Anda di halaman 1dari 1

FORMAT CEKLIS

PENERIMAAN SAMPEL SWAB PEMERIKSAAN RT-PCR

FASYANKES PENGIRIM :..............................


NAMA PENGIRIM :..............................
TAGGAL PENERIMAAN :..............................
JUMLAH SAMPEL :.........SAMPEL
LAKI-LAKI :.........SAMPEL
PEREMPUAN :.........SAMPEL
JENIS : KONFIRMASI/SUSPEK/KONTAK ERAT*)
(Coret yang tidak perlu)

KETERANGAN
)* Berikan tanda ceklis bila lengkap
NO SYARAT KELENGKAPAN YA TIDAK
LENGKAP LENGKAP
1 TELAH MELAPORKAN DATA
KASUS/SAMPEL MENGGUNAKAN FORM
NOTIFIKASI KE NO WA SURVIM
2 JUMLAH DAN PENGEMASAN SAMPEL
TELAH SESUAI
3 TELAH DILENGKAPI FORM 7
4 TELAH INPUT DATA KE NAR (NEW ALL
RECORD)
5 TELAH MENDOWNLOAD DARI NAR
SELANJUTNYA MENGIRIMKAN REKAP
SAMPEL TSB KE EMAIL
p2p.dinkesgarut@gmail.com
CATATAN :
- TIDAK MENGIRIMKAN SAMPEL KE RSU SECARA LANGSUNG KECUALI
KONDISI TERTENTU DAN TELAH DISETUJUI
- SAMPEL TIDAK AKAN DITERIMA TERLEBIH DAHULU BILA KELENGKAPAN
BELUM SESUAI.

PETUGAS PENERIMA

(NAMA :.........................)