8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

BAB I

PENDAHULUAN

Di Eropa dan Amerika Utara, fistula obstetrik telah ditemukan sejak

seratus tahun yang lalu dan telah tampak menghilang. Umumnya kasus ini
merupakan efek samping dari terapi bedah dengan radium dan sinar x yang dalam
penatalaksanaan keganasan pada daerah pelvis. Sayangnya, obstetric fistula yang
di akibatkan oleh persalianan yang mengenai 50.000-100.000 wanita setiap tahun
secara global. Fistula obstetri merupakan suatu kondisi yag dapat dicegah dan
diobati, jadi seharusnya tidak ada wanita yang menderita akibat masalah ini.
Penyebab utama fistula obstetri adalah kelahiran prematur, akses yang terbatas ke
pelayanan obstetri dan malnutrisi. Penyebab utama dari fistula obstetri adalah
kemiskinan, status sosial, pendidikan yang rendah, sehingga wanita tersebut tidak
memeriksakan diri ke pusat pelayanan kesehatan untuk mencegah hal tersebut.
Prevalensi paling tinggi terdapat pada masyarakat Afrika dan Asia (Walz, 2003).
Fistula obstetri meliputi vesiko-vaginal dan recto-vaginal fistula, hal ini
merupakan masalah penting yang sering terlupakan. WHO memperkirakan ada
sedikitnya 2.000.000 wanita hidup dengan fistula obstetri dan bertambah 50.000-
100.000 setiap tahunnya. Wanita-wanita ini membiarkan kondisinya tanpa
penanganan dikarenakan beberapa alasan: taraf pendidikan yang rendah bahwa
masalah yang mereka hadapi dapat diperbaiki, jarak yang harus ditempuh untuk
mencapai fasilitas yang menyediakan perawatan. Wanita – wanita pada
lingkungan yang sama juga tidak memeriksakan keadaan mereka ke pusat
pelayanan kesehatan meskipun tersedia layanan kesehatan yang mendukung hal
ini disebabkan oleh ketidak mampuan mereka untuk membayar pelayanan
kesehatan. Rehabilitasi sosial dari wanita yang telah repair fistula juga termasuk
sebuah tantangan, dimana beberapa pasien merupakan wanita miskin, diabaikan
suami, atau pasangannya atau malah tidak memiliki kemampuan untuk
menghidupi diri sendiri (UNFPA, 2003).

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 1/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

BAB II

KEPUSTAKAAN

2.1. Definisi
Fistula urogenital diartikan sebagai suatu hubungan abnormal antara dua
atau bahkan lebih organ internal urogenital atau terbentuknya hubungan antara
saluran kemih (uretra,kandung kemih, ureter) dan saluran genital (vagina, uterus,
perineum)(Clement, 2001).

2.2. Etiologi
Fistula pada rektum dan vagina atau uretra dapat disebabkan oleh etiologi
yang berbeda. Hal ini dapat disebabka oleh kelainan kongenital maupun yang
didapat seperti inflamasi, infeksi, neoplasma atau trauma. Fistula iatrogenik dapat
disebabkan oleh pembedahan pevik (Zmora, 2006 ).
#
Obstetri
Cedera saat proses melahirkan adalah penyebab paling umum dari fistula

rektovaginal persentase50-90%. obstetri rektovaginal fistula yang paling sering

terlihat setelah laserasi tingkat4 yang tidakcukup diperbaiki atau dikenal perineum
atau perbaikan yang rusak karena infeksi. Di negara-negara barat, primiparity,
peningkatan berat badan lahir, penggunaan garis tengah episiotomi,
danpenggunaan forsep vagina adalah faktor yang telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko untuklaserasi derajat keempat perineum. Di negara
berkembang, nekrosis septum rektovaginal karenatahap kedua lama atau macet
tenaga kerja juga dapat menyebabkan fistula rektovaginal. Fistularektovaginal,
Namun, komplikasi lahir langka, terjadi dalam waktu kurang bahwa 0,1% dari
kelahiran vagina.
#
Penyakit Crohn
Fistula rektovaginal telah dilaporkan terjadi pada pasien dengan penyakit
Crohn dan kolitisulserativa. Namun, sifat transmural dari proses inflamasi terlihat
pada hasil penyakit Crohn ditingkat yang lebih tinggi fistulization. Dalam
serangkaian 886 wanita dengan penyakit Crohn diRumah Sakit St Mark, 10,2%

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 2/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

mengembangkan beberapa bentuk fistula anovaginal ataurektovaginal. Fistula

rektovaginal dan fistula bentuk lain dari penyakit perianal mungkinmendahului
gejala usus. Secara umum, semakin distal lokasi penyakit usus, semakin tinggi
risikofistula rektovaginal. Demam dari 25% dari pasien dengan penyakit Crohn
terbatas pada usus kecilmemiliki penyakit dubur, dibandingkan dengan lebih dari
50% dari pasien dengan penyakitkolorektal.
#
Pasca operasi
Fistula rektovaginal dapat hasil dari komplikasi dari operasi transanal atau
transvaginal serta darikomplikasi dari histerektomi, reseksi anterior rektum atau
anastomosis kantong anal ileum.Insiden fistula rektovaginal setelah operasi untuk

kanker rektal rendah dilaporkan menjadi 0,1-10% dan kejadian dilaporkan fistula
vagina setelah kantong kantong J ileoanal adalah 3-12%. Inihasil fistula dari
penggabungan dinding vagina posterior di garis pokok EEA dari anastomosis
ganda-stapled atau dari drainase abses panggul dari kebocoran anastomotic
melalui vagina. Fistularektovaginal juga telah dilaporkan sebagai komplikasi
pengobatan PPH wasir internal dan prosedur STARR untuk buang air besar
terhambat.

# Infeksi
Setiap proses infeksi yang melibatkan septum rektovaginal dapat
mengakibatkan fistularektovaginal. Penyebab paling umum adalah infeksi ac fistula
abses yang mengalir melalui septumrektovaginal ke dalam vagina. Drainase abses
divertikular melalui septum rektovaginal dapatmengakibatkan fistula rektovaginal
tinggi. Penyebab infeksi yang kurang umum termasuk TBC,lymphogranuloma
venereum, dan schistomosomiasis.
#

Keganasan / Pengobatan keganasan

Kanker primer atau berulang di wilayah anogenital dapat hadir sebagai
fistula rektovaginal, baikdari ekstensi lokal penyakit atau sebagai komplikasi dari
terapi. Terapi radiasi adjuvan memainkanperanan yang semakin meningkat dalam
pengelolaan kanker banyak dan merupakan terapi utamauntuk karsinoma sel
skuamosa serviks dan lubang anus. Fistula rektovaginal merupakan komplikasi
baik dijelaskan dari terapi radiasi panggul. Akut dapat terjadi sebagai akibat dari
radiasi sangat mengikis diinduksi ulkus pada dinding anterior rektum atau dari

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 3/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

nekrosis karsinoma melibatkanseptum rektovaginal. Insiden fistula rektovaginal

berikut radioterapi panggul bervariasi bentuk0,3% sampai 6% dan berhubungan
dengan dosis terapi radiasi dan teknik yang digunakan.Kebanyakan fistula
berhubungan dengan pengobatan berkembang antara enam bulan dan duatahun
setelah terapi. Sebelum histerektomi meningkatkan risiko pembentukan fistula.

2.3. Patofisiologi
Trauma pada kandung kemih saan melakukan tindakan hiaterektomi yang
sulit atau persalinan operatif section cesarean (SC) dapat menimbulakan fistula
vesikovagina. Kebanyakan terbentuk fistula vesikovagina saat melakukan diseksi

tumpul yang luas pada daerah kandung kemih saat melakukan pemisahan lapisan
kandung kemih. Hal ini menyebabkan devaskularisasi atau robekan yang tidak
teridentivikasi pada dinding posterior kandung kemih. Hal lain dalam tindakan
pembedahan yang menyebabkan terjadinya fistula adalah jahitan pada puncak
vagina yang secara kebetulan melibatkan kandung kemih, keadaan ini menjadikan
jaringan sekitarnya iskemia, nekrosis dan selanjutnya menjadi fistula (Elkin,
1994).

Fistula sebagai hasil dari suatu proses persalinan terjadi saat persalinan
lama atau dengan kesulitan. Bagian kepala janin akan menekan bagian trigonal
dan leher kandung kemih dengan menekan ke bagian tulang pubis pada simpisis.
Keadaan demikian juga menyebabkan iskemia dan nekrosis (Vasavada. 2006).
Fistula yang timbul sebagai komplikasi radiasi tidak tampak dalam kurun
waktu tahun setelah radiasi. Manifestasi lambat tersebut disebabkan oleh
perubahan lanjutan efek radiasi. Timbul fibrosis pada jaringan subepiteleal,

hialinisasi jaringan ikat akan tampak dengan pemeriksaan histology. Perubahan

pada pembuluh darah tersebut akan mengkasilkan atropi atau nekrosis pada epitel
kandung kemih, kemudian terjadi ulserasi atau terbentuk fistula(Vasavada, 2006).

2.4. Klasifikasi
Belum dijumpai kesepakatan yang menjadi standar untuk menentukan satu
pembagian ataupun tingkat keparahan fistula urogenital. Berbeda penulis
nampaknya menentukan klasifikasi yang berbeda pula. Hamlins menentukan

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 4/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

klasifikasi berdasarkan penilaian subjektif dari hasil penilaian kerusakan yang

dijumpai. Arrowsmith menyarankan pemakaian system scoring untuk dapat
memprediksi luaran penderita fistula (Wall, 2006)
Klasifikasi terdahulu oleh Sims (1852) yang melakukan pembagian fistula
berdasarkan lokasinya pada vagina, klasifikasi tersebut adalah (Wall, 2006) :
1. Uretro-vaginal, yaitu kerusakan terjadi melibatkan uretra
2. Fistula yang melibatkan leher kandung kemih atau pangkal uretra
3. Fistula yang melibatkan dasar kandung kemih
4. Fistula utero-vesikal, dengan bagian terbuka pada uterus dan kanalis
serviks

Klasifikasi umum dari fistula urogenital dapat dikelompokkan dalam 4 jenis,

yaitu :
1. Vesikouterina
2. Urethrovaginal
3. Vesikovaginal
4. Ureterovaginal

Namun pada umumnya, terdapat dua faktor yang sangat penting yang harus
dilibatkan dalam setiap pembagian suatu fistula urogenital dengan maksud untuk
mendapatkan prediksi nilai luaran yang lebih akurat. Faktor tersebut adalah :
1. Besarnya kerusakan, yang diukur berdasarkan besarnya fistula, jaringan
parut yang ada pada vagina dan kandung kemih.
2. Keterlibatan dengan mekanisme aliran urin, yang berarti penentuan lokasi

pada uretra dan leher kandung kemih. Untuk menilai kerusakan objektif
yang terjadi pada bagian leher kandung kemih sangat sulit dilakukan,
namun demikian pengukuran panjang urethra yang sehat dapat
menghasilkan suatu penilaian yang cukup terpercaya (Tafesse, 2006)

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 5/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

Fistula vesikovaginal dapat dibagi lagi berdasarkan lokasi anatomi fistula

tersebut. Klasifikasi tersebut adalah (Tafesse, 2006) :
1. Juxtauretral, melibatkan leher kandung kemih dan proksimal uretra
dengan kerusakan mekanisme spingter dan terkadang disertai hilangnya
uretra.
2. Midvaginal, tanpa melibatkan leher kandung kemih dan trigonum
3. Juxtaservikal, terbuka sampai forniks anterior dengan kemungkinan
melibatkan ureter bagian distal
4. Vesikoservikal atau vesikouterina
5. Masife , kombinasi 1 sampai 3 dengan bekas parut dan melibatkan tulang
simfisis, sering melibatkan ureter pada pinggir fistula dan prolapsus

kandung kemih melalui lubang fistula yang besar.

6. Compound , melibatkan rektovaginal atau ureterovaginal

Gambar 1. A. Fistula vesikosevikal, B. Juxtaservikalis, C. midvaginal vesikovaginal,

D. Suburethral vesikovaginal, E. Fistula urethrovaginal

6
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 6/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

Secara sedarhana dapat diklasifikasikan kedalam 2 jenis fistula, yaitu

(Kohli,2007):
1. Fistula simple , panjang vagina normal, fistula diameter tidak lebih 2 cm
dan tidak dijumpai riwayat radiasi atau keganasan vaginal atau serviks.
2. Fistula complex , panjang vagina lebih pendek, terdapat riwayat penyakit
keganasan yang menjalani radiasi dan panjang fistula > 3 cm.

2.5. Faktor resiko

#
Kemiskinan
Penyebab langsung dari lamanya kehamilan dan kurangnya penanganan

darurat obstetri, Kemiskinan merupakan penyebab mendasar yang penting.

Wanita yang mengalami fistula vagina cenderung mengalami kemiskinan, kurang
gizi, kurangnya pendidikan dan tinggal di daerah terpencil atau pedesaan. Dua
studi epidemiologi fistula telah menemukan bahwa lebih dari 99% dari wanita
dengan vistel vagina buta huruf. Di sub-Sahara Afrika insiden OF telah
diperkirakan sekitar 124 kasus per 100.000 yang dirujuk dari daerah pedesaan,
dibandingkan dengan kasus di kota yang hampir tidak ada kasus di kota (19).

Seperti banyak perempuan lain di daerah terpencil negara-negara miskin, sebagian

besar wanita yang diobati fistula melahirkan di rumah, tanpa bantuan dari dukun
terampil (WHO, 2006).
#
Menikah dan melahirkan pada usia muda
Menikah dan melahirkan pada usia muda beresiko menyebabkan lamanya
persalinan dan fistula vagina. Di Afrika dan Asia Selatan, perempuan umumnya
menikah pada usia remaja, dan banyak hamil segera setelah itu, sebelum panggul

mereka sepenuhnya berkembang untuk melahirkan. Di Ethiopia dan Nigeria,

lebih dari 25% dari pasien fistula telah hamil sebelum usia 15 dan lebih dari 50%
telah
hamil sebelum usia 18. Fistula juga sering terbentuk pada persalinan pertama
(WHO, 2006).
#
Tidak memadai keluarga berencana dan jarak kehamilan
Dalam banyak komunitas tradisional perkawinan dan melahirkan pada
usia yang sangat muda, dan keluarga besar adalah norma. Sehingga sangat kurang
kesadaran untuk menunda kehamilan dan menunggu ibu pulih dan memperoleh

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 7/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

kekuatan umtuk kehamilan berikutnya. Sistem keyakinan, dan nilai-nilai budaya

dan sosial yang sangat tertanam menjadi suatu penghalang yang mencegah wanita
muda mampu mengelola hidup dan tubuh mereka sendiri(WHO, 2006).

2.6. Diagnosa
2.6.1. Anamnesis
Adanya kebocoran urin melalui vagina tanpa rasa nyeri dan terjadi setelah
persalinan atau operasi dan radiasi. Pada fistula yang kecil urin dapat merembes
atau terjadi sekali sekali tergantung pada vesika yang terisi penuh atau posisi
tubuh. Gejala yang paling sering pada fistula vagina adalah inkonensia total

involunter. Dijumpai iritasi pada daerah vulva, paha dan infeksi saluran kemih.
Dalam anamnesis harus diupayakan mengetaui penyebab fistula dengan
pertanyaan yang spesifik tentang etiologi. Juga diperoleh catatan medis
sebelumnya tentang penyakit, kondisi atau terapi yang bisa saja menyebabkan
berkembangnya fistula dan juga setia[ prosedur yang mungkin pernah dilakukan
untuk penyembuhan fistula (Djokic. 1999).
Gejala yang paling umum dari fistula rektovaginal merupakan bagian dari

gas, feces, atau lendir keluar melalui vagina. Gejala ini bisa disalah artikan
sebagai inkontinensia tinja. Gejala tambahan termasuk dispareunia, keputihan
kronis. Dengan fistula kecil, satu-satunya gejala mungkinkeputihan berbau busuk
atau episode berulang menjadi vaginitis. Di lain waktu, gejala yang berhubungan
dengan penyakit yang mendasari mungkin mendominasi. Tenesmus, diare, dan
perdarahan rektum merupakan gejala menonjol pada pasien dengan penyakit
inflamasi usus. Kadang-kadang, fistula rektovaginal mungkin tanpa gejala

(Zmora, 2006).
Secara umum fistula vagina disebabkan oleh proses persalinan yang lama
sehingga kepala janin menekan vagina dan jaringan kandung kemih yang
menyebabkan nekrosis dan terbentuk fistula. Fistula vagina juga sering terjadi
pada wanita yang mengalami kekurangan gizi, bertubuh kecil, hamil pada usia
yang sangat muda dan pasien pasien dengan CPD (UNFPA, 2003).

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 8/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

2.6.2. Pemeriksaan Vagina

Vulva dan perineum biasanya basah dan disertai urin. Dengan
menggunakan speculum biasanya mudah mencari lokasi fistula urogenital yang
melibatkan kandung kemih atau uretra bila pasien diperiksa dengan posisi
litotomi. Dipakai spekulum sims untuk melihat dinding vagina dan bisa digunakan
probe kecil untuk melihat fistula diantara uretra dan kandung kemih dengan
vagina. Adanya urin pada forniks posterior vagina merupakan keadaan yang
abnormal. Wlaupun pemeriksaan vagina dapat menentukan lokasi fistula dan
kebocoran dapat diperlihatkan, namun penilaian lebih lanjut masih dibutuhkan

(Santoso, 2002)

2.6.3. Uji Diagnostik

Uji bahan warna (misalnya indigo carmine atau methylene blue dalam air
steril atau normal saline) atau susu (misalnya formula bayi steril) bisa digunakan
untuk mengisi kandung kemih melalui kateter transurethral. Bila ada fistula
vagina maka caira pewarna atau caira susu akan tampak pada vagina. Bila fistula

kecil, mungkin perlu menempatkan sedikit bola kapas secara longgar melalui
liang vagina dan pasien diinstruksikan bergerak-gerak berganti posisi agar terjadi
kebocoran dari kandung kemih ke dlaam vagina. Bila terjadi bola kapas akan
basah dan berwarna biru. Namun bila metode ini gagal atau tampon terlihat basah
tetapi tidak terdapat pewarnaan dapat dilakukan cara pyridium oral atau indigo
carmine intravena kemudian dapat ditentukan adanya fistula ureterovaginal,
ureterouterin da ureteroservikal.

Double day tes digunakan untuk mendeteksi fistula uterovaginal. Pasien

diberikan phenazopyridine oral dan indigo carmine atau methilen blue
dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui kateter urethra. Phenazopyridine
membuat urin berwarna merah dan methylene blue atau indigo carmine membuat
urin berwarna biru. Adanya warna biru pada tampon menunjukkan fistula
vesikovagina atau urethrovagina dan jika merah menunjukkan vistula
ureterovagina (Pranata, 2007).

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 9/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

Uji air dan udara bisa digunakan untuk mendeteksi fitel vesikovagina.
Pasien dengan knee-chest position, vagina diisi dengan air steril atau saline
normal dan udara atau carbon dioksida dimasukkan ke kandung kemih melalui
kateter transurethral kecil. Gas yang keluar melalui fistula dibuktikan oleh
gelembung-gelembung cairan di dalam vagina (Pranata, 2007).

2.6.4. Endoskopi
Cystourethroscopy adalah bagian penting dari penilaian prabedah pasien
dengan vistula urogenital. Ini membantu memastikan lokasi anatomis yang pasti
dari fistula dan hubungan fistula vesikovagina dengan muara uretra. Yang

penting, Cystourethroscopy juga memungkinkan penilaian jaringan di sekitar

fistula. Kondisi jaringan ini menentukan ketepatan waktu perbaikan secara bedah.
Ada kemungkinan bahwa Cystourethroscopy harus diulang beberapa kali selama
penanganan prabedah distula urogenital (Shobeiri, 2001).

2.6.5.Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan kadar urea dari caira yang keluar dari vagina. Jika

dicurigai suatu fistula hasil kadar ure yang tinggi menendakan cairan yang keruar
mengandung urin. CAiran urin sebaiknya dilakukan kultur dan uji sensitivitas, apa
ada infeksi maka diberikan terapi antibiotic yang sesuai (Riley, 2004).

2.7. Penatalaksanaan
2.7.1. Penatalaksaan konservatif
Jika fistula yang dijumpai beberapa hari setelah pembedahan ginekologi,
kateter suprapubis atau transurethral terpasang dan dipertahankan sampai 30 hari.
Fistula vesiko-vagina yang kecil < 1 cm akan hilang atau berkurang selama
periode waktu tersebut.Fistula vagina yang kecil dapat sembuh dengan
pemasanngan kateter foley. Fistula yang terjadi dapat menutup spontan kembali
setelah 3 minggu pemasangan kateter untuk drainase urin. Jika dalam kurun waktu
30 hari setelah pemasangan kateter tidak terdapat perubahan,menandakan fistula
tidak akan menutup secara spontan (Kohli.2007).

10

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 10/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

Pemberian kortikosteroid diharapkan dapat mempercepat penyembuhan

dengan mengurangi edema dan fibrosis pada fistula (Junizaf, 2002).

2.7.2. Perawatan Prabedah

Perlu dilakukan perbaikan keadaan umum. Penderita yang sudah
menopause dan sudah menjalani oophorectomy diberikan terapi estrogen dapat
secara topical atau sistemik yang berguna untuk memperbaiki jaringan vagina,
diberikan suntikan IM 1mg estradiobenzoat setiap hari selama 1-2 minggu dan
dilanjutkan 2 minggu paska bedah. Infeksi slauran kemih dan infeksi pada vagina
harus segera dicegah sebelum tindakan pembedahan. Penilaian keadaan umum

dan kondisi jaringan di sekitar fistula menentukan waktu pembedahan fistula

urogenital (Riley, 2004).

2.8. Penanganan pembedahan

Prinsip dasar pembedahan untuk menutup fistula adalah sama yaitu
mobilisasi jaringan, vaskularisasi yang baik dan penyatuan jaringan yang baik.
Keutamaan dalam pelaksanaan tindakan bedah fistula adalah tampilan fistula yang

adekuat, hemostasis yang baik, mobilisasi yang luas dari vagina dan kandung
kemih dan menghilangkan jaringan yang mengalami devaskularisasi dan benda
asing., jaringan bebas regangan, permukaan jaringan sesuai jalur dan konfirmasi
penutupan fistula dan drainase kandung kemih selama 10-14 hari (Sims, 1995).
Pendekatan operasi untuk fistula urogenital pada prinsipnya ada 3 pilihan
yaitu:
a. Transvaginal

b. Transabdominal
c. Kombinasi transvaginal dan transabdominal

2.8.1. Pendekatan Transvaginal (Josoprawiro, 2002)

` Posisi penderita menjadi perhatian untuk tujuan pemaparandaerah fistula
yang adekuat, beberapa posisi dalam pendekatan transvaginal antara lain:

11

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 11/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

#
Posisi Lawson
Posisi ini ideal untuk fistula pada uretra proksimal dan leher kandung
kemih. Pasien di tempatkan dalam posisi prone dengan lutut diangkat
melebar disangga dengan penyangga kaki, dikombinasi dengan anti
tredelenberg sehingga lapangan operasi lebih jelas
#
Posisi Jackknife.
Posisi ini ideal untuk fistula pada uretra proksimal dan leher kandung
kemih. Pasien ditempatkan pada posisi prone dengan abduksi dan fleksi
panggul.
#
Posisi dorsal litotomi
Posisi dorsal litotomi dengan tredelenberg merupakan posisi yang baik
untuk reparasi fistula vesikovagina yang tinggi.

Gambar 2. Posisi Lawson Gambar 3. Posisi Jackknife

2.8.1.1 Teknik Latzko (Josoprawiro, 2002)

Teknik ini diindikasikan untuk fistula vesikovagina kecil pada puncak
vagina sebagai komplikasi dari histerektomi transvagina atau transabdominal.
Karena prosedur biasanya tidak melibatkan pembedahan pada saluran fistula atau
kandung kemih. Prosedur ini biasa dilakukan segera setelah berkembangnya
fistula vesikovaginal.
#
Pasien dengan posisi litotomi, empat jahitan penggantung ditempat di
sekitar puncak vagina pada posisi jam 12,3,6, an 9, sedikitnya 2 cm dari
tepi fistula.

12

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 12/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

#
Dengan tarikan pada jahitan penggantung ini, dibuat gambaran lingkaran
atau oval 2 cm ke segala arah dari tepi lubang fistula, dan ini secara kasar
dibagi menjadi empat kuadran.
#
Hidrodiseksi dengan saline atau bahan vasokontriksi encer bisa digunakan
untuk memisahkan epithelium vagina di dalam lingkaran dari lapisan otot
di bawahnya. Semua jaringan epithelium di daerah lingkaran tersebut
dibuang. Penempatan kateter balon kecil melalui fistula dapat membantu
dalam mobilisasi dan memaparkan puncak vagina.
#
Setelah seuruh epithelium vagina di anagkat, vagina ditutup ke atas
saluran fistula dengan lapisan pertama jahitan terputus bahan yang dapat
diserap dan kemudian dua lapis jahitan terputus dengan benang absorbs
lambat.
#
Dilakukan pengujian kedap air dengan menempatkan 250 sampai 300 ml
larutan steril ke dalam saluran kemih. Apabila terjadi kebocoran, pada
tempat kebocoran dilakukan jahitan secara terputus menutupi tepi
kebocoran. Sesudah jahitan kedap air, epithelium vaginal diaproksimasi
dengan jahitan terputus dan benang absorbsi lambat.

Gambar 4. Fistel plastik teknik Latzko

2.8.1.2 Teknik Füth (Josoprawiro,

2002) Pesiapan operasi:
#
Penderita terlentang dimeja operasi dengan posisi litotomi dan
sebelumnya telah dilakukan klisma dengan baik.
#
Lampu penerangan yang baik, instrument yang halus dan panjang serta
jarum atraumatik.

13
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 13/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

#
Preparasi dan mobilisasi jaringan sekitas fistula dengan cara sangat berhati-
hati adalah sengat penting. Operator yang kurang hati-hati akan
menyebabkan terjadinya kegagalan sebab setiap keruskana jaringan karena
tidah hati-hati akan menambah luas defek jaringan yang ada.
#
Apabila vagina sempit dan mengkerut disarankan untuk melakukan
episiotomy atau insisi schuchardt untuk memperluas lapangan operasi
sehingga memudahkan tindakan
#
Pada fistula yang jaringan sikatrik terfisasi erat dengan simfisis pubis atau
tulang penggul maka kandung kemih herus dimobilisasi dengan membuka
rongga paravesikal di sisi kanan dan kiri.
Teknik Operasi:
#
Dipasang empat jahitan penggantung 2 cm dari pinggir fistula secara
simetris pada dinding dengan vagina. Dengan penggantung ini fistula
dapat ditampilkan lebih ke depan dan dinding vagina dapat diregangkan
untuk memudahkan sirkumsisi.
#
Dilakukan insisi sirkuler 1 cm di pinggir fistula, sayatan dimulai dari
belakang dan dilanjutkan ke depan.
#
Terpenting bahwa dinding vagina yang diinsisi melingkar dimobilisasi
secukupnya ke sagala arah dengan melakukan preparasi yang luas dari
muara fistula dengan sangat hati-hati.
#
Dengan cara menjepit dan menarik portio ke bawah dengan tenakulum
maka pole ke belakang kandung kemih dapat lebih mudah direparasi dari
dinding depan servik sehingga mendekati plika vesiko uterine. Dengan
demikian di daerah belakang sirkumsisi didapatkan permukaan

kandungkemih yang bebas dan luas untuk memudahkan melakukan

fistula lapis demi lapis.
#
Rangkaian pertama adalah jahitan melintang satu-satu dengan jarum
atraumatik dan benang halus tetapi lama diabsorbsi untuk melipat mulut
fistula ke arah kandung kemih dan menutupnya. Tusuk jarum tidak boleh
menembus dinding fistula. Segera sesudah serangakaian jahitan pertama
ini selesai harus dilakukan tes dengan larutan methylen blue 100 ml

14

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 14/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

dimasukkan ke dalam kandung kemih untuk menguji apakah sudah kedap

urin sehingga tidak bocor.
#
Rangkaian jahitan kedua juga melintang dengan cara dan benang yang
sama seperti rangkaian jahitan yang pertama. Jahitan kedua ini harus
cukup jauh ke lateral dan melewati jauhdari rangkaian jahitan partama
dengan demikian diharapkan sudut-sudut dari rangkaian jahitan pertama
ditutupi dengan baik oleh jahitan ke dua.
#
Semua jahitan tersebut seperti juga pada rangkaian pertama dipasang
dahulu seluruhnya baru disimpulkan satu per satu.
#
Terakhir adalah rangkaian jahitan ketiga pada mukosa vegina yang dijahit
memanjang dengan jahitan satu-satu memakai benang yang lebih besar.

Gambar 5. Insisi Schuchardt

2.8.1.3 Teknik Martius (Josoprawiro, 2002)

Teknik ini cocok pada fistula dengan jaringan sekitar yang memiliki vaskularisasi
minimal.
Teknik operasi:

# Fistula vesikovagina dilipat ke dalam kandung kemih dan ditutup dengan 2

rangkaian jahitan pada fasia kandung kemih seperti cara Futh. Pole bawah
buli-buli dibebaskan hingga mendekati plika vesiko uterine. Untuk
menutupi dan melindungi jahitam pada kandung kemih tersebut ambil
jaringan bulbokavernosus sebagai bantalan.
#
Dilakukan insis memanjanga kira-kira 8 cm pad akulit labium mayor kiri
dngan ujung cranial insisi setinggi klitoris. Pinggir sayatan kulit tersebut

dipegang dan direntangkansatu sama lain dengan klem jaringan atau klem

15

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 15/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

pean. Lapisan otot-lemak bulbokavernosus tesebut 2/3 bagian cranial

dilepaskan ke facia, pembuluh darah yang terbuka dihematosis dengan
ikatan. Pada ujung cranial yang bebas tersebut dibuat 2 jahitan
penggantung dengan benang chronic catgut.
#
Dengan klem yang ujungnya tumpul dan sedikit lebih besar dibuat
terowongan dari luka di labia kea rah vagina dan keluar di daerah operasi
fistula sambil menjepit membawa 2 benang penggantung yang dijahit pada
ujung bulbokavernosus yang bebas tadi. Dengan menarik kedua
penggantung dengan hati-hati jaringan bulbokavernosus tadi ditarik ke
vagina.
#
Luka pada labium mayor ditutup dan diberi drain
#
Jaringan bulbokavernosus dibentangkan sehingga menutupi seluruh luka
operasi dan dijahit pada fasia kandung kemih dengan kedua benang
penggantung tadi.
#
Kemudian dinding vagina dijahit satu-satu arah memanjang dengan
benang yang sedikit lebih lama diabsorbsi

Gambar 6. Fistel plastik teknik Martius (Bulbokavernosus Plastik)

16

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 16/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

2.8.1.4 Teknik Symonds-Knapstein (Myokutan-Bulbokavernosus-plastik)

(Josoprawiro, 2002)
Cara ini dipakai pada kasus fistula vesikovaginal dengan defek dinding
vagina yang luas sehingga pinggir vagina tersebut tidak dapat bertemu karena
jarak yang terlalu jauh. Maka dilakukan penambahan defek dinding vagina tadi
dengan mempengaruhi kulit perivulva.
Teknik Operasi
a. Fistula vesiko-vagina direparasi seperti pada fistulaplastik cara futh
sampai dengan penutupan fistula dengan 2 rangkaian jahitan pada fescia
kandung kemih.

b. Dibuat sayatan pada kulit perivulva dengan bentuk dan ukuran yang
sesuai dengan besarnya defek pada dinding vagina minimal 4 x 2 cm
c. Dimulai dengan insisi longitudinal lateral sepanjang 1/3 distal labium
mayor kemudian bulbokavernosus dibebaaskan ke kaudal sampai batas
perineum. Untuk menjaga vaskularisasi terhadap kulit yang dijadikan
tambahan maka preparasi bulbokavernosus tadi langsung dilapisan bawah
kulit labium mayor jangan terlalu dalam. Pada ujung cranial lempengan

kulit tadi dipasang jahitan penggantung benang monofil.

d. Dibuat terowongan subkutan dari luka labia ke vagina guna memindahkan
lempengan kulit tadi menutupi luka jahitan fistula untuk menambal
dinding vagina yang defek dengan menarik dengan benang penggantung
tadi. Perdarahan harus dirawat sebaik mungkin sebab transportasi lempeng
kulit tadi melalui terowong tersebut harus hati-hati sekali jika tidak akan
menimbulkan perdarahan.

e. Kemudian lempengan pulau kulit tadi pinggirnya dijahit satu-satu pada

dinding vagina memakai benang monofil yang diabsorbsi yaitu no-3 atau
4-0.
f. Setelah dilakukan hemostasis yang cukup baik maka luka kulit perivulva
ditutup dengan jahitan satu-satu memakai benang monofil no 3-0 atau 4-0.
Subkutis tidak dijahit akan tetapi akan dipasang drain untuk selama 3-4
hari.

17

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 17/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 18/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

belakang fistula.posisi balon kateter pada tahap ini ditarik ke depan dank
ke atas. Balon kateter ini dilepaskan setelah selesai preparasi.
e. Dinding belakang vagina yang berbentuk lidah sepatu tadi digulung dan
diikat agar tetap dalam gulungan dan digunakan untuk menutupi lubang
fistula.
f. Penutupan fistula dimulai dengan memasang jahitan-jahitan sudut,
kemudian dilanjutkan dengan pemasangan benang-benang jahitan pada
facia kandung kemih dari depan menembus gulungan polster dan
dilanjutkan pada facia kandung kemih dibelakang fistula. Setelah semua
benang jahitan terpasang dengan baik barulah satu-persatu disimpulkaan

sehingga seluruh lubang fistula tertutup dengan sempurna.

g. Dilakukan test dengan larutan methylen blue untuk mengui kekedapan
jahitan. Setelah terbukti tidak bocor maka dilanjutkan dengan jahitan
lapisan kedua.
h. Tahap berikut terlebih dahulu dilakukan jahitan memanjang pada dinding
vagina bekas pengambilan gelungan polster tadi akan berakhir jahitan
melintang terhadap dinding vagina penutup fistula.

2.8.2 Pendekatan Transabdominal (Josoprawiro, 2002)

2.8.2.1 Fistula vesiko-vaginal
Pendekatan abdominal diindikasikan untuk fistula urogenital yang
kompleks melibatkan ureter atau organ pelvis lainnya atau yang mungkin terkait
dengan enyakit keganansan atau akibat dari radioterapi. Operasi transabdominal
juga dikerjakan apabila fistula tinggi sehingga sulit di capat dari vgaina.
Komponen

vesiko-vagian dari fistula bisa dicapai dengan cystostomy sagital untuk

memberikan akses ke tempat fistula. Saluran fistula dieksisi, dan ruang
vesikovaginal disayat lebar. Lubang ke dalam vagina di tutup dengan kedua
lapisan menggunakan benang absorbs lambat dan lubung pada kandung kemih
ditutup dengan tiga lapisan menggunakan jahitan benang yang dapat diabsorbsi
untuk aproksimasi submukosa dan dua lapis jahitan dengan benang absorbs
lambatuntuk abrikasi otot yang berdekatan. Diajurkan agar omentum atau
peritoneum diatur tempatnya sedemikian rupa sehingga memisahkan vagina dan

19
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 19/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

kandung kemih. Keterlibatan organ-organ yang berdekatan harus ditangani satu

persatu.

Gambar 8. Fistelplastik fistula vesikovagina ltransabdominal

2.8.2.2 Fistula ureterovagianal

Fistula uretrovaginal biasanya berlokasi 4-5 cm bagian distal ureter. Hal ini
paling tepat ditanggulangi dengan ureteroneocystostomy yang paling umum di

laksanakan dengan menggunakan pendekatan abdominal. Fiatula uterovaginal

yang melibatkan ureter bagian atas dan yang mengenai segmen distal yang bisa
dipertahankan, ditanggulangi dengan ureteroureterostomy.

2.8.2.3 Ureteroneocystostomy
Hal ini dilakukan dnegan pendekatan abdominal. Segmen distal ureter di
samping kandung kemih diligasi atau dijahit atas dengan bahan jahitan permanen.

Kandung kemih dibuka dibagian apex dam fundus kandung kemih digeser ke
arahujung proksimal ureter yang akan diimplantasi ke kandung kemih.
Anastomosis antara ujung ureter dan kandung kemih harus bebas tegangan .
Apabila ada keraguan akan hal ini, kandung kemih bisa dimobilisasi dengan
memotong ruang retropubik. Pergeseran kandung kemih kea rah ujung ureter bisa
dipertahankan dengan menjahit fundus kandung kemih ke otot psoas dengan
bahan jahitan permanen.

20

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 20/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

Kandung kemih wanita dianggap merupakan organ bertekanan rendah, karena itu
pelaksanaan implantasi langsung ujung ureter ke dalam kandung kemih biasanya
memuaskan. Ureter proksimal diimplantasi ke kandung kemih dengan jarak
sekitar 0.5 cm dari kedua muara ureter, dijahit dengan benang yang dapat di
absorbs.
Kemudian peritoneal flap yang membungkus ureter dijahit ke kandung
kemih pada sisi luar dengan benang yang di absorbs lambat. Kandung kemih
ditutup dengan dua lapis jahitan absorbsi lambat.

Gambar 9. Ureteroneocystostomy

2.9 Kombinasi Fistula

Kombinasi fistula vesiko dan rekto vagina harus diperbaiki secara bersamaan.
Biasanya perbaikan dimulai dari fistula vesiko-vagina, tetapi pertimbangan sesuai
dengan pendekatan yang paling praktis (WHO, 2006)

21

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 21/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

2.10 Perawatan postoperasi

Penanganan postoperasi juga sangat menetukan keberhasilan pembedahan
fistula vagina, yang harus dipantau segera setelah operasi adalah:
#
Vital sign
#
Darah yang keluar dari vagina maupun kateter
#
Cairan intravena harus tetap diberikan sampai pasien dapat minum sendiri
#
Keseimbangan cairan harus dipantau secara teratur
#
Pasien harus tetap nyaman dengan obat analgesia yang adekuat
#
Pasien dengan repair yang simple harus mobilisasi sesegera
mungkin Yang perlu dipantau setelah 24 jam dan selama beberapa hari pasca
operasi
#
Pasien harus minum banyak air dan memproduksi urin sebanyak 2-3 liter
per 24 jam
#
Jika menggunksksn vaginal pack harus dilepaskan dalam 24-72 jam
#
Kateter harus dipertahankan selama 10-14 hari
#
Memastikan bahwa selang kateter tidak terlilit dan urinbag berada lebih
rendah dari vesika urinaria.
#
Pasien di minta untuk mobilisasi sesegera mungkin, pada pasien dengan
pembedahan yang sederhana dapat imobilisasi pada hadi yang sama
dengan hari pembedahan sedangkan pada pasien dengan pembedahan
rumit dapat mobilisasi tujuh hari setelah pembedahan
#
Jahitan non absorbable harus dibuka setelah jaringan sembuh
#
Pasien harus diperiksa apakah ada tanda-tanda anemia (WHO, 2006)

22
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 22/23
8/10/2019 Refrat Fistula Vagina

DAFTAR PUSTAKA

Josoprawiro M.J. 2002. Penanganan Fistula Urogenital dengan pendekatan

transvagina. urogeniklogi I. Rekonstruksi obstet dan genikol. FK-UI:
Jakarta.
Junizaf. 2002. Fistula Vesiko Vagina, Urogenikologi I, Uroginikologi
Rekontruksi obstet dan genekol. FK-UI : Jakarta.
Kohli N, Miklos J.R. 2007. Managing Vesica-Vagina Fistula, Womens Healt and
Education Center- Urogynology : Boston
Pranata, A. 2007. Karakteristik Kasus Fistula Urogenital di Departemen Obstetri
dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan.
Tesis. FK-USU : Medan
Riley V.J. 2004. Vesikovaginal Fistula, available at Emedicine.
Santoso BI. 2002. Fistula Urogenital, Urogenikologi I, Uroginikologi
Rekonstruksi Obstet dan ginekol FK-UI : Jakarta.
Shobeiri SA, Chesson RR, Echols KT. 2011. Cystoscopy Fistulography: A new
technique for the diagnosis of vesikocervical Fistula.
Tafesse B, Muleta M, Michael A.W, et al. 2006. Obstetric Fistula and its Physical,
Social and Psychological dimension : The Etiopian Scenario. Acta
Urologica. 23;4:25-31.
Wall L.L, Arrowsmith S.D, Briggs N.D. 2006. Urinary Incotinence in the
Developing Word: the Obstetric Fistula, Comittee 12, available at
fistulafoundation.org
WHO. 2006. Obstetric Fistula.

Zmora O, Tulchinsky H, Eyal G, Goldman G, Klauster JM, Rabau M. 2006.

Gracilis Muscle Transposition for Fistulas Between the Rectum and Urethra
or Vagina. Disease of the Colon and Rectum.

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-fistula-vagina 23/23