MATERI INTI-3

Tatalaksana Infeksi Oportunistik

dan Ko-infeksi

LOKAKARYA LAYANAN KOMPREHENSIF

HIV AIDS DAN IMS
2020
INFEKSI OPORTUNISTIK
 DEFINISI
Infeksi oleh organisme yang biasanya tidak
menyebabkan penyakit pada orang dengan sistem
kekebalan yang normal (sehat), tetapi dapat
mengenai orang dengan sistem kekebalan yang
rendah.

Infeksi biasanya merupakan reaktivasi dari infeksi

yang sudah ada dalam tubuh ODHA atau infeksi
baru yang didapat dari orang lain atau alam
sekitar.
 STADIUM KLINIS (WHO)

Stadium 1

Stadium 2

Stadium3

Stadium 4 (AIDS)
CD4 DAN INFEKSI OPORTUNISTIK

TUBERKULOSIS
Lampiran 8. Klasifikasi imunodefisiensi HIV menggunakan
nilai CD4 menurut WHO

Imunodefisien Nilai CD4 menurut umur

si < 11 12-35 36-59 > 5 tahun
bulan bulan bulan - dewasa
(%) (%) (%) (sel/μL)
Tidak ada > 35 > 30 > 25 > 500
Ringan 30 – 35 25 - 30 20 – 25 350−499
Sedang 25 – 30 20−25 15−20 200−349
Berat <25 <20 <15 <200
atau
<15%
 PPK
Trimethoprim/Sulfametoksazol = TMP 80 + SMX 400 =
Kotrimosazol

Dapat mencegah
•Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)
•Toksoplasmosis
•Streptococcus pneumoniae, Salmonella sp., Nocardia: pneumonia bakteri
•Diare kronis: Isospora belli, Cyclospora
•(Malaria)

Dosis: Kotrimoksazol (SMX 400mg +TMP 80mg) 2 tablet sehari

 PENGOBATAN PENCEGAH
(PROFILAKSIS PRIMER)
1. KOTRIMOKSAZOL
2. INH atau (3HP)
3. FLUKONAZOL
• Disebut juga dengan nama “pre-emptive therapy”
• Diberikan pada pasien dengan CD4 < 100 dengan LFA
(CrAg) positif namun tidak menunjukkan adanya
meningitis.
• Flukonazol 200-400 mg /hari

Bagaimana dengan profilaksis sekunder?

PROFILAKSIS INFEKSI OPORTUNISTIK

6INH atau 3HP

TMP SMX

Fluconazole CrAg pos

PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL
(PPK)

INDIKASI PPK (Anak >5 tahun dan dewasa)

• Stadium klinis WHO berapapun dan CD4 <200
• Stadium klinis WHO 2, 3, atau 4
• TB aktif, berapapun nilai CD4

Kriteria Pemberhentian PPK

• CD4 >200 setelah 6 bulan ARV
• PPK diberhentikan setelah 2 tahun jika tidak tersedia
pemeriksaan CD4
• Sampai pengobatan TB selesai apabila CD4 >200

PNPK HIV 2019

BELAJAR TATALAKSANA IO

► Pendekatan sindrom

► Pendekatan etiologi

► Pendekatan sistim organ

PENDEKATAN SINDROM KLINIS

Batuk
kronik

Sakit
Demam
kepala
IO

Diare Lesi
Kronik Mulut
PENDEKATAN ETIOLOGIS

Bakteri

Miko
Fungi
bakteri
IO

Virus Protozoa
 ETIOLOGI IO
Bakteri/Mycobacterium Protozoa
• Salmonella • Toksoplasma
• Mycobacterium Avium • Cryptospodia
Complex (MAC)

Jamur Virus
• Candida albicans • Cytomegalovirus
• Pneumocystis jiroveci • Herpes simplex
• Aspegillus • Herpes zoster
• Cryptococcus • Hepatitis
• Histoplasma • Human Papilloma Virus
PENDEKATAN SISTEM ORGAN

SSP

Paru Kulit
IO

GI Oral
PENDEKATAN SISTEM ORGAN
 TATALAKSANA IO DAN INISIASI ART

FK TL FK RTL

•Anam – Inspeksi •Anam – I/P/P/A

•Dokter/perawat •Spesialis/DU
•Stadium 1, 2 , (3) •Stadium (3), 4
•Lab dasar •Lab dasar & sarana penunjang
•PP INH, PP K lainnya
•PP K, PP INH
•Inisiasi ART
•Inisiasi ART dan rujukan IO berat
dan efek samping berat karena
ART
REKOMENDASI IMUNISASI DEWASA
Imunisasi pada HIV

► CD4 < 200:

► jangan berikan vaksin inaktif (dilemahkan),
contohnya: varisela, MMR, yellow fever,
herpes zooster
► Vaksin lain: dapat diberikan 🡪 respons imun
mungkin kurang baik
► CD4 > 200:
► Dapat diberikan vaksin inaktif atau tidak
 ALAT BANTU
Buku pedoman tatalaksana IO
1. PNPK Tata Laksana HIV, 2019
2. Clinical HIV/AIDS Care Guidelines
for Resource-Poor Settings, 2006, MSF
4. Publikasi WHO

Apps yang memuat Infeksi Oportunistik

1. AIDSinfo Guidelines
2. BHIVA Guidelines
3. EACS Guidelines
 BEBERAPA CONTOH IO DAN
TATALAKSANA IO

•Tatalaksana IO
1. Pengobatan IO
2. Pengobatan pencegahan IO sesuai indikasi
3. Tatalaksana IO harus dilanjutkan oleh pemberian ART dan
mempertahankan kepatuhan terhadap ART
Herpes Zoster
Asiklovir 5 X 800 mg
diberikan < 72 jam sejak
timbulnya erupsi vesikel

Selama 7 – 10 hari atau

sampai seluruh lesi kering
menjadi krusta

Perawatan lokal lesi dan

pengobatan simtomatik.
Krem Asiklovir tidak terbukti
bermanfaat
 Kandidiasis Oro-faring

• Candida albicans 60%, non albicans 40%

(C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis,
dan C. dubliniensis)

• Bentuk kandidiasi oral -faring:

hiperplastik
eritema
khielitis angularis.
 TERAPI
Oro-faring selama 7-10 hari
• Flukonazol 1 X 150 mg
• Suspensi Nistatin 4 X 4-6 ml (perlu
banyak, sehingga tidak praktis)

Esofagal selama 14 hari

• Flukonazol 1 X 150-200 mg
Diare Frekuensi buang air besar lebih
dari tiga kali sehari dengan
kronik konsistensi cair yang telah
berlangsung lebih dari satu bulan.

Terapi berdasarkan penyebab

• Infeksi bakteri: Salmonella sp, Shigella sp,

Campilobacter, Mycobacterium tuberculosis,
mycobacterium avium
• Infeksi jamur: Candida sp.
Fluconazol,
• Infeksi parasit Mycostatin tab

▫ Blastocystis hominis, Giardia Lamblia metronidazol

▫ Isospora,cyclospora
kotrimoksazol
▫ Cryptospora Paromomisin+
ARV
▫ Cacing: ascariasis, strongiloides, dll
• Infeksi virus: CMV
• Enteropati HIV
 TERAPI

• Rehidrasi oral (atau perenteral, bila memaksa)

merupakan penanganan penting dalam terapi
diare dengan dehidrasi.
• Terapi berdasarkan causa, bila ditemukan
• Diare kronik tanpa perdarahan dapat diberikan
terapi empiris kotrimoksasol + metronidazol.
• Diare kronik disertai adanya perdarahan biasanya
diberikan florokuinolon selama 5 hari sebagai
empiris terapi (shigella) 🡪 diperhatikan
kemungkinan tuberkulosis jika akan menggunakan
florokuinolon.
• Pemberian ARV sedini mungkin
PNEUMOCYSTIS JIROVECI
(P C P)
 EPIDEMIOLOGI

• Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur) (dulu

protozoa P carinii)
• Ada dimana-mana di lingkungan
• Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanak-kanak
• PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan baru
• Pada pasien dengan supresi imun, mungkin
penyebaran terjadi melalui udara
• Faktor risiko bila CD4<200
 MANIFESTASI KLINIS
Trias:
-Sesak napas yang progresif
-Demam
-Batuk non-produktif

Onset subakut

PF dada mungkin normal, atau ronki kering yg luas,

frekuensi napas cepat, denyut nadi meningkat
 DIAGNOSIS
Diagnosis di dasarkan:
1.CD4 < 200
2.Tidak mendapatkan PPK
3.Trias: Sesak, batuk non produktif, demam
4.Foto toraks: bermacam-macam, CT= ground glass
appearance
– Tidak khas dan mungkin kelihatan seperti normal
– Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris
5.Sp O2 menurun
6.Terapi empiris dengan kotri, respons baik
 TERAPI
• Kotrimoksazole (Kotri): 15-20 mg/kg/hari TMP dibagi dalam
dosis tiap 8 jam (kadar TMP dalam 1 tablet kotrimoksasol 480
mg adalah 80 mg)

• Bila alergi kotri diberikan

Primakuin 1 X 1-2 tablet + klindamisin 3 X 300-450 mg

• Bila PO2 <70 mm/Hg atau SaO2 , 93%, berikan sedini

mungkin (dalam 72 jam) prednison
- 2 X 40 mg (hari 1-5)
- 1 X 40 mg (hari 6-10) 1
- 1 X 20 mg (hari 11-21),
atau metilprednisolon (75% dosis prednison)
INFEKSI SUSUNAN SARAF PUSAT
Manifestasi Penyebab utama

Space Toxoplasma, limfoma otal, PML, TB, cryptococcus, metastasis

occupying limfoma non-Hodgkin, gumma sifilis
lesion (SOL)

Ensefalitis TB, Varicella zoster, herpes simpleks, sifilis, HIV

Meningitis TB, cryptococcus, sifilis, bakteri, serokonversi HIV

Spastik TB, herpes simpleks, mielitis transversa akibat varisela, HTLV-1,

paraparesis toksoplasma atau sifilis

Poliradikulitis CMV, limfoma non-Hodgkin

Infeksi CNS berdasarkan kekerapan: toksoplasma, TB, cryptococcus

 Toxoplasmic or TB treatment
NO Toxo/PCP prophylaxis Yes
Toxoplasma IgG Negative
Pulmo TB
Yes
below 200 CD4 cell count

Empiric Empiric
Anti Toxoplasmic Anti Tuberculous
treatment treatment

Darma Imran : PIN PERALMUNI III – Malang, July 28 – 30, 2006

ENSEFALITIS TOKSOPLASMA
CD4 < 100 sel/mm3 tanpa profilaksis kotrimoksasol

CT scan kepala tanpa kontras: lesi

fokal, hipodense, menekan
jaringan sekitarnya (menimbulkan
efek massa)
CT scan dengan kontras tanpak
penyangatan (ring enhancement)

Pada pasien HIV positif bila didapatkan

suatu massa intrakranial yang
menimbulkan efek massa ke jaringan
sekitarnya ( SOL ) : sebagian besar
merupakan toksoplasma ensefalitis
 TERAPI
• Dibenarkan untuk memberi terapi empiris

• Pirimetamin 200 mg dosis pertama diikuti 50 mg

(<60kg) – 75 mg (>60kg) 1x/hari dan leucovorin
1 X 10-20 mg dan klindamisin 4 X 600mg

• Obat pilihan lain: Kotrimosasol 2 X 4 tab

• Obat diberikan selama 6 minggu🡪 dilanjutkan dosis

rumatan
 MENINGITIS KRIPTOKOKUS
Gejala tidak khas : sakit kepala, demam, mual
muntah, kebingungan, hingga koma akibat
peningkatan TIK
Kadang disertai gejala paru dan kulit seperti
moloskum

Terapi akut
Punksi lumbal
Amfoterisin B 0,7-1 mg/kg BB selama 14 hari+
fluconazol 800 mg
Lanjutan: fluconazol 800 mg selama 10 mg

Terapi rumatan sd CD4 > 200 sel/mm3 3-6 bln:

Fluconazol 400 mg
 INFEKSI OKULAR CMV

► Retinitis CMV
► Terapi:
► gansiklovir iv 3-4 mgg dilanjutkan Valgansiklovir oral
sd CD4 > 100 sel/mm3
► Valgansiklovir oral 2 x 900 mg 3 mgg dilanjutkan
dosis lebih rendah sd CD4> 100 sel/mm3
► Gansiklovir intravitreal
► Toksoplasma okular
► Korioretinitis TB
► Sifilis okular
► Retinitis Varicella zoster
Sifilis: the great imitator
Infeksi oportunistik lainnya
dapat dilihat di lampiran PNPK 2019
PNPK HIV 2019
PNPK HIV 2019
 Kapan Mulai Memberikan Terapi
ARV?
1. ODHA dengan infeksi oportunistik

Efek
Sindrom pulih
Pengobatan dan samping
imun
pencegahan infeksi obat
oportunistik infeksi
Pemberian terapi
ARV
TB: 2-8 minggu setelah OAT
CD4 < 50: sebelum 2 minggu setelah
OAT

Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV 🡪 lebih

cepat
-CMV (cytomegalovirus)
-Diare karena Cryptosporodiasis
-Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc

Meningitis kriptokokus 🡪 lebih lama, sesudah 4-6

minggu

PNPK HIV 2019

Kapan Mulai Terapi ARV pada
Pasien dengan IO?

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Memberikan Terapi
ARV?

2. ODHA tanpa infeksi oportunistik

Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP
• Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu
• Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi
pra-syarat untuk memulai terapi ARV
Ibu hamil: dapat diberikan pada hari yang sama (same day
ARV)

Konseling pra-ARV
PNPK HIV 2019
KO-INFEKSI
 KO-INFEKSI

• TBC

• Hepatitis B dan C

• IMS termasuk Sifilis

 FOKUS

Virus Hepatitis

Perlemakan
Obat-obatan
HEPATITIS
HEPATITIS

Alkohol Virus lain: Parasit:

(Dengue, Herpes) (Malaria, Ameba)
HEPATITIS VIRUS
SIKLUS HIDUP
HCV
 HCV - sembuh
anti-HC
V
Gejala +/-

HCV RNA
Titer

SGPT/SGOT

Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Bulan Tahun
Waktu
 HCV - kronis
anti-HC
V
Gejala +/-

HCV RNA
Titer

SGPT

Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Bulan Tahun
Waktu
 PERJALANAN PENYAKIT HEPATITIS C

Catatan:
Progresifas HCV dipercepat
WAKTU
Bila terdapat ko-infeksi HIV

15 -
25%*

(15)

sembuh spontan
Dimodifikasi dari: http://www.hepatitisc.uw.edu/go/evaluation-staging-monitoring/natural-history/core-concept/all
*
ALUR PEMERIKSAAN HCV
 HIV & HCV
• Infeksi HIV laten dan persisten, namun infeksi HCV dapat
disembuhkan oleh karena itu setiap pasien HIV / faktor
resiko tinggi HIV diskrining Anti-HCV
• Target pengobatan:
• VL HIV tidak terdeteksi
• VL HCV RNA tidak terdeteksi, diperiksa 12 minggu
setelah selesai terapi artinya sembuh (SVR)
• Terapi DAA:
• SOF 400 mg – DAC 90 mg bila dengan EFV / NVP, untuk A RV
lain SOF 400 mg - DAC60 mg
• Lama pengobatan: sirosis 24 mgg, non sirosis 12 mgg
 HCV RNA HCV RNA
SOFOSBUVIR +
NON DACLATASVIR
SIROSIS

HCV RNA HCV RNA

SOFOSBUVIR + DACLATASVIR
SIROSIS
KO-INFEKSI HIV - HBV
HIV & HBV: Integrasi
DNA Host
 HBV - sembuh
Gejala
HBeAg anti-HBe

Anti-HBc total
Titer

HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Minggu
 HBV -kronis
Akut Kronis
(6 bulan) (Tahun)
HBeAg anti-HBe
HBsAg
Anti-HBc total
Titer

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Tahun
Minggu
FASE PERJALANAN PENYAKIT HBV

PNPK HIV 2019

 HIV & HBV
• Infeksi HIV dan HBV laten dan persisten.

• Target pengobatan:
• VL HIV dan VL HBV DNA: tidak terdeteksi
(undetectable) 🡪 ti

• Terapi: harus menyertakan dua obat TDF –

3TC/FTC

• TDF tetap diberikan bila ART switch ke lini 2

TERIMA KASIH