PEMERINTAH KABUPATEN

INDRAGIRI HILIR
PUSKESMAS KOTA BARU

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 232 / /PKMKBR/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum Puskesmas Kota Baru,
Indragiri Hilir Bersama dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat:
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 08 Oktober 2020 saya menyatakan :

“SEHAT DAN TIDAK ADA TANDA DAN GEJALA COVID-19”

Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kota Baru, - 2020

Dokter Puskesmas Kota Baru

Dr. Syarly Dora Syaf

Nip.197708112015022010