Kelompok 5

Gangguan bipolar

- Gangguan bipolar I: setidaknya satu episode manik, yang mungkin telah didahului oleh
dan dapat diikuti oleh episode depresi hipomanik atau mayor.
- Gangguan bipolar II: setidaknya satu episode hipomania dan mayor saat ini atau masa
lalu episode depresi.

a. Patofisiologi
- Kondisi medis, obat-obatan, dan perawatan yang dapat menyebabkan mania ditampilkan
dalam Tabel 67–1.
- Gangguan bipolar dipengaruhi oleh faktor perkembangan, genetik, neurobiologis, dan
psikologis. Mungkin beberapa lokus gen terlibat dalam faktor keturunan.
- Stresor lingkungan atau psikososial dan faktor imunologis berhubungan dengan
gangguan bipolar.
b. PRESENTASI KLINIS
- Jenis episode yang berbeda dapat terjadi secara berurutan dengan atau tanpa periode
suasana hati normal (euthymia) di antaranya. Mungkin ada fluktuasi mood yang terus
berlanjut bulan atau setelah satu episode, bisa ada bertahun-tahun tanpa kekambuhan
jenis apa pun episode suasana hati.
1. EPISODE DEPRESIF UTAMA
Delusi, halusinasi, dan upaya bunuh diri lebih sering terjadi pada depresi bipolar
daripada depresi unipolar.
2. EPISODE MANIK
• Mania akut biasanya dimulai dengan tiba-tiba, dan gejala meningkat selama
beberapa hari. Perilaku aneh, halusinasi, dan delusi paranoid atau muluk mungkin
terjadi. Ada gangguan fungsi yang nyata.
• Episode manik dapat dipicu oleh stresor, kurang tidur, antidepresan, stimulan sistem
saraf pusat (SSP), atau cahaya terang.
3. EPISODE HIPOMANIK
• Tidak ada gangguan yang nyata dalam fungsi sosial atau pekerjaan, tidak ada delusi,
dan tidak ada halusinasi. Beberapa pasien mungkin lebih produktif dari biasanya,
tetapi 5% menjadi 15% pasien mungkin dengan cepat beralih ke episode manik.
c. DIAGNOSA
• The Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders, edisi ke-4, revisi teks,
mengklasifikasikan gangguan bipolar sebagai bipolar I, bipolar II, gangguan siklotimik,
dan gangguan bipolar tidak ditentukan lain. Lihat Tabel 67-2 untuk kriteria diagnostik.
• Riwayat medis, psikiatris, dan pengobatan; pemeriksaan fisik; dan laboratorium
pengujian diperlukan untuk menyingkirkan penyebab organik dari mania atau depresi.
d. KURSUS PENYAKIT
 • Onset masa kanak-kanak dikaitkan dengan lebih banyak episode suasana hati, siklus
cepat, dan kondisi psikiatris komorbid.
• Rapid cyclers, 20% pasien bipolar, mengalami empat episode atau lebih per tahun
(mayor depresi, manik, atau hipomanik). Bersepeda cepat dikaitkan dengan frekuensi dan
episode depresi yang parah dan prognosis jangka panjang yang lebih buruk.
 Wanita lebih cenderung mengalami peningkatan gejala depresi, onset usia yang lebih
tua,
kepatuhan yang lebih baik, dan kelainan tiroid. Pria mungkin mengalami lebih banyak
episode manik dan penggunaan zat.
• Upaya bunuh diri terjadi pada hingga 50% pasien dengan gangguan bipolar, dan ~ 10%
hingga
19% orang dengan gangguan bipolar I melakukan bunuh diri.
• Episode mungkin menjadi lebih lama durasinya dan lebih sering dengan penuaan.
e. TREATMENT (pengobatan )
1. PENDEKATAN UMUM
• Tabel 67–4 menunjukkan pendekatan untuk mengobati episode akut pada orang
dewasa.
• Kepatuhan terhadap pengobatan adalah faktor terpenting dalam mencapai tujuan.
 Pasien bipolar harus tetap menggunakan penstabil mood (misalnya, litium, valproat,
karbamazepin) seumur hidup. Selama episode akut, obat dapat ditambahkan dan
kemudian dikurangi setelah stabilisasi.
2. TERAPI NONFARMAKOLOGI
• Pendekatan nonfarmakologis meliputi:
a. psikoterapi (misalnya individu, kelompok, dan keluarga), terapi interpersonal, dan
/ atau terapi perilaku kognitif,
b. stres teknik reduksi, terapi relaksasi, pijat, dan yoga,
c. tidur (teratur jadwal tidur dan bangun; hindari asupan alkohol atau kafein sebelum
tidur),
d. nutrisi (asupan rutin makanan atau minuman kaya protein dan asam lemak
esensial; vitamin dan mineral tambahan),
e. olah raga (aerobik teratur dan berat badan pelatihan setidaknya tiga kali
seminggu).

3. TERAPI FARMAKOLOGI
• Lihat Tabel 67–5 untuk informasi produk dan dosis obat untuk bipolar kekacauan.
• Lihat Tabel 67-6 untuk pedoman pemantauan laboratorium pasien tentang suasana
hati stabilisator.
• Litium, divalproex sodium (valproate), karbamazepin lepas-panjang, aripiprazole,
asenapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, dan ziprasidone saat ini disetujui oleh
FDA untuk pengobatan mania akut. Litium, divalproex natrium, aripiprazole,
olanzapine, dan lamotrigine disetujui untuk pemeliharaan pengobatan.
• Litium adalah obat pilihan untuk gangguan bipolar dengan mania euforia,
sedangkan valproate memiliki khasiat yang lebih baik untuk kondisi campuran, mania
iritasi / disforik, dan cepat bersepeda.
• Terapi kombinasi (misalnya, litium plus valproat atau karbamazepin; litium atau
valproate plus antipsikotik generasi kedua) dapat memberikan respons akut yang
lebih baik dan pencegahan kekambuhan dan kekambuhan daripada monoterapi pada
beberapa pasien bipolar, terutama mereka dengan keadaan campuran atau bersepeda
cepat.
• Pedoman yang berguna mencakup yang berikut: Jaringan Kanada untuk Mood dan
Kecemasan Perawatan (CANMAT); Pedoman Masyarakat Internasional untuk
Gangguan Bipolar; Panduan Praktik untuk Perawatan Pasien dengan Gangguan
Bipolar (Revisi) yang diterbitkan oleh American Psychiatric Association; Proyek
Algoritma Pengobatan Texas dikembangkan oleh Texas Department of Mental Health
and Mental Retardation; dan Parameter Praktik untuk Pengkajian dan Perawatan
Anak dan Remaja dengan Bipolar Disorder, yang dikembangkan oleh American
Academy of Child and Adolescent Psikiatri.

a. Litium
• Litium adalah agen lini pertama untuk mania akut, depresi bipolar akut, dan
pengobatan pemeliharaan gangguan bipolar I dan II.
• Litium diabsorbsi dengan cepat, tidak terikat protein atau dimetabolisme, dan
diekskresikan tidak berubah dalam urin dan cairan tubuh lainnya.
• Mungkin memerlukan 6 sampai 8 minggu untuk menunjukkan kemanjuran
antidepresan. Ini lebih efektif untuk mania gembira dan kurang efektif untuk
mania dengan ciri psikotik, episode campuran, siklus cepat, dan ketika alkohol
dan penyalahgunaan narkoba hadir. Terapi pemeliharaan adalah lebih efektif pada
pasien dengan episode yang lebih sedikit, fungsi yang baik antar episode, dan
riwayat keluarga respons yang baik terhadap litium. Ini menghasilkan respons
profilaksis pada hingga dua pertiga pasien dan mengurangi risiko bunuh diri
sebesar 8 hingga 10 kali lipat.
• Augmentasi litium karbamazepin, lamotrigin, dan valproat dapat membaik
respon pada pasien bipolar I, tetapi dapat meningkatkan risiko sedasi,
penambahan berat badan, Keluhan GI, dan tremor.
• Menggabungkan litium dengan antipsikotik generasi pertama (FGA) pada pasien
usia lanjut telah dilaporkan menyebabkan neurotoksisitas (misalnya, delirium,
tremor parah, serebelar disfungsi, dan gejala ekstrapiramidal). Tarik litium dan
hentikan pada minimal 2 hari sebelum terapi elektrokonvulsif (ECT), dan
lanjutkan 2 hingga 3 hari setelah terapi pengobatan ECT terakhir.
• Menggabungkan litium dengan verapamil atau diltiazem dilaporkan
menyebabkan neurotoksisitas dan bradikardia berat.
• Efek samping awal sering kali berhubungan dengan dosis dan lebih buruk pada
konsentrasi serum puncak (1-2 jam setelah dosis). Menurunkan dosis, mengambil
dosis yang lebih kecil dengan makanan, menggunakan produk rilis diperpanjang,
dan dosis sekali sehari pada waktu tidur.
Distres GI dapat diminimalkan dengan pendekatan standar atau dengan
menambahkan antasida atau antidiare. Diare terkadang dapat diperbaiki dengan
beralih ke formulasi cairan.
• Kelemahan otot dan kelesuan terjadi pada ~ 30% pasien dan biasanya bersifat
sementara. Polidipsia dengan poliuria dan nokturia terjadi pada 70% pasien dan
dapat ditangani dengan mengubah dosis sekali sehari sebelum tidur.
• Tremor tangan halus terjadi pada hingga 50% pasien. Ini dapat diobati dengan
beralih ke sediaan kerja panjang, menurunkan dosis, atau menambahkan
propranolol, 20 ke 120 mg / hari.
• Litium mengurangi kemampuan ginjal untuk memekatkan urin dan dapat
menyebabkan diabetes insipidus nefrogenik dengan berat jenis urin rendah dan
poliuria osmolalitas rendah (volume urin> 3 L / hari). Ini dapat diobati dengan
diuretik loop, diuretik thiazide, atau triamterene. Jika diuretik tiazid digunakan,
dosis litium harus dikurangi 50% dan tingkat lithium dan kalium dipantau.
Amiloride memiliki natriuretik yang lebih lemah efek dan tampaknya memiliki
sedikit efek pada pembersihan lithium.
• Terapi litium jangka panjang dikaitkan dengan 10% sampai 20% risiko
morfologis ginjal
perubahan.
• Nefrotoksisitas yang diinduksi litium jarang terjadi jika pasien dipertahankan
pada tingkat terendah dosis efektif, dosis sekali sehari digunakan, hidrasi yang
baik dipertahankan, dan toksisitas dihindari.
• Hingga 30% pasien yang menjalani terapi litium pemeliharaan mengalami
peningkatan sementara konsentrasi serum hormon perangsang tiroid, dan 5%
sampai 35% pasien
mengembangkan gondok dan / atau hipotiroidisme, yang 10 kali lebih mungkin
terjadi pada perempuan. Ini dikelola dengan menambahkan levothyroxine.
• Litium dapat menyebabkan efek jantung termasuk perataan gelombang-T atau
inversi (hingga 30% pasien), blok atrioventrikular, dan bradikardia.
• Efek samping litium lain yang tampak terlambat adalah leukositosis benigna
reversibel, jerawat, alopecia, eksaserbasi psoriasis, dermatitis pruritik, ruam
makulopapular, folikulitis, dan penambahan berat badan.
• Toksisitas litium dapat terjadi dengan kadar serum lebih besar dari 1,5 mEq / L
(mmol / L), tapi orang tua mungkin memiliki gejala toksik pada tingkat
terapeutik. Gejala toksik yang parah dapat terjadi dengan konsentrasi serum di
 atas 2 mEq / L (mmol / L), termasuk muntah, diare, inkontinensia, inkoordinasi,
gangguan kognisi, aritmia, dan kejang, dan kerusakan neurologis permanen serta
kerusakan ginjal dapat terjadi.
• Faktor predisposisi toksisitas litium termasuk pembatasan natrium, dehidrasi,
muntah, diare, usia lebih dari 50 tahun, gagal jantung, sirosis, interaksi obat yang
menurunkan pembersihan litium, olahraga berat, mandi sauna, cuaca panas, dan
demam. Beri tahu pasien untuk mempertahankan asupan natrium dan cairan yang
memadai dan untuk menghindari alkohol dan kopi, teh, cola, dan minuman lain
yang mengandung kafein secara berlebihan.
• Jika dicurigai keracunan litium, pasien harus menghentikan litium dan segera
pergi ke ruang gawat darurat. Hemodialisis intermiten umumnya diperlukan bila
kadar litium serum lebih besar dari 3,5 sampai 4 mEq / L (mmol / L) untuk pasien
yang menjalani pengobatan jangka panjang dan dilanjutkan sampai konsentrasi di
bawah 1 mEq / L (mmol / L).
• Diuretik tiazid, obat antiinflamasi nonsteroid, pengubah angiotensin inhibitor
enzim, dan diet yang dibatasi garam dapat meningkatkan kadar litium.
Neurotoksisitas dapat terjadi jika litium dikombinasikan dengan karbamazepin,
diltiazem, losartan, metildopa, metronidazol, fenitoin, dan verapamil.
• Litium biasanya dimulai dengan 600 mg / hari untuk profilaksis dan 900 sampai
1200 mg / hari untuk mania akut. Berikan sediaan pelepasan segera dua atau tiga
kali sehari dan produk rilis diperpanjang satu atau dua kali sehari. Setelah pasien
distabilkan, banyak pasien dapat beralih ke dosis sekali sehari.
• Awalnya, periksa konsentrasi litium serum satu atau dua kali seminggu. Setelah
diinginkan konsentrasi serum tercapai, periksa kadar dalam 2 minggu, dan bila
stabil, periksa mereka setiap 3 sampai 6 bulan.
• Bersihan litium meningkat 50% sampai 100% selama kehamilan. Pantau kadar
serum
bulanan selama kehamilan dan mingguan pada bulan sebelum melahirkan. Saat
melahirkan, kurangi dosis untuk tingkat sebelum hamil dan pertahankan hidrasi.
 Percobaan terapeutik yang masuk akal pada pasien rawat jalan setidaknya 4
sampai 6 minggu dengan lithium konsentrasi serum 0,6 sampai 1,2 mEq / L
(mmol / L). Pasien dengan konsentrasi serum antara 0,8 mEq / L dan 1 mEq / L
(mmol / L) mungkin mengalami kekambuhan yang lebih sedikit daripada mereka.
dengan konsentrasi serum yang lebih rendah. Pasien manik akut dapat
memerlukan konsentrasi serum 1 hingga 1,2 mEq / L (mmol / L), dan beberapa
membutuhkan hingga 1,5 mEq / L (mmol / L). Gambarkan level lithium 12 jam
setelah dosis. Untuk profilaksis bipolar pada pasien lanjut usia, Konsentrasi serum
0,4 sampai 0,6 mEq / L (mmol / L) direkomendasikan.
b. Antikonvulsan
 • Untuk informasi yang lebih mendalam tentang efek samping, farmakokinetik,
dan interaksi obat antikonvulsan, lihat Bab. 53.
c. Valproate Sodium dan Valproic Acid
• Divalproex sodium (sodium valproate), disetujui untuk manik akut atau episode
campuran, adalah penstabil mood yang paling banyak diresepkan di Amerika
Serikat. Ini seefektif lithium dan olanzapine untuk mania murni, dan bisa lebih
efektif daripada lithium siklus cepat, keadaan campuran, dan gangguan bipolar
dengan penyalahgunaan zat. Ini mengurangi frekuensi (atau mencegah) episode
manik, depresi, dan campuran berulang.
• Litium, karbamazepin, antipsikotik, atau benzodiazepin dapat meningkatkan
efek antimanik dari valproate. Valproate dapat ditambahkan ke litium untuk
mencapai efek sinergis, dan kombinasi tersebut telah menunjukkan kemanjuran
dalam pemeliharaan terapi gangguan bipolar I. Kombinasi kaleng valproate dan
karbamazepin memiliki efek sinergis, tetapi potensi interaksi obat memerlukan
darah pemantauan level kedua agen. Antipsikotik generasi kedua (SGA) bisa jadi
ditambahkan ke valproate untuk terobosan mania, tetapi dapat meningkatkan
risiko sedasi dan penambahan berat badan. Menggabungkan valproate dengan
lamotrigine meningkatkan risiko ruam, ataksia, tremor, sedasi, dan kelelahan.
• Efek samping valproat terkait dosis yang paling sering adalah keluhan GI, baik-
baik saja tremor, dan sedasi. Mengurangi dosis atau menambahkan β-blocker
dapat mengurangi tremor. Efek samping lainnya adalah ataksia, letargi, alopecia,
pruritus, perdarahan berkepanjangan, peningkatan sementara enzim hati,
penambahan berat badan, dan hiperamonemia. Fatal hepatitis nekrotikans jarang
terjadi dan idiosinkratik, terjadi pada anak multipel antikonvulsan. Pankreatitis
yang mengancam jiwa telah dilaporkan.
• Dosis awal adalah 250 sampai 500 mg dua kali sehari; dosis pemuatan 20
sampai 30 mg / kg / hari divalproex dapat diberikan selama 12 jam. Dosis harian
disesuaikan 250 sampai 500 mg setiap 1 hingga 3 hari berdasarkan respons dan
tolerabilitas. Dosis maksimum adalah 60 mg / kg / hari (lihat Tabel 67–5).
• Setelah menetapkan dosis optimal, dosis dapat diberikan dua kali sehari atau
menjelang tidur jika ditoleransi.
• Divalproex lepas-panjang dapat diberikan sekali sehari, tetapi ketersediaan
hayati bisa 15% lebih rendah dari produk rilis langsung.
• Kebanyakan dokter mencari kisaran konsentrasi serum 50 sampai 125 mcg / mL
(347 sampai 866 µmol / L) diukur 12 jam setelah dosis terakhir. Pasien dengan
siklotimia atau bipolar Gangguan II merespons pada tingkat darah yang lebih
rendah, sementara pasien dengan bentuk yang lebih parah mungkin membutuhkan
hingga 150 mcg / mL (1040 µmol / L). Tingkat serum paling berguna saat menilai
kepatuhan atau toksisitas.
d. Karbamazepin
 • Karbamazepin biasanya digunakan untuk terapi akut dan pemeliharaan. Hanya
formulasi pelepasan diperpanjang disetujui FDA untuk gangguan bipolar di
Amerika Serikat.
• Biasanya disediakan untuk pasien yang refrakter litium, rapid cyclers, atau
keadaan campuran. Itu memiliki efek antimanik akut, tetapi efektivitas jangka
panjangnya tidak jelas. Mungkin lebih sedikit efektif daripada lithium untuk
terapi pemeliharaan dan depresi bipolar.
• Kombinasi karbamazepin dengan litium, valproat, dan antipsikotik sering
digunakan untuk episode manik pada pasien yang resistan terhadap pengobatan.
Carbamazepine dengan nimodipine dapat bermanfaat untuk pasien yang sulit
disembuhkan.
 Karbamazepin menginduksi metabolisme hati antidepresan, antikonvulsan,
antipsikotik, dan banyak obat lain; dengan demikian, penyesuaian dosis mungkin
dilakukan yg dibutuhkan. Wanita yang menerima karbamazepin memerlukan
kontrasepsi oral dosis tinggi atau metode kontrasepsi alternatif.
• Obat tertentu yang menghambat CYP3A4 (misalnya simetidin, diltiazem,
eritromisin,
fluoxetine, fluvoxamine, itraconazole, ketoconazole, nefazodone, dan verapamil)
ditambahkan ke terapi karbamazepin dapat menyebabkan toksisitas
karbamazepin. Jika karbamazepin dikombinasikan dengan valproat, kurangi dosis
karbamazepin sebagai kadar bebasnya bisa ditingkatkan. Jangan gabungkan
clozapine dan karbamazepin karena memungkinkan supresi sumsum tulang aditif.
• Untuk pasien rawat inap dalam episode manik akut, dosis dapat dimulai dari 400
sampai 600 mg / hari dalam dosis terbagi dengan makanan dan ditingkatkan 200
mg / hari setiap 2 sampai 4 hari sampai 10 sampai 15 mg / kg / hari. Pasien rawat
jalan harus dititrasi ke atas lebih lambat untuk menghindari efek samping .
Banyak pasien mentolerir dosis sekali sehari setelah stabilisasi.
• Selama bulan pertama terapi, konsentrasi serum bisa menurun karena dari
autoinduksi enzim metabolisme, membutuhkan peningkatan dosis.
• Kadar serum karbamazepin biasanya diperoleh setiap 1 atau 2 minggu selama
2 bulan pertama, lalu setiap 3 hingga 6 bulan selama pemeliharaan. Sampel serum
adalah ditarik 10 sampai 12 jam setelah dosis dan setidaknya 4 sampai 7 hari
setelah pemberian dosis atau perubahan. Kebanyakan dokter berusaha untuk
mempertahankan level antara 6 dan 10 mcg / mL (25-42 µmol / L), tetapi
beberapa pasien mungkin membutuhkan 12 sampai 14 mcg / mL (51-59 µmol /
L).
• Penggunaan karbamazepin pada pasien keturunan Asia membutuhkan pengujian
genetik untuk alel antigen leukosit manusia (HLA), HLA-B 1502, untuk
membantu mendeteksi risiko yang lebih tinggi Sindrom Stevens-Johnson dan
nekrolisis epidermal toksik.
e. Oxcarbazepine
• Oxcarbazepine tidak disetujui FDA untuk pengobatan gangguan bipolar di
Amerika Serikat. Ini memiliki efek menstabilkan suasana hati yang mirip dengan
karbamazepin, tetapi dengan efek samping yang lebih ringan, tidak ada
autoinduksi enzim metabolisme, dan berpotensi lebih sedikit interaksi obat.
• Efek samping terkait dosis termasuk pusing, sedasi, sakit kepala, ataksia,
kelelahan,
vertigo, penglihatan abnormal, diplopia, muntah, dan sakit perut. Itu
menyebabkan lebih banyak hiponatremia dibandingkan karbamazepin.
• Merupakan penghambat CYP 2C19 dan penginduksi 3A3 / 4. Ini menginduksi
metabolisme oral kontrasepsi, memerlukan tindakan kontrasepsi alternatif.
• Dosis awal biasanya 150 sampai 300 mg dua kali sehari, dan dosis harian dapat
ditingkatkan dengan 300 sampai 600 mg setiap 3 sampai 6 hari sampai 1200 mg /
hari dalam dosis terbagi (dengan atau tanpa makanan).
f. Lamotrigin
• Lamotrigin, efektif untuk pengobatan pemeliharaan gangguan bipolar I dan II di
orang dewasa, memiliki efek antidepresan dan menstabilkan suasana hati. Ini
mungkin menambah properti jika dikombinasikan dengan lithium atau valproate.
Ini memiliki tingkat peralihan yang rendah pasien mania. Meski kurang efektif
untuk mania akut dibandingkan dengan lithium dan valproate, mungkin
bermanfaat untuk terapi pemeliharaan yang resisten terhadap pengobatan
gangguan bipolar I dan II, siklus cepat, dan keadaan campuran. Tampaknya paling
efektif untuk pencegahan depresi bipolar.
• Efek samping yang umum termasuk sakit kepala, mual, pusing, ataksia,
diplopia, mengantuk, tremor, ruam makulopapular (10% pasien), dan pruritus.
Meskipun kebanyakan ruam sembuh dengan terapi lanjutan, beberapa
berkembang menjadi mengancam jiwa Sindrom Stevens – Johnson. Insiden ruam
paling besar terjadi secara bersamaan pemberian valproate, peningkatan dosis
cepat lamotrigin, dan lebih tinggi dari dosis awal lamotrigin yang
direkomendasikan. Pada pasien yang memakai valproate, dosis lamotrigin sekitar
setengah dari dosis standar, dan titrasi ke atas lebih lambat dari biasanya.
• Untuk pengobatan pemeliharaan gangguan bipolar, kisaran dosis lamotrigin
yang biasa adalah 50 sampai 300 mg / hari. Dosis target umumnya 100 mg / hari
bila dikombinasikan dengan valproate dan 400 mg / hari bila dikombinasikan
dengan karbamazepin. Untuk pasien tidak minum obat yang mempengaruhi
pembersihan lamotrigin, dosisnya 25 mg / hari untuk 2 minggu pertama, lalu 50
mg / hari untuk minggu 3 dan 4, 100 mg / hari untuk minggu berikutnya, lalu 200
mg / hari. Pasien yang menghentikan dosis selama lebih dari beberapa hari harus
memulai kembali jadwal peningkatan dosis.
g. Antipsikotik
 • Antipsikotik generasi pertama dan kedua, seperti aripiprazole, asenapine,
haloperidol, olanzapine, quetiapine, risperidone, dan ziprasidone efektif sebagai
monoterapi atau sebagai terapi tambahan untuk lithium atau valproate untuk
mania akut. Antipsikotik jangka panjang mungkin diperlukan untuk beberapa
pasien, tetapi risikonya versus manfaatnya harus ditimbang dengan
mempertimbangkan efek samping jangka panjang (misalnya obesitas, diabetes
tipe 2, hiperlipidemia, hiperprolaktinemia, penyakit jantung, dan tardive
dyskinesia).
• Antipsikotik generasi pertama dan kedua efektif pada ~ 70% pasien dengan
mania akut yang berhubungan dengan agitasi, agresi, dan psikosis.
• Haloperidol decanoate, fluphenazine decanoate, dan risperidone, aripiprazole,
dan injeksi kerja-panjang olanzapine adalah pilihan monoterapi untuk
pemeliharaan terapi gangguan bipolar dengan ketidakpatuhan atau resistensi
pengobatan.
• Penelitian terkontrol pada mania akut menunjukkan bahwa litium atau valproat
plus antipsikotik lebih efektif daripada obat ini saja.
• Quetiapine dan kombinasi fluoxetine / olanzapine efektif untuk penyakit akut
depresi bipolar.
• Monoterapi clozapine memiliki efek stabilisasi suasana hati akut dan jangka
panjang pada gangguan bipolar refrakter, termasuk mania campuran dan siklus
cepat, tetapi membutuhkan pemantauan sel darah putih untuk agranulositosis.
• Dibutuhkan antipsikotik dosis awal yang lebih tinggi (misalnya, olanzapine 20
mg / hari) mania akut. Setelah mania terkontrol (biasanya 7-28 hari), antipsikotik
dapat diberikan secara bertahap meruncing dan dihentikan.
• Untuk informasi lebih lanjut tentang efek samping, farmakokinetik, dan
interaksi obat dari antipsikotik spesifik, lihat Bab. 69 tentang skizofrenia.
h. Pengobatan Pengobatan Alternatif
• Biasanya benzodiazepin potensi tinggi (misalnya klonazepam dan lorazepam)
menggunakan alternatif (atau tambahan untuk) antipsikotik untuk mania akut,
agitasi, kecemasan, panik, dan insomnia atau pada mereka yang tidak bisa
menggunakan penstabil mood. Intramuskuler (IM) lorazepam dapat digunakan
untuk agitasi akut. Kontraindikasi relatif untuk benzodiazepin jangka panjang
adalah riwayat penyalahgunaan atau ketergantungan obat atau alkohol.
• Data menunjukkan bahwa antidepresan tambahan mungkin tidak lebih baik
daripada plasebo untuk pengobatan akut depresi bipolar bila dikombinasikan
dengan penstabil mood. Banyak dokter mempertimbangkan mereka baris ketiga
untuk depresi bipolar akut, kecuali mereka yang tidak memiliki riwayat yang
parah dan / atau mania baru-baru ini atau berpotensi pada pasien bipolar II.
Tingkat peralihan suasana hati dari depresi hingga mania dengan antidepresan
trisiklik dan venlafaxine yang lebih tinggi daripada tingkat yang terkait dengan
penggunaan penghambat reuptake serotonin selektif. Sebelum memulai
 antidepresan, pastikan pasien memiliki dosis terapeutik atau tingkat darah dari
penstabil mood utama. Berhati-hatilah dalam menggunakan antidepresan pada
penderita a riwayat mania setelah episode depresi, dan mereka yang sering
bersepeda harus diperlakukan secara hati-hati dengan antidepresan. Umumnya,
antidepresan seharusnya ditarik 2 sampai 6 bulan setelah remisi.
i. Populasi Khusus
• Profilaksis dengan penstabil mood (misalnya litium atau valproat) dianjurkan
segera setelah melahirkan untuk menurunkan risiko relaps depresi pada wanita
bipolar.
• Terjadinya anomali Epstein pada bayi yang terpapar litium selama pertama kali
trimester diperkirakan 1: 1000 sampai 1: 2000.
• Jika litium digunakan selama kehamilan, gunakan dosis efektif terendah untuk
mencegah kambuh, sehingga mengurangi risiko sindrom bayi "terkulai",
hipotiroidisme, dan gondok tidak beracun pada bayi.
• Menyusui biasanya tidak dianjurkan bagi wanita yang mengonsumsi lithium.
• Ketika valproate diambil selama trimester pertama, risiko cacat tabung saraf
adalah
~ 5%. Untuk karbamazepin, risikonya diperkirakan 0,5% hingga 1%.
Administrasi dari
asam folat dapat mengurangi risiko cacat tabung saraf.
• Wanita yang mengonsumsi valproate boleh menyusui, tetapi ibu dan bayi harus
menjalani pemantauan laboratorium yang sama.
• Pedoman untuk pengobatan anak-anak dan remaja dengan gangguan bipolar
adalah Praktek Parameter Penilaian dan Pengobatan Anak dan Remaja dengan
Bipolar Kekacauan.
• Penghapusan paruh lithium dan valproate meningkat seiring bertambahnya usia.
Gila
pasien dapat memiliki kepekaan yang meningkat terhadap efek samping dari
penstabil mood dan antipsikotik.
4. EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
• Parameter pemantauan ditunjukkan pada Tabel 67–3.
• Pasien dengan respon parsial atau nonrespon terhadap terapi harus dinilai ulang
diagnosis yang akurat, kondisi medis atau psikiatri yang terjadi bersamaan, dan
pengobatan atau zat yang memperburuk gejala suasana hati.
• Libatkan pasien dan anggota keluarga dalam pengobatan untuk memantau gejala
target, respons, dan efek samping serta untuk meningkatkan kepatuhan dan
mengurangi stres. Skala peringkat standar mungkin berguna dalam memantau
respons.