ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN

DIAGNOSA MEDIS HYPERGLIKEMIA DI RUANG ICU

Disusun Oleh :
Rahayu Ningsih,S.Kep
2019032074

DOSEN PEMBIMBING
Ns. Saka Adhijaya Pendit, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANATRA
PALU
2020
KASUS KEPERAWATAN GAWAD DARURAT
 DI RUANG ICU

Seorang perempuan usia 59 tahun masuk ICU dan menurut keterangan dari keluarga,
pasien masuk ruang ICU dengan keadaan tidak sadarkan diri pada pukul 09.00 wita
Keluarga pasien mengatakan 15 menit sebelum MRS pasien terlihat sesak napas dan
lemas. Keluarga pasien juga mengatakan pasien mengeluh sering haus dan sering
buang air kecil. Pada pemeriksaan TTV TD : 160/100 mmHg, N : 96 x/menit, RR :
28 x/menit, S: 36 oC, saturasi oksigen 96%. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran menurun dengan jumlah GCS : E3 V5 M5, konjungtiva anemis, terjadi
penurunan BB, CRT <2 detik, mukosa bibir kering, elatisitas kulit menurun, terdapat
retraksi dada dan terdapat suara napas tambahan ronchi. Keluarga mengatakan pasien
memiliki riwayat MRS 5 tahun yang lalu dan 2 tahun yang lalu dengan kasus yang
sama yaitu gula darah yang tinggi serta memiliki riwayat hipertensi. Keluarga
mengatakan ayah mereka juga memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
Hasil laboratorium didapatkan GDS : 450 mg/dl. Terapi yang diberikan saat ini
pemberian oksigen nasal canule 3 liter/menit, inj. Levemir, injeksi novorapid, cairan
RL dua jalur 16 tpm/IV, metronidazole 1 botol 3x1/IV
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN GAWAD DARURAT
DI RUANG ICU

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Mahasiswa
Nama MHS : Rahayu Ningsih
NIM : 2019032074
Kelompok : X (sepuluh)
Tgl. Praktek : 23 November 2020
II. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 14 Desember 2020
Diagnosa medik : Hyperglikemia
TRIAGE : Merah
III. Keluhan Utama Alasan Masuk RS
Pasien tidak sadarkan diri
IV. Pengkajian Primer
a. Airway
Sumbatan : tidak ada
Jalan napas : paten
Obstruksi : tidak ada
Suara napas : terdengar suara napas tambahan ronchi
b. Breating
Tidak ada pernapasan cuping hidung, tampak adanya retraksi dada. Frekuensi
pernapasan 28 x/menit dan tampak sesak, tidak batuk, terdapat bunyi napas
tambahan ronchi
c. Circulation
 Nadi : 96 x/menit dengan irama teratur, denyut kuat. Ekstremitas teraba
hangat, CRT <2 detik dan pasien tampak lemas. Saturasi oksigen 96%
d. Disability
Kesadaran, E : 3, V : 5, M : 5. GCS : 13 (Apatis)
Pemeriksaan neurologis singkat respon AVPU:
A (Alert) : tingkat kesadaran pasien menurun
V (Voice Respone) : pasien berespon terhadap suara
P (Pain Respone) : pasien berespon terhadap rangsangan nyeri
U (Unresponsive) : pasien sadar dan merespon
Reaksi pupil : pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya miosis.
e. Eksposure/Environment/Event
Deformitas : tidak ada
Contusio : tidak ada
Abrasi : tidak ada
Penetrasi : tidak ada
Laserasi : tidak ada
Edema : tidak ada
V. Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan sekarang
Seorang perempuan usia 59 tahun masuk ICU dan menurut keterangan dari
keluarga, pasien masuk ruang ICU dengan keadaan tidak sadarkan diri pada
pukul 09.00 wita Keluarga pasien mengatakan 15 menit sebelum MRS
pasien terlihat sesak napas dan lemas. Keluarga pasien juga mengatakan
pasien mengeluh sering haus dan sering buang air kecil. Pada pemeriksaan
TTV TD : 160/100 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 28 x/menit, S: 36 oC, saturasi
oksigen 96%. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran menurun dengan
jumlah GCS : E3 V5 M5, konjungtiva anemis, terjadi penurunan BB, CRT <2
detik, mukosa bibir kering, elatisitas kulit menurun, terdapat retraksi dada
dan terdapat suara napas tambahan ronchi. Keluarga mengatakan pasien
 memiliki riwayat MRS 5 tahun yang lalu dan 2 tahun yang lalu dengan kasus
yang sama yaitu gula darah yang tinggi serta memiliki riwayat hipertensi.
Keluarga mengatakan ayah mereka juga memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan pasien.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ayah mereka juga memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan pasien.
c. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat MRS 5 tahun yang lalu dan 2
tahun yang lalu dengan kasus yang sama yaitu gula darah yang tinggi serta
memiliki riwayat hipertensi.
d. Anamnesa singkat (AMPLE)
Alergies : keluarga mengatakan tidak pernah mengalami alergi obat-obatan,
makanan, dan udara
Medikasi : keluarga mengatakan mempunyai obat hipertensi dan insulin
namun pasien tidak rutin meminumnya dan menggunakannya.
Past illness : pasien mengatakan memiliki penyakit yang sama
Last meal : pasien mengatakan terakhir kali makan pada pagi hari
Event of injury/penyebab injury : pasien mengatakan tidak mengetahui
penyebab dari penyakit yang ia derita saat ini.
e. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
- Rambut
Penyebaran rambut merata, tidak berbau, tidak ada ketombe, rambut
sedikit rontok, warna rambut hitam bercampur putih (uban)

- Mata
 Kedua mata lengkap dan simetris antara kiri dan kanan, tidak ada luka,
tidak ada perdarahan, konjungtiva anemis, reaksi pupil terhadap
cahaya kanan kiri miosis, pupil isokor.
- Telinga
Kedua daun telinga kanan dan kiri simetris dan kedua daun telinga
bersih, tidak ada peradangan, tidak ada pengeluaran cairan dari telinga,
pasien masih mendengar dengan baik.
- Hidung
Posisi septum nasi baik tidak ada pembengkokkan, tidak ada
peradangan, tidak ada sekret yang menghalangi penciuman, tidak ada
polip.
- Mulut
Tidak ada kelainan kongenital pada bibir pasien, warna bibir pucat,
mukosa bibir kering, tidak ada gigi palsu, tampak adanya karies gigi,
tidak tampak adanya pembesaran tonsil.
2. Leher
- Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak ada
jaringan parut, tidak ada pembesaran vena jugularis
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, posisi trakea
simetris tidak ada pembengkokkan atau pergeseran, tidak ada nyeri
tekan
3. Dada
- Inspeksi : bentuk dada normal chest, bentuk dada simetris antara kiri
dan kanan, terdapat retraksi dada, tidak ada lesi pada dada.
- Palpasi : pengembangan dinding dada simetris pada saat inspirasi dan
ekspirasi, tidak terdapat massa, vocal premitus/getaran antara kiri dan
kanan teraba sama.
- Perkusi : area paru sonor
- Auskultasi : terdapar suara napas tambahan ronchi
 4. Abdomen
- Inspeksi : pergerakan dinding abdomen simetris, tidak tampak adanya
luka, bentuk abdomen datar.
- Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit (N : 5-15 x/menit)
- Perkusi : thympani
- Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
5. Ekstremitas/Muskuloskeletal
- Rentang gerak : pasien hanya mampu melokalisir nyeri
- Kekuatan otot : kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah menurun
yaitu pasien mampu menahan tahanan pemeriksa namun kekuatannya
berkurang
- Kontraktur : tidak ada kekakuan jaringan pada area persendian.
- Edema : tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah
- Nyeri : tidak ada nyeri pada seluruh ektremitas
- Krepitasi : tidak ada krepitasi
6. Kulit/integument
Elastisitas kulit menurun, mukosa bibir kering, tidak ada bintik kemerahan
pada kulit. Suhu 360C.
VI. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil :
GDS : 450 mg/dl (N : 60-199 mg/dl)
VII. Terapi Medis
1. RL dua jalur 16 tpm/IV
2. Oksigen nasal canule 3 liter/menit
3. Inj. Levemir 14 V 1x/Sc
4. Inj. Novorapid 14 V 1x/Sc
5. Metronidazole 1 botol 3x1/IV

VIII. Pengumpulan Data

 1. Keluarga mengatakan pasien masuk ICU dengan keadaan tidak sadarkan diri
2. Keluarga mengatakan, sebelum MRS pasien tampak sesak napas dan lemas
3. Keluarga juga mengatakan pasien sering mengeluh haus
4. Keluarga mengatakan pasien mengeluh sering BAK
5. Kesadaran menurun dengan GCS : E3 V5 M5 (Apatis)
6. Konjungtiva anemis
7. Mukosa bibir kering
8. Terjadi penurunan BB
9. Elastisitas kulit menurun
10. Saturasi oksigen 96%
11. Terdapat retraksi dada
12. Terdengar suara napas tambahan ronchi
13. Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36 0C

IX. Klasifikasi Data

 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Keluarga mengatakan pasien masuk 1. Kesadaran menurun dengan GCS : E3
ICU dengan keadaan tidak sadarkan V5 M5 (Apatis)
diri 2. Konjungtiva anemis
2. Keluarga mengatakan, sebelum 3. Mukosa bibir kering
MRS pasien tampak sesak napas dan 4. Elastisitas kulit menurun
lemas 5. Terdapat retraksi dada
3. Keluarga juga mengatakan pasien 6. Terdengar suara napas tambahan
sering mengeluh haus ronchi
4. Keluarga mengatakan pasien 7. Terpasang cairan RL dua jalur
mengeluh sering BAK 8. Saturasi oksigen 96%
9. Terjadi penurunan berat badan
10. Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36 0C

X. Analisa Data
N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
 O
1. DS : Keletihan Ketidakefektifan
- Keluarga mengatakan pasien masuk Pola Napas
ICU dengan keadaan tidak sadarkan
diri
- Keluarga mengatakan, sebelum
MRS pasien tampak sesak napas
dan lemas
DO :
- Kesadaran menurun dengan GCS :
E3 V5 M5 (Apatis)
- Terdapat retraksi dada
- Terdengar suara napas tambahan
ronchi
- Saturasi oksigen 96%
- Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36 0C

2. DS : Kehilangan Defisien
- Keluarga juga mengatakan pasien Cairan Aktif Volume Cairan
 sering mengeluh haus
- Keluarga mengatakan pasien
mengeluh sering BAK
DO :
- Konjungtiva anemis
- Terjadi penurunan berat badan
- Mukosa bibir kering
- Elastisitas kulit menurun
- Terpasang cairan RL dua jalur

XI. Pathway

Dari semua faktor penyebab

 Gangguan sekresi insulin

Produksi insulin menurunan

Penurunan reaksi intrasel

Pengambilan glukosa oleh sel tidak efektif

Glukosa menumpuk dalam darah

penumpukan Hiperglikemia
glukosa dalam
pembuluh darah Masuk ke ginjal

aterosklerosis Glukosa tidak dapat direspon di ginjal

pasokan darah Keluar bersama urin

kurang
glikosuria
suplai oksigen
menurun diuresis osmotik meningkat

dipsnea poliuria

dehidrasi dan kehilangan elektrolit

Ketidakefektifan
Pola Napas merangsang rasa haus

minum terus menerus

Defisien Volume
Cairan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Napas Berhubungan Dengan Keletihan
2. Defisien Volume Cairan Berhubungan Dengan Kehilangan Cairan Aktif
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Perencanaan Rasional
Hasil
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Dengan mengkaji TTV
napas berhubungan dengan tindakan keperawatan dapat mengetahui keadaan
keletihan selama 3x24 jam umum pasien
diharapkan pasien 2. Monitor saturasi oksigen 2. Untuk mengetahui
menunjukkan penurunan oksigen dalam
keefektifan pola tubuh pasien dan
napas, dengan kriteria mengetahui intervensi
hasil : selanjutnya
1. Suara napas 3. Atur posisi semi fowler 3. Dengan posisi semifowler
vesikuler dapat membantu dalam
2. Tidak ada dipsnea ekspansi dada dan
3. Mampu bernapas memudahkan pasien dalam
spontan bernapas
4. Tanda-tanda vital 4. Auskultasi suara napas, catat 4. Bunyi napas menurun/tidak
dalam batas normal adanya suara napas tambahan ada bila jalan napas
TD : 130/80 mmHg obstruksi sekunder
 N : 60-100 x/menit 5. Bantu dalam perawatan oral 5. Dengan perawatan oral
RR : 18-20 x/menit hygiene hygiene dapat mencegah
S : 36,5-37,20C terjadinya sumbatan jalan
napas yang mengganggu
pernapasan serta
kenyamanan pasien
6. Bantu dalam mobilisasi atau 6. Selain mencegah terjadinya
ambulasi pasien komplikasi seperti
dekubitus, juga mencegah
terjadinya sumbatan jalan
napas
7. Kolaborasi dalam pemberian 7. Memaksimalkan bernapas
terapi sesuai indikasi dengan meningkatkan
masukan oksigen

2. Defisien volume cairan Setelah dilakukan 1. Monitor status dehidrasi 1. Untuk mengetahui adanya
berhubungan dengan tindakan keperawatan tanda-tanda dehidrasi dan
 kehilangan cairan aktif selama 3x24 jam mencegah syok
diharapkan defisien hipovolemik
volume cairan dapat 2. Monitor intake dan output cairan 2. Untuk mengetahui balance
teratasi cairan
1. Mukosa bibir 3. Monitor elastisitas atau turgor 3. Turgor kulit yang menurun
lembab kulit atau tidak baik merupakan
2. Turgor kulit elastis tanda dari dehidrasi
3. Tidak ada tanda- 4. Berikan asupan cairan yang 4. Dengan asupan oral yang
tanda dehidrasi cukup banyak dapat
4. Intake dan output mempertahankan cairan
seimbang 5. Identifikasi adanya risiko syok 5. Untuk mencegah terjadinya
hipovolemik syok hipovolemik yang
dapat membahayakan
pasien
6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Dengan bekerjasama yang
terapi sesuai indikasi baik dapat mempercepat
penyembuhan pasien

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Waktu Tindakan Keperawatan Respon klien/Hasil Ttd
 (Tgl & Jam)
1. 14 Desember 2020
08.30 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 360C
08.40 2. Memonitor saturasi oksigen dengan 2. Saturasi oksigen pasien 96%
menggunakan alat pulse oxymeter
08.45 3. Mengatur posisi semi fowler dengan 3. Pasien dibaringkan dengan posisi
megatur posisi pasien dengan posisi tidur 450
tidur 450 agar membantu pasien dalam
ekspansi dada dan dapat mempermudah
dalam bernapas
08.55 4. Mengauskultasi suara napas, mencatat
4. Terdengar suara napas tambahan
adanya suara napas tambahan dengan
ronchi disemua rongga dada
cara diafragma stetoskop ditempelkan
kebagian dada pasien dan mendengar
apakah ada suara napas tambahan
09.10 5. Membantu dalam perawatan oral
5. Dilakukan oral hygiene sehari
 hygiene dengan cara selalu minimal 1x agar tidak ada lendir
membersihkan mulut pasien agar yang dapat menyebabkan jalan
mencegah terjadinya sumbatan jalan napas terganggu akibat pasien
napas jika dalam mulut pasien terdapat mengalami penurunan kesadaran
lendir 6. Pasien di miring kiri, telentang,
09.30 6. Membantu dalam mobilisasi atau miring kanan dan dilakukan
ambulasi pasien dengan cara miring massase pada area belakang
kiri, telentang, dan miring kanan dan minimal 1x dalam sehari
massase agar tidak terjadi komplikasi
lain seperti terjadinya dekubitus
10.00 7. Mengkolaborasi dalam pemberian 7. Pasien diberikan terapi oksigen
terapi sesuai indikasi nasal canule 3 liter/menit, inj.
Levemir, injeksi novorapid,
cairan RL dua jalur 16 tpm/IV,
metronidazole 1 botol 3x1/IV

2. 14 Desember 2020
10.00 1. Memonitor status dehidrasi dengan cara 1. Pasien mengalami status
menggunakan rumus BB sebelum sakit dehidrasi sedang
dikurang BB saat sakit dibagi BB
 sebelum sakit dikali 100%
10.15 2. Memonitor intake dan output cairan 2. Pasien terpasang cairan infus
dan sebelumnya keterangan dari
keluarga pasien sering merasa
haus dan sering BAK.
10.25 3. Memonitor elastisitas atau turgor kulit 3. Turgor kulit pasien menurun
yaitu pada saat dilakukan
penekanan pada kulit, kulit
kembali lambat.
10.30 4. Memberikan asupan cairan yang cukup 4. Selalu memperhatikan cairan
intravena pasien dan jika pasien
sadar meningkatkan asupan oral
pasien
10.45 5. mengidentifikasi adanya risiko syok 5. Pasien masih terbaring lemas,
hipovolemik dengan memperhatikan dan pasien terpasang oksigen
tanda-tanda dari syok hipovolemik
yaitu lemas, hipotensi, nadi cepat
namun terasa lemah, jantung berdebar-
debar, akral dingin dan berkeringat,
serta hipotermi
 11.30 6. mengkolaborasi dalam pemberian 6. Pasien diberikan terapi oksigen
terapi sesuai indikasi nasal canule 3 liter/menit, inj.
Levemir, injeksi novorapid,
cairan RL dua jalur 16 tpm/IV,
metronidazole 1 botol 3x1/IV

E. EVALUASI
NO Waktu Catatan Perkembangan Ttd
(Tgl & Jam) (SOAP)
1. 14 Desember 2020 S:
14.00 - Keluarga mengatakan pasien masuk ICU dengan keadaan tidak sadarkan diri
- Keluarga mengatakan, sebelum MRS pasien tampak sesak napas dan lemas
O:
- Kesadaran menurun dengan GCS : E3 V5 M5 (Apatis)
- Terdapat retraksi dada
- Terdengar suara napas tambahan ronchi
- Saturasi oksigen 96%
- Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36 0C
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor saturasi oksigen
3. Atur posisi semi fowler
4. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
5. Bantu dalam perawatan oral hygiene
 6. Bantu dalam mobilisasi atau ambulasi pasien
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai indikasi
2. 14 Desember 2020 S:
14.00 - Keluarga juga mengatakan pasien sering mengeluh haus
- Keluarga mengatakan pasien mengeluh sering BAK
O:
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir kering
- Elastisitas kulit menurun
- Terpasang cairan RL dua jalur
- Terjadi penurunan berat badan
A : masalah defisien volume cairan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status dehidrasi
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor elastisitas atau turgor kulit
4. Berikan asupan cairan yang cukup
5. Identifikasi adanya risiko syok hipovolemik
 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai indikasi

F. CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2 DAN 3

No Waktu Catatan Perkembangan TTD
(Tgl & Jam) (S,O,A,P)
1. 15 Desember 2020 S:-
14.00 O:
- Kesadaran masih menurun dengan GCS masih 13 (apatis)
- Pasien masih menggunakan oksigen nasal canule
- Pasien masih terbaring lemas
- Masih terdengar suara napas tambahan ronchi
- Saturasi oksigen 96%
- TTD
TD : 150/90 mmHg
N : 94 x/menit
S : 36 0C
RR : 26 x/menit
A : masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
 2. Monitor saturasi oksigen
3. Atur posisi semi fowler
4. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
5. Bantu dalam perawatan oral hygiene
6. Bantu dalam mobilisasi atau ambulasi pasien
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai indikasi
2. 15 Desember 2020 S:-
14.00 O:
- Mukosa bibir pasien mulai lembab tidak seperti sebelumnya
- Elastisitas kulit masih kurang baik
- Masih terpasang infus dua jalur
- Konjungtiva masih anemis
- Belum dilakukan penimbangan BB
A : masalah defisien volume cairan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor saturasi oksigen
3. Atur posisi semi fowler
4. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
5. Bantu dalam perawatan oral hygiene
 6. Bantu dalam mobilisasi atau ambulasi pasien
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai indikasi

No Waktu Catatan Perkembangan TTD

(Tgl & Jam) (S,O,A,P)
1. 16 Desember 2020 S:-
14.00 O:
- Kesadaran mulai membaik
- Pasien masih terpasang oksigen nasal canul
- Saturasi oksigen 98%
- Masih terdengar suara napas tambahan ronchi namun sudah berkurang
A : masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P:
 1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor saturasi oksigen
3. Atur posisi semi fowler
4. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
5. Bantu dalam perawatan oral hygiene
6. Bantu dalam mobilisasi atau ambulasi pasien
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai indikasi

2 16 Desember 2020 S:-

14.00 O:
- Mukosa bibir lembab
- Elastisitas kulit mulai membaik
- Sudah tidak menggunakan infus 2 jalur
- Belum dilakukan penimbangan BB
A : masalah defisien volume cairan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status dehidrasi
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor elastisitas atau turgor kulit
4. Berikan asupan cairan yang cukup
5. Identifikasi adanya risiko syok hipovolemik
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai indikasi