KLINIK

MEDIKA STANNIA
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN (MEDICAL CHECK UP) PENSIUNAN

NAMA : ..........................................
NO.PENSIUN : ..........................................
UMUR : ............................... Tahun
ALAMAT : ..........................................
..........................................

PEMERIKSAAN FISIK

A. U M U M :
1. Kesan umum : Baik / Sedang / Buruk

2. Berat Badan : .................... Kg. Tinggi badan ............... Cm

3. Tekanan Darah : ................. mmHg Nadi : .................... × / Menit

4. Pernapasan : ................. × / Menit

Normal / Luka-luka / Penyakit Kulit / Kontraktor
5. Kulit

6. Riwayat Penyakit Terdahulu : ...........................................................................................................

7. Riwayat Penyakit Sekarang : ...........................................................................................................

8. Riwayat Penyakit Keluarga : ...........................................................................................................

9. Riwayat Pemakaian Obat : ...........................................................................................................

B. L E H E R :
1. Struma : Tidak Ada / Ada

2. Lain – Lain : ...........................................................................................................

C. T H O R A K :
1. Jantung :
 Batas – batas : Normal / Tidak ................................................................

 Auscultasi : Normal / Tidak ................................................................

2. Paru – paru
 Kapasitas Vital : .......................................................................................................%

 Auscultasi : Normal / Tidak ................................................................

D. ABDOMEN :
1. Heper : Normal / Tidak ................................................................
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2. Limpa : Normal / Tidak ................................................................

3. Hernia : ................................................................
Ada / Tidak / TDP

4. Tumor : Ada / Tidak ................................................................

E. GENETILIA & ANORECTAL

1. Hernia : ................................................................
Tidak ada / Ada /
TDP

2. Haemorhoid : Tidak ada / Ada / ................................................................

TDP

3. Spincer Ani : Kuat / Lemah / TDP ................................................................

4. Genetalia Lelaki + Anamnesa:

a. Epedemic / Testis / Prostat : Normal / Tidak / ................................................................
TDP

b. Urethral Discharge : Tidak ada / Ada / ................................................................

TDP

5. Genetalia Wanita + Anamnesa:

a. Flour Albus : Tidak ada / Ada / ................................................................
TDP

b. Urethral Discharge : Tidak ada / Ada / ................................................................

TDP

F. ANGGOTA GERAK :
1. Atas Kanan / Kiri : ................................................................
Normal / Tidak

2. Bawah Kanan / Kiri : Normal / Tidak ................................................................

3. Oedeem : Tidak ada / Ada ................................................................

4. Cacat – cacat : Tidak ada/Ada ................................................................

G. REFLEK – REFLEK :
1. Pupil : Normal/Tidak ................................................................

2. Patella : Normal/Tidak ................................................................

3. Achilles : Normal/Tidak ................................................................

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HASIL PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Fisik : ...........................................................................

2. Pemeriksaan Laboratorium : ...........................................................................

...........................................................................

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3. Pemeriksaan EKG : ...........................................................................

4. Pemeriksaan Audiometri : ...........................................................................

5. Pemeriksaan Spirometri : ...........................................................................

KESIMPULAN UMUM

1 : ...........................................................................
2 : ...........................................................................
3 : ...........................................................................
4 : ...........................................................................
5 : ...........................................................................
6 : ...........................................................................
7 : ...........................................................................

S A R A N : .............................................................................................................................................

Belinyu, ...........2020
Dokter Pemeriksa,

(dr. )