LAPORAN MINGGU I PRAKTEK PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TRAUMA THORAKS

(HEMATHORAKS)

Nama : Fadillah Umaiyah

Nim : 201102029

Kelompok : Enam (6)

Stase : Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pembimbing : Nunung Febriany Sitepu, S.Kep, Ns, MNS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Klien : Tn D

Diagnosa Medis : Hemothoraks

A. Defenisi

Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya (cedera fisiologis) akibat
gangguan emosional yang hebat (Nugroho, 2015). Trauma dada adalah
abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang
mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal
baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan sistem
pernapasan (Rendy, 2012).

Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax
yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan
keadaan gawat thorax akut. Trauma thoraks diklasifikasikan dengan tumpul dan
tembus. Trauma tumpul merupakan luka atau cedera yang mengenai rongga thorax
yang disebabkan oleh benda tumpul yang sulit diidentifikasi keluasan kerusakannya
karena gejala-gejala umum dan rancu (Sudoyo, 2010).

B. Etiologi

Trauma pada toraks dapat dibagi menjadi dua yaitu oleh karena trauma
tumpul 65% dan trauma tajam 34.9 % (Ekpe & Eyo, 2014). Penyebab trauma toraks
disebabkan karena kecelakaan kendaraan bermotor (63-78%) (Saaiq, et al., 2010).
Dalam trauma akibat kecelakaan, ada lima jenis benturan (impact) yang berbeda,
yaitu depan, samping, belakang, berputar, dan terguling (Sudoyo, 2010).

Penyebab trauma toraks oleh karena trauma tajam dibedakan menjadi 3

berdasarkan tingkat energinya, yaitu berenergi rendah seperti trauma tusuk,
berenergi sedang seperti tembakan pistol, dan berenergi tinggi seperti pada
tembakan senjata militer. Penyebab trauma toraks yang lain adalah adanya tekanan
yang berlebihan pada paru-paru yang bisa menyebabkan Pneumotoraks seperti pada
aktivitas menyelam (Hudak, 2011). Trauma toraks dapat mengakibatkan kerusakan
pada tulang kosta dan sternum, rongga pleura saluran nafas intratoraks dan
parenkim paru. Kerusakan ini dapat terjadi tunggal ataupun kombinasi tergantung
dari mekanisme cedera (Sudoyo, 2010).
C. Patofisiologi

Utuhnya suatu dinding Toraks sangat diperlukan untuk sebuah ventilasi

pernapasan yang normal. Pengembangan dinding toraks ke arah luar oleh otot -otot
pernapasan diikuti dengan turunnya diafragma menghasilkan tekanan negative dari
intratoraks. Proses ini menyebabkan masuknya udara pasif ke paru – paru selama
inspirasi.

Trauma toraks mempengaruhi strukur - struktur yang berbeda dari dinding

toraks dan rongga toraks. Toraks dibagi kedalam 4 komponen, yaitu dinding dada,
rongga pleura, parenkim paru, dan mediastinum.Dalam dindingdada termasuk
tulang - tulang dada dan otot - otot yang terkait (Sudoyo, 2009). Rongga pleura
berada diantara pleura viseral dan parietal dan dapat terisi oleh darah ataupun udara
yang menyertai suatu trauma toraks. Parenkim paru termasuk paru – parudan jalan
nafas yang berhubungan, dan mungkin dapat mengalami kontusio, laserasi,
hematoma dan pneumokel.

Mediastinum termasuk jantung, aorta/pembuluh darah besar dari toraks,

cabang trakea bronkial dan esofagus. Secara normal toraks bertanggung jawab
untuk fungsi vital fisiologi kardiopulmoner dalam menghantarkan oksigenasi darah
untuk metabolisme jaringan pada tubuh. Gangguan pada aliran udara dan darah,
salah satunya maupun kombinasi keduanya dapat timbul akibat dari cedera toraks
(Sudoyo, 2009). Secara klinis penyebab dari trauma toraks bergantung juga pada
beberapa faktor, antara lain mekanisme dari cedera, luas dan lokasi dari cedera,
cedera lain yang terkait, dan penyakit - penyakit komorbid yang mendasari. Pasien
– pasien trauma toraks cenderung akan memburuk sebagai akibat dari efek pada
fungsi respirasinya dan secara sekunder akan berhubungan dengan disfungsi
jantung.

D. Gejala Klinis

Adapun tanda dan gejala pada pasien trauma thorax menurut Hudak, (2009) yaitu :

1. Temponade jantung

 Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus

jantung
 Gelisah
 Pucat, keringan dinginPeninggian TVJ (9Tekanan Vena Jugularis)
 Pekak jantung melebar
 Bunyi jantung melemah
 Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure
  ECG terdapat low Voltage seluruh lead
 Perikardiosentesis keluar darah

2. Hematothorax

 Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD

 Gangguan pernapasan

3. Pneumothoraks

 Nyeri dada mendadak dan sesak napas

 Gagal pernapasan dengan sianosis
 Kolaps sirkulasi
 Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas yang
terdapat jauh atau tidak terdengar sama sekali
 Pada auskultasi terdengar bunyi klik

E. Komplikasi

Trauma toraks memiliki beberapa komplikasi antara lain :

 Kontusio dan hematoma dinding toraks adalah bentuk trauma toraks

yangpaling sering terjadi.Sebagai akibat dari trauma tumpul dinding
toraks,perdarahan masif dapat terjadi karena robekan pada pembuluh darah
pada kulit,subkutan, otot dan pembuluh darah interkosta.
 Fraktur kosta terjadi karena adanya gaya tumpul secara langsung
maupuntidak langsung. Gejala yang spesifik pada fraktur kosta adalah nyeri,
yang meningkat pada saat batuk, bernafas dalam atau pada saat bergerak.
 Flail chest adalah suatu kondisi medis dimana kosta - kosta yang berdekatan
patah baik unilateral maupun bilateral dan terjadi pada daerah kostokondral.
 Fraktur sternum terjadi karena trauma tumpul yang sangat berat sering
kalidisertai dengan fraktur kosta multipel.
 Kontusio parenkim paru adalah manifestasi trauma tumpul toraks yang
palingumum terjadi.
 Pneumotoraks adalah adanya udara pada rongga pleura. Pneumotoraks pada
trauma tumpul toraksterjadi karena pada saat terjadinya kompresi dada tiba
- tiba menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intraalveolar yang dapat
menyebabkan rupture alveolus. Gejala yang paling umum pada
Pneumotoraks adalah nyeri yang diikuti oleh dispneu

F. Pemeriksaan Diagnostik
 1. Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
3. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
4. Hemoglobin : mungkin menurun.
5. Pa Co2 kadang-kadang menurun.
6. Pa O2 normal / menurun.
7. Saturasi O2 menurun (biasanya).
8. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.
9. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap
simtomatik, observasi.
10. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase
cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan
continues suction unit.
11. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus
dipertimbangkan thorakotomi.
12. Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih
dari 800 cc segera thorakotomi

G. Penatalaksanaan

Manajemen awal untuk pasien trauma toraks tidak berbeda dengan pasien
trauma lainnya dan meliputi ABCDE, yaitu A: airway patency with care ofcervical
spine, B: Breathing adequacy, C: Circulatory support, D: Disabilityassessment, dan
E: Exposure without causing hypothermia (Nugroho, 2015). Pemeriksaan primary
survey dan pemeriksaan dada secara keseluruhan harus dilakukan. Tujuannya
adalah untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa
dengan segera, seperti obstruksi jalan napas, tension Pneumotoraks, pneuomotoraks
terbuka yang masif, hemotoraks masif, tamponade perikardial, dan flail chest yang
besar (Nugroho, 2015).

Apnea, syok berat, dan ventilasi yang inadekuat merupakan indikasi utama
untuk intubasi endotrakeal darurat.Resusitasi cairan intravena merupakan
terapiutama dalam menangani syok hemorhagik.Manajemen nyeri yang efektif
merupakan salah satu hal yang sangat penting pada pasien trauma toraks. Ventilator
harus digunakan pada pasien dengan hipoksemia, hiperkarbia, dan takipnea berat
atau ancaman gagal napas (Hudak, 2011). Pasien dengan tanda klinis tension
Pneumotoraks harus segera menjalani dekompresi dengan torakosentesis jarum
dilanjutkan dengan torakostomi tube. Foto toraks harus dihindari pada pasien -
pasien ini karena diagnosis dapat ditegakkan secara klinis dan pemeriksaan x - ray
hanya akan menunda pelaksanaan tindakan medis yang harus segera dilakukan
(Hudak, 2011).

Pencegah trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor
penyebabnya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami
pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta
menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang
biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan
keadaan gawat thorax akut (Patriani, 2012)

H. Patways
ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian :

1. Pengkajian Fisik

Sistem Pernapasan:

Sesak napas

Nyeri,batuk-batuk.

Terdapat retraksiklavikula/dada.

Pengambangan paru tidak simetris.

Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani

Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.

Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

Sistem Kardiovaskuler

- Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.

- Takhikardia, lemahPucat,

-Hb turun /normal.

- Hipotensi.

3.Sistem Persyarafan : Tidak adakelainan.

4.Sistem Perkemihan: Tidak ada kelainan.

5.Sistem Pencernaan : Tidak ada kelainan.

6.Sistem Muskuloskeletal -Integumen.

Kemampuan sendi terbatas.

 Ada luka bekas tusukan benda tajam.

Terdapat kelemahan.

 Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi subkutan.

7. Sistem Endokrine:

- Terjadi peningkatan metabolisme.

- Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi: Tidak ada hambatan.

9.Spiritual : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

Pemeriksaan Diagnostik

1. AGD; menentukan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah; hipoksia

atau hiperkapnia

2. Hemoglobin/hemotokrit; jika hasil menurun menunjukan kehilangan darah

3. X-ray dada; mengevaluasi organ atau struktur dada; merupakan pilihan utama
ketika klien mengalami trauma dada oleh benda tumpul.

4. CT toraks; lebih sensitif dibandingkan x-ray dalam mendeteksi cedera dada,

memar di paru-paru, hemotoraks, dan pneumotoraks.

5. Toraks ultrasound; membantu menentukan kelainan pada dada.

6.Toraksentesi; dilakukan untuk meringankan tekanan intratoraks karena

akumulasi cairan dalam rongga pleura, adanya darah atau cairan serosa

menunjukan hemotoraks.

IX.Masalah keperawatan dan diagnosis yang mungkin muncul

1.Ketidakefektifan pola pernapasan b.d penurunan ekspansi paru karena

penumpukan cairan

2.Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan sekresi sekret dan

penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder
 DAFTAR PUSTAKA

Aru W, Sudoyo. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V. Jakarta:
Interna Publishing

Hudak dan Gallo. (2011). Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi
- VIII Jakarta: EGC

Nugroho, T. Putri, B.T, & Kirana, D.P. (2015). Teori asuhan keperawatana gawat
darurat. Padang : Medical book

Nurarif, A.H, dan Kusuma, H. (2015). APLIKASI Asuhan keperawatan

berdasarkan diagnosa medis & NANDA NIC-NOC , jilid 1. jogjakarta :
penerbit buka Mediaction.

Patriani. (2012). Asuhan Keperawatan pada pasien trauma dada.

http://asuhankeperawatan-patriani.pdf.com/2008/07/askep-trauma-
dada.html. Diakses pada tanggal 02 Januari 2019

Rendy , M.C, & Th, M. (2012). Asuhan keperawatan medikal bedah penyakit dalam
. yogjakarta : Nuha medika
 LAPORAN KASUS

LAMPIRAN 3

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

I. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer
A. Airway : Pernapasan ada, suara nafas ronchi, cepat dan
dangkal dengan RR 35x/menit, tampak gelisah dan sesak
B. Breathing : adanya cuping hidung, pasien ngorok, penggunaan
otot-otot pernapasan dan pasien terlihat sesak dengan RR 35x/menit
C. Circulation : Nadi teraba 110x/menit, TD 120/80mmHg, akral
teraba dingin dan tampak sianosis
D. Disability : Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan
GCS 8 (E2V2M4) : Kesadaran spoor
E. Exposure : Terdapat bengkak dan jejas di bagian dada sebelah
kiri, akral teraba dingin, tampak sianosis dan bagian tubuh lain nys
baik.
2. Pengkajian Sekunder
A. Pengkajian Identitas Klien

Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 30 tahun
Alamat : Pagar dewa
Agama : Islam
Bahasa : Melayu
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir travel
Golongan darah :B
No. register :
 Tanggal MRS : 21 Mei 2018
Diagnosa medis : Pulmonalis Embolus

Identitas penanggung jawab :

Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Prempuan
Alamat : Pagar dewa
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Istri

B. Keluhan yang dirasakan pasien

Pasien mengalami kecelakaan bermobil, pasien mengalami
penurunan kesadaran dan ada bengkak serta jejas dibagian dada
sebelah kiri
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengalami kecelakan lalu lintas dan dibawa oleh
penolong dan keluarganya ke RS. Pasien mengalami penurunan
kesadaran, dada korban membentur stir mobil, pasien muntah darah
lalu kemudian pasien tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD klien
mengalami penurunan kesadaran, napas cepat dan dangkal,
auskultasi suara napas ronchi, dan pasien ngorok. Terdapat bengkak
dan jejas di dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS 8(E2V2M4)
kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi
: 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7oC, akral teraba dingin,
tanpak sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping
hidung.
2. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali
mengalami kecelakaan tetapi belum perna separah ini sampai
mengaami penurunan kesadaran serta pasien tidak memiliki riwayat
penyakit apapun
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan sesak
Kesadaran : Kesadaran Sopor
TTV :
TD : 120/80mmHg
HR : 110x/menit
RR : 35x/menit
Suhu : 38,7 derajat celcius
a) Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala
simetris, rambut menyebar merata,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b) Mata
Inspeksi : Mata simetris kiri kanan,mata anemis,
skelera ikterik, bentuk
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung,
penggunaan otot-otot pernapasan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, dan ditemukan
darah dibagian telinga
Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan
e) Mulut
Inspeksi : Bentuk bibir simetris, bibir sianosis, serta
keluarnya darah segar dan lendir
f) Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid, tidak dicurigai fraktur cervikal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembenkakan
g) Toraks
Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan
bengkak, pergerakan dinding dada tidak simetris, terdapat
otot bantu pernapasan.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan ada pembengkakan
Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi
napas 30x/menit
Perkusi : Snoring
h) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : ada nyeri tekan pada supra pubik
Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
Perkusi : Tympani
i) Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang
kateter spool blasé
 j) Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan
terpasang ada jejas ditangan kanan, terpasang infus ditangan
kiri, fleksi dan ekstensi (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
k) Data tambahan pasien
1. Data psikologi : Keluarga bisa di ajak bekerja sama
dengan baik dalam proses keperawatan
2. Data social : Hubungan keluarga dan klien baik,
terlihat dari keluarga yang selalu menunggu klien.
3. Data spiritual : Klien beragama islam, keluarga
selalu berdoa untuk kesembuhan klien.
3. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan AGD : Saturasi 85%

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : Kecelakan Lalu Lintas Ketidakefektifan

Penolong mengatakan bersihan jalan nafas
pasien muntah darah
DO : Hemotoraks
- Suara nafas
pasien ngorok Ekspensi paru
- Terdapat
lender dan Gangguan Ventilasi
gumpalan
darah dari
mulut pasien
Ketidakefektifan bersihan
- RR 35x/menit
jalan nafas

2 DS : Kecelakaan Lalu lintas Gangguan

Pasien sebelum tidak Pertukaran Gas
sadarkan diri Trauma thoraks
mengalami muntah
darah
 DO : Pendarahan jaringan
- Terdapat intersitium
gumpalan
darah di area
mulut dan Reabsorsi darah
menganggu
proses ventilasi
- Pasien Hemathorak
bernafas
menggunakan
cuping hidung Ekspensi Paru
dan otot-otot
pernapasan,
terdengan Gangguan ventilasi
suara nafas
ngorok, cepat
dan dangkal Gangguan Pertukaran Gas
- RR 35x/menit
- Pemeriksaan
AGD : saturasi
85%

3 DS : Kecelakaan lalu lintas Gangguan perfusi

Pasien mengalami jaringan
kecelakaan mobil
dengan posisi dada Trauma tajam dan trauma
membentur stir mobil tumpul
kemudian mengalami
penurunan kesadaran
DO : Trauma thorak
- Pasien
mengalami
penurunan Perdarahan jaringan
kesadaran GCS intersitium
8 : kesadaran
sonor Reabsorsi darah
- Terdapat
bengkak dan
jejas di dada Hemthorak
sebelah kiri
- Tamapak
sianosis,
pasien terlihat Gangguan ventilasi
pucat, akral
teraba dingin
 - SP02 85% Gangguan perfusi jaringan
- CRT >3 detik
- TD
120/80mmHg
- N 110x/menit
- P 35x/menit
- Suhu 38,7
derajat celcius

III. DIAGNOSA

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya

secret yang berlebih, gumpalan darah yang menghalangi pernapasan
ditandai dengan pasien tampak ngorok, RR 35x/menit
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi ditandai dengan adanya gumpalan darah diarea
mulut, suara nafa ngorok, cepat, dan dangkal RR 35x/menit
3) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan terjadinya
sumbatan dan suplai oksigen dalam jaringan ditandai dengan adanya
jejas di area dada kiri dan bengkak, GCS 8, tampak sianosis dan
pucat serta akral teraba dingin, SPO2 85%

IV. INTERVENSI

NO DIANGOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Ketidakefektifan Tujuan : 1) Pastikan kebutuhan 1).suction dilakukan

bersihan jalan nafas oral/suction segera agar secret
b/d adanya secret  Status pernapasan terpenuhi keluar
yang berlebih, pertukaran gas 2) Auskultasi suara
gumpalan darah  Airway status nafas sebelum dan 2). Memastikan agar
yang menghalangi sesudah suction terlihat perubahan
Kriterial Hasil : nafas
pernafasan d/d 3) Berikan oksigen
pasien tampak  Suara nafas bersih, menggunakan
3).Mencengah
ngorok, RR tidak ada sianosis, nasal kanul terjadinya hipoksemia
35x/menit. mampu bernafas 4) Monitor status
dengan mudah nafas dan oksigen 4). Mengetahui tingkat
Defenisi :  Menunjukkan jalan 5) Buka jalan nafas kecukupan kebutuhan
nafas yang paten menggunakan oksigen pasien
Ketidakmampuan
(irama nafas dalam teknik chin lift
untuk
rentang normal,
 membersihkan tidak ada suara 6) Posisikan pasien 5). membuka jalan
sekresi atau nafas abnormal) untuk nafas pasien agar
obstruksi dari  Mampu memaksimalkan oksigen masuk lebih
saluran pernapasan mengidentifikasi ventilasi dan mudah
untuk dan mencengah keluarkan secret
mempertahankan faktor yang dengan cara 6). memaksimalkan
kebersihan jalan menghambat jalan suction oksigen yang masuk
napas nafas 7) Monitor respirasi dalam paru- paru
dan status oksigen

2. Gangguan Tujuan : Airway Management

pertukaran gas b/d 1). membuka jalan nafas
ketidakseimbangan  Respiratory status : 1) Buka jalan nafas pasien agar oksigen
ventilasi dan perfusi Gas Exchange dengan teknik masuk lebih mudah
d/d adanya  Respiratory status : chin lift atau jaw
gumpalan darah Ventilation thrust bila perlu 2). memaksimalkan
diarea mulut, suara  Vital sign status 2) Posisikan pasien oksigen yang masuk
nafas ngorok, cepat, Kriteria Hasil : untuk dalam paru- paru
dangkal, RR  Mendemonstrasikan memaksimalkan
35x/menit peningkatan ventilasi 3). meluruhkan sekret
ventilasi dan 3) Lakukan yang menempel pada
Defenisi : oksigenasi yang fisioterapi dada dinding dada pasien.
adekuat jika perlu
Kelebihan atau  Memelihara 4) Keluarkan secret 4). mengurangi
deficit-oksigenasi kebersihan paru dengan cara batuk penumpukan sekret pada
dan eliminasi paru dan bebas dari efektif atau pasien penuruna
karbondioksida tanda tanda distress suction kesadaran
pada membrane pernapasan 5) Auskultasi suara
alveolar-kapiler. 5). mengetahui masih ada
 Mendemonstrasikan nafas, catat atau tidaknya
cara batuk efektif adanya suara nafas penumpukan secret.
dan suara nafas tambahan
bersih, tidak ada 6) Atur intake untuk
sianosis dan cairan
dyspnea( mampu 7) Monitor respirasi
mengeluarkan dan status O2
sputum, mampu
bernafas dengan Respiratory Monitoring
mudah, tidak ada
1) Monitoring rata-
pursed lips)
rata kedalaman,
 TTV batas normal
irama dan usaha
respirasi
2) Catat gerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
 tambahan, retaksi
otot
supracalvicular
dan intercostalas
3) Monitor suara
nafas, catat area
penurunanan/tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
4) Auskultasi suara
nafas paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya

3. Gangguan perfusi Tujuan : Activity Therapy 1) Terapi diberikan

jaringan b/d 1) Kolaborasi dengan agar kondisi pasien
terjadinya  Energy tenaga medis baik
sumbatan suplai conservation dalam
oksigen dalam  Activity tolerance merencanakan 2) memenuhi aktivitas
jaringan d/d adanya  Self care : ADL tarapi yang tepat klien
jejas di dada kiri  pada klien
Kriteria Hasil : 3) Klien terpenuhi
dan bengak, GCS 8, 2) Bantu klien untuk
 Berpatisipasi dalam aktivitas
tampak sianosis dan mengidentifikasi
pucat, akral teraba aktivitas fisik tanpa aktivitas yang 4) jadwal aktivitas
dingin SPO2 85%. disertai peningkatan mampu dilakukan klien terjadwal
tekanan darah, nadi 3) Bantu untuk
Defenisi : dan RR mendapatkan alat
 Mampu melakukan bantuan aktivitas
Ketidakcukupan aktivitas sehari-hari seperti kursi roda
energi psikologis  TTV dalam batas 4) Bantuk membuat
atau fisiologis normal jadwal latihan
untuk melanjutkan
atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan
sehari-hari yang
harus atau yang
ingin dilakukan
V. IMPLEMENTASI

NO DIANGOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan  Mempastikan kebutuhan

bersihan jalan nafas oral/suction
b/d adanya secret  Mengauskultasi suara
yang berlebih, napas sebelum dan sesudah
gumpalan darah suction
yang menghalangi  Memberikan oksigen
pernafasan d/d menggunakan nasal kanul
pasien tampak  Memonitor status napas
ngorok, RR dan oksigen
35x/menit.  Membuka jalan napas
gunakan tekhnik chin lift
Defenisi :  Momposisikan pasien
untuk memaksimalkan
Ketidakmampuan
ventilasikeluarkan secret
untuk
dengan cara suction
membersihkan
 Memonitor respirasi dan
sekresi atau
status oksigen
obstruksi dari
saluran pernapasan
untuk
mempertahankan
kebersihan jalan
napas

2. Gangguan  Membuka jalan nafas,

pertukaran gas b/d gunakan teknik chin lift
ketidakseimbangan atau jaw thrust bila perlu
ventilasi dan perfusi  Memposisikan pasien
d/d adanya untuk memaksimalkan
gumpalan darah  Melakukan fisioterapi dada
diarea mulut, suara jika perlu
nafas ngorok, cepat,  Mengeluarkan secret
dangkal, RR dengan batuk atau suction
35x/menit  Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya suara
Defenisi : tambahan
 Mengatur intake untuk
Kelebihan atau
cairan mengoptimalkan
deficit-oksigenasi
keseimbangan
dan eliminasi
 Memonitor respirasi dan
karbondioksida
status O2.
 pada membrane  -Monitoring
alveolar-kapiler. ratarata,kedalaman, irama
dan usaha respirasi
 Mencatat gerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals
 -Memonitor suara nafas
seperti dengkur
 Mengauskultasi suara
nafas, catat area
penurunan/tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
 Mengauskultasi suara paru
setelah tindakan bernapas

3. Gangguan perfusi  Mengkolaborasikan

jaringan b/d dengan tenaga
terjadinya medis dalam
sumbatan suplai merencanakan
oksigen dalam program terapi
jaringan d/d adanya yang tepat
jejas di dada kiri  Membantu klien
dan bengak, GCS 8, untuk
tampak sianosis dan mengidentifikasi
pucat, akral teraba aktivitas yang
dingin SPO2 85%. mampu dilakukan
 Membantu untuk
Defenisi : memilih aktivitas
konsisten yang
Ketidakcukupan
sesuai dengan
energi psikologis
kemampuan fisik,
atau fisiologis
psikologi dan social
untuk melanjutkan
 Membantu untuk
atau menyelesaikan
mendapatkan alat
aktifitas kehidupan
bantuan aktivitas
sehari-hari yang
seperti kusi roda,
harus atau yang
krek
ingin dilakukan
 Membantu untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
 Membantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas.