Anda di halaman 1dari 58

Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

5
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKE

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI


a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian


No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi
Dosis 2

Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
No. Batch
Nama Puskesmas/Jejaring :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :

18-30 tahun

No Nama Desa/Kelurahan

Sasaran

1 2 3
0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
LAP

Sasaran dan Cakupan Be

18-30 tahun 31

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
4 5 6 7 8
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0.0

***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Sasaran dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

31-45 tahun 46-59

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
9 10 11 12 13
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
ESMAS/JEJARING

Total Sasar
(18-
46-59 tahun

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Total Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
14 15 16 17 18
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0
Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)

Orang Yang DiVaksinasi Dosis 1


% Cakupan
s.d Hari ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum
Hari Ini Hari Ini
19 20 21 22 23
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0
Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)

Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0
A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 #DIV/0!
*Pekerjaan

B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
35 36 37 38 39 40
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0
*Pekerjaan

C D
ator Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 #DIV/0!
E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
47 48 49 50 51 52
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0
Kepesertaan BPJS

JS PBI BPJS Non PBI


% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
53 54 55 56 57 58
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 #DIV/0!
Me

Non Anggota Sinovac


% s.d Hari Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
59 60 61 62 91 92
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0
Merek Vaksin***

VA
novac Merek Lain
% s.d % s.d
Hari Ini Hari Ini
Jumlah Total
s.d Hari s.d Hari
Sebelum Hari Ini Diterima
Ini Ini
Hari Ini
93 94 95 96 97 98 104
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0
VAKSIN SINOVAC MEREK LAINN

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
105 106 107 108 109
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
110 111 112 113 114
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
ADS 0,5 ml SAFET

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
115 116 117 118 119
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0

.........,............20..............
A PUSKESMAS
SAFETY BOX ALCOHO

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
120 121 122 123 124
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0