kemudahan dalam melakukan untuk klien dalam beraktivitas
aktivitas hidup harian dari skala 3 Menjaga Ketahanan
(cukup) ke skala 4 (sedikit terganggu) 4. Monitor lokasi dan sumber
ditandai dengan ADL dilakukan ketidaknyamanan atau nyeri yang 4. Untuk menjaga lokasi nyeri atau
mandiri dialami klien selama beraktivitas ketidaknyamanan klien dan
2. Tingat kelelahan 5. Ajarkan ajarkan kerajaan ajarkan mencegah keparahan
a. Kelelahan dari skala 3 (sedang) klien mengenai pengelola dan untuk 5. Pengelolaan kegiatan dapat
ditingkatkan ke skala 4 (ringan) mencegah kelelahan dilakukan untuk mencegah
ditandai dengan klien tampat rileks Monitor TTV kelelahan
b. Frekuensi nafas saat beraktivitas 6. Monitor tekanan darah suhu,
dengan skala 3 (cukup tergangu) frekuensi nadi, dan status pernapasan 6. Untuk mengetahui keadaan
ditingkatkan ke skala 4 (sedikit yang tepat umum klien
terganggu) ditandai dengan frekuensi 7. Identifikasi kemungkinan penyebab 7. Untuk mengetahui adanya
nafas (16-20) x/menit perubahan tanda-tanda vital perubahan dalam tanda- tanda

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

vital klien

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl Jam No Dx Tindakan Keperawata Respon klien Ttd
Rabu, 04 .
09.00 I,II,III Monitor tekanan darah, suhu, frekuensi nadi S :klien mengatakan yang paling
November frekuensi pernafasan dengan tepat
dikeluhkan adalah rasa sesak
2020 nafasnya
O :  tanda-tanda vital 
TD: 120/90 mmHg 
nadi :  93 x ga/menit

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika
09.15
Monitor aliran oksigen
09.45
Mencatat pergerakan dada ketidaksimetrisan dan
penggunaan otot bantu nafas
09.55
Monitor suara nafas tambahan
10.00
II Melakukan pengkajian nyeri   komprehensif yang
meliputi  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
kualitas,  intensitas dan pencetus nyeri
Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
suhu : 36,8 oC
RR : 26 x/menit
S : klien mengatakan sudah terpasang
oksigen dan sudah merasa lebih
nyaman
O :  oksigen sudah terpasang dengan nasal
kanul 5 liter per menit
S :  klien mengatakan masih terasa susah
untuk bernafas dan batuk berdahak
O : klien masih tampak sesak nafas, 
pengembangan dada simetris terdapat
penggunaan otot bantu nafas
S : klien mengatakan masih susah untuk
bernafas, klien mengatakan  dahak
susah dikeluarkan
O : terdapat suara nafas tambahan yaitu
ronchi
S : P :  klien mengatakan nyeri pada dada
kiri dan terasa berat pada saat
batuk dan saat kelelahan
Q : klien mengatakan nyeri dirasakan
 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

seperti tertusuk-tusuk
R :  klien mengatakan nyeri dada kiri
menjalar ke leher dan punggung
S :  skala nyeri 4 dari 0- 10 Skala yang
diberikan    
T :  nyeri dirasakan hilang timbul
O :  klien tampak gelisah dan menahan
nyeri

Menunjukkan dan mempraktekkan teknik relaksasi S : klien mengatakan sudah melakukan

10.30 II nafas dalam relaksasi nafas dalam dan masih
merasa  nyeri pada dada kiri
O :setelah di ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam klien tampak mengerti dan
dapat mengikuti,  Klien masih tampak
gelisah dan tampak masih menahan
nyeri
11.00 S : klien mengatakan merasa lemas, klien
III Menganjurkan klien mengungkapkan perasaan
verbal mengenai keterbatasan yang dialami klien mengatakan cepat merasa kelelahan
dan merasa sesak nafas saat merasa
kelelahan
O : Klien tampak lemas, klien masih

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

tampak sesak Nafas, sebagian aktivitas

klien dibantu oleh keluarga

11.15 S : klien mengatakan susah untuk

Mengajarkan bagaimana cara agar bisa melakukan
I batuk efektif mengeluarkan dahak
O :  klien tampak melakukan cara batuk
efektif, klien tampak dapat melakukan
batuk efektif, klien tampak susah
mengeluarkan dahak
S : klien mengatakan merasa sesak
12.00
Melakukan delegatif pemberian nebulizer berkurang dan dada terasa lebih ringan
I
Combivent 1 x 1 mg O : pemberian nebullizer sudah diberikan, 
Pulmicort 1 x 1 mg klien tampak lebih tenang

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

Kamis, 05 09.00 I,II,III Monitor tekanan darah, suhu, frekuensi nadi S :klien mengatakan yang paling
November frekuensi, pernafasan dengan tepat dikeluhkan saat ini adalah rasa sesak
2020 nafas, batuk yang disertai dengan
dahak
O : tanda-tanda vital
TD :  120/ 90mmHg 
nadi : 88 x/menit 
suhu : 36,8 0C
RR : 25 x/menit
09.15 I
Monitor aliran oksigen S :  klien mengatakan masih merasa sesak
nafas namun sudah berkurang klien
mengatakan masih ada batuk disertai
dengan dahak
O : oksigen nasal kanul terpasang dengan

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

10.30 3 liter per menit

I
Menganjurkan untuk melakukan batuk efektif S : klien mengatakan akan melakukan
batuk efektif
O : klien tampak melakukan batu efektif
12.00 dengan Mandiri
I
Melakukan delegatif pemberian nebulizer S : merasa lebih nyaman saat diberikan
Combivant 1 x 1 mg obat uap
Pulmicort 1 x 1 mg O : pemberian Nebulizer sudah diberikan
12.15 klien tampak lebih tenang 
II Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi S :klien mengatakan sudah melakukan 
nafas dalam secara bertahap teknik relaksasi nafas dalam dan masih
merasa nyeri pada dada kiri
O : setelah melakukan teknik relaksasi
nafas dalam klien tampak lebih rileks
12.30
II Melakukan pengkajian nyeri  komprehensif yang S : P :  klien mengatakan nyeri pada dada
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kiri dan terasa berat pada saat
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri batuk dan saat kelelahan
Q :  klien mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk 
R :  klien mengatakan nyeri dada kiri
menjalar ke leher dan punggung

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

S :  skala nyeri 4 dari 0 sampai 10

Skala yang diberikan
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
O :  klien masih tampak lemas, gelisah dan
menahan nyeri 

Jumat, 06 20.05 I,II,III Monitor tekanan darah, suhu, frekuensi nadi S :klien mengatakan yang paling
November frekuensi, pernafasan dengan tepat dikeluhkan saat ini adalah rasa sesak
2020 nafas, batuk yang disertai dengan
dahak
O : tanda-tanda vital
TD :  120/ 80mmHg 
nadi : 84 x/menit 
suhu : 36,3 0C
RR : 24 x/menit
20.15 I Mencatat pergerakan dada ketidaksimetrisan dan S : klien mengatakan sesak sudah
penggunaan otot bantu nafas
berkurang, klien mengatakan masih
batuk disertai dahak

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

O : klien masih tampak sesak nafas, 

pengembangan dada simetris terdapat
penggunaan otot bantu nafas

Monitor suara nafas tambahan S : klien mengatakan sesak sudah

20.20 I
berkurang, klien mangatakan dahak
sudah dapat dikeluarkan
O : klien masih tampak sesak dan batuk
berdahak, masih terdapat suara nafas
tambahan yaitu ronchi
20.50 I Melakukan delegatif pemberian nebulizer
S : klien mengatakan sesak nafas sudah
Combivant 1 x 1 mg
berkurang
Pulmicort 1 x 1 mg
O : obat sudah diberikan tidak terdapat
reaksi alergi
21.0 I Melakukan delegatif pemberian nebulizer
S : klien mengatan merasa lebih nyaman
Combivant 1 x 1 mg
setelah diberikan obat uap
Pulmicort 1 x 1 mg
O : nebulizer sudah diberikan, klien
tampak tenang
III Menganjurkan klien mengungkapkan perasaan
06.00 verbal mengenai keterbatasan yang dialami klien S : klien mengatakan masih merasa lemas,
klien juga mengatan merasa sesak
saat kelelahan
O : klien tampak lemas, klien masih

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

tampak sesak, sebagian aktivitas

klien dibantu keluarga
07.00 II Melakukan pengkajian nyeri  komprehensif yang S : P :  Klien mengatakan nyeri dada kiri
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, sudah berkurang, klien
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri mengatakan terasa berat saat
batuk dan kelelahan
Q :  klien mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk 
R :  klien mengatakan nyeri dada kiri
menjalar ke leher dan punggung
S :  skala nyeri 3 dari 0 sampai 10
Skala yang diberikan
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
O :  klien tampak lebih tenang dan rileks

D. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl S O A P
1 Sabtu, 07 Tujuan belum Lanjutkan intervensi :
Klien mengatakan sesak berkurang Sesak klien tampak berkurang, klien
November 2020 dan dahak dapat dikeluarkan (skala tampak tenang (skala 4), tidak tercapai 1. Intruksikan bagaimana
agar bisa melakukan
4), klien mengatakan masih terdapat otot bantu pernafasan (skala
batuk efektif
terdapat batuk 4), masih terdapat suara nafas

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

2. Kelola nebulizer
tambahan yaitu ronchi, frekuensi
ultrasonic sebagaimana
nafas 24x/menit (skala 3)
mestinya
3. Monitor aliran oksigen
4. Sediakan oksigen ketika
klien dibawa atau
dipindahkan
5. Catat pergerakan dada, 
catat ketidaksimetrisan
penggunaan otot bantu
nafas
6. Monitor suara nafas
tambahan
7. Monitor tekanan darah,
suhu, frekuensi nadi, 
frekuensi pernafasan
dengan tepat

2 Sabtu, 07 P : Klien mengatakan nyeri dada Wajah klien tampak rileks dan tenang Tujuan tercapai Pertahankan kondisi pasien
November 2020 kiri sudah berkurang, klien (skala 4), tekanan darah 120080
mengatakan terasa berat saat mmHg (skala 5), frekuensi nadi 84

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

batuk dan kelelahan x/menit (skala 5)

Q : Klien mengatakan nyeri

dirasakan seperti ditusuk-
tusuk

R : Klien mengatakan nyeri pada

dada kiri menjalar sampai ke
leher dan punggung

S : Klien mengatakan skala nyeri 3

dari 0-10 skala yang diberikan

T : Nyeri dirasakan hilang timbul

3 Sabtu, 07 Tujuan belum Lanjutkan intervensi :
Klien mengatakan masih merasa Klien tampak lebih relaks (skala 4),
November 2020 lemas, klien mengatakan merasa sebagian aktivitas klien dibantu oleh tercapai 1. Anjurkan klien
mengungkapkan
sesak saat kelelahan orang lain (skala 3), frekuensi nadi
perasaan verbal
84x/menit (skala 4) frekuensi nafas
mengenai keterbatasan
24x/menit (skala 3)
yang  klien alami
2. Tentukan persepsi
klien/orang dengan  klien
mengenai penyebab
kelelahan

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

3. Tentukan jenis dan 

banyaknya  beraktivitas
yang dibutuhkan kan
untuk
4. Monitor lokasi dan
sumber
ketidaknyamanan atau
nyeri yang dialami klien
selama beraktivitas
5. Ajarkan ajarkan kerajaan
ajarkan klien mengenai
pengelola dan untuk
mencegah kelelahan
6. Monitor tekanan darah
suhu, frekuensi nadi, dan
status pernapasan yang
tepat

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Program Studi Profesi Ners STIKES Advaita Medika

LEMBAR PENGESAHAN

Tabanan , ......................2019
Mahasiswa

( NI WAYAN CAHYANI ASIH )

NIM :

Mengetahui

Pembimbing Pembimbing
Clinical Instructor Clinical Teacher

( ) ( )
NIP. NIK.

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah