Gagal jantung

Pengkajian

1.     Aktivitas/istirahat
a.    Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,    insomnia, nyeri
dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b.    Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi,  tanda vital berubah pad
aktivitas.
2.     Sirkulasi
a.    Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak
pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b.    TTV
1)    TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
2)    Tekanan Nadi ; mungkin sempit (tidak teraba)
3)    Irama Jantung ; Disritmia.
4)    Frekuensi jantung ; Takikardia.
5)    Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior ke
kiri.
6)    Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2
mungkin melemah.
7)    Murmur sistolik dan diastolic.
8)    Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
9)    Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat.
10) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
11) Lien  : pembesaran / dapat teraba.
12) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
13) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting  khususnya pada ekstremitas.

3.     Eliminasi
Gejala       : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.

4.     Makanan/cairan
a.    Gejala  : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu
terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan
penggunaan diuretic.
 b.    Tanda   : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta
edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).

6.     Higiene
a.    Gejala  : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
b.    Tanda   : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

7.     Neurosensori
a.    Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b.    Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.

8.     Nyeri/Kenyamanan
a.    Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan
sakit pada otot.
b.    Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.

9.     Pernapasan
a.    Gejala  : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit
kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
b.    Tanda   :
1)    Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan.
2)    Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus
dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3)    Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal)
4)    Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
5)    Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6)    Warna kulit ; Pucat dan sianosis.

Analisis Data
N DATA PROBL ETIOLOGI DIAGNOSA
O EM KEPERAWATAN
1. Subjektif (S) Penuruna Perubahan Penurunan curah jantung
Objektif (O) n curah kontraktilitas berhubungan dengan ;
1.  Frekuensi jantung ; jantung miokardial / Perubahan kontraktilitas
Takikardia perubahan miokardial / perubahan
2.    Bunyi jantung ; S3 inotropik,  inotropik,  Perubahan
(gallop) adalah Perubahan frekuensi, frekuensi, irama dan
diagnostik, S4 dapat irama dan konduksi konduksi listrik, 
terjadi, S1 dan S2 listrik,  Perubahan Perubahan
 mungkin melemah. structural. structural. ditandai
   Perubahan tekanan dengan ; frekuensi
darah :hipotensi (gagal jantung ; Takikardia,
memompa) bunyi jantung ; S3
   Tekanan Nadi ; mungkin (gallop) adalah
sempit (tidak teraba). diagnostik, S4 dapat
   Punggung kuku ; pucat terjadi, S1 dan S2
atau sianotik dengan mungkin melemah,
pengisian kapiler perubahan tekanan
lambat. darah :hipotensi (gagal
memompa),  tekanan
Nadi ; mungkin sempit
(tidak teraba),
dan Punggung kuku ;
pucat atau sianotik
dengan pengisian kapiler
lambat.
2 Subjektif (S) Pola Menurunnya Pola nafas inefektif
Objektif (O) nafas pengembangan paru berhubungan dengan
1. takipnea, napas inefektif akibat splenomegaly Menurunnya
dangkal, dan hepatomegaly. pengembangan paru
penggunaan otot akibat splenomegaly dan
asesori pernpasan. hepatomegaly di tandai
2. Hepar ; dengan takipnea, napas
pembesaran /dapat dangkal, penggunaan otot
teraba. asesori pernpasan, hepar ;
3. Lien  : pembesaran/dapat teraba
pembesaran / dapat dan lien  : pembesaran /
teraba. dapat teraba.
3 Subjektif (S) Kelebiha menurunnya laju Kelebihan volume cairan
Nokturia n volume filtrasi glomerulus berhubungan dengan :
Objektif (O)             cairan (menurunnya curah menurunnya laju filtrasi
1.    penambahan berat badan jantung) / meningkat glomerulus (menurunnya
signifikan, nya produksi ADH curah jantung) /
pembengkakan pada dan retensi meningkatnya produksi
ekstremitas bawah, natrium/air ADH dan retensi
pakaian/sepatu terasa natrium/air. ditandai
sesak, diet tinggi dengan  nokturia, penamb
garam/makanan yang han berat badan
telah diproses dan signifikan,
penggunaan diuretic pembengkakan pada
2.    Penambahan berat ekstremitas bawah,
badan cepat dan distensi pakaian / sepatu terasa
abdomen (asites) serta sesak, diet tinggi garam /
edema (umum, makanan yang telah
dependen, tekanan dn diproses, penggunaan
 pitting). diuretic, penambahan
berat badan cepat dan
distensi abdomen (asites)
serta edema (umum,
dependen, tekanan dn
pitting).
4 Subjektif (S) Intoleran Ketidak seimbangan Intoleran aktivitas
1. Keletihan / kele aktivitas antar suplai oksigen. berhubungan dengan :
mahan, kelelahan Kelemahan umum, Ketidak seimbangan antar
selama aktivitas Tirah baring suplai okigen. Kelemahan
Perawatan diri. lama/immobilisasi. umum, Tirah baring
Objektif (O) lama / immobilisasi.
1. Keletihan / Ditandai dengan
kelelahan terus keletihan / kelemahan,
menerus sepanjang kelelahan selama
hari,    insomnia, aktivitas Perawatan diri,
nyeri dada dengan Keletihan / kelelahan
aktivitas, dispnea terus menerus sepanjang
pada saat istirahat. hari,    insomnia, nyeri
2. Perubahan tanda dada dengan aktivitas,
vital, dan adanya dispnea pada saat
disrirmia, istirahat, perubahan tanda
Dispnea, dan pucat vital, dan adanya
, berkeringat. disrirmia, Dispnea, dan
pucat, berkeringat
5 Subjektif (S) Resiko Perubahan membran Resiko tinggi gangguan
Objektif (O) tinggi kapiler-alveolus. pertukaran gas
1. Dispnea saat aktivitas, ganggua berhubungan dengan :
tidur sambil duduk atau n perubahan membran
dengan beberapa bantal, pertukara kapiler-alveolus ditandai
batuk dengn / tanpa n gas dengan
pembentukan sputum, Dispnea saat aktivitas,
riwayat penyakit kronis, tidur sambil duduk atau
penggunaan bantuan dengan beberapa bantal,
pernapasan. batuk dengan / tanpa
2.    Bunyi napas ; krekels, pembentukan sputum,
ronkhi. riwayat penyakit kronis,
penggunaan bantuan
pernapasan dan bunyi
napas ; krekels, ronkhi.

Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN dan INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATA KRITERIA
 N HASIL
1. Penurunan curah Tujuan : Mandiri : Mandiri :
jantung setelah di lakukan 1.  Auskultasi nadi 1.    Biasnya terjadi
berhubungan tindakan apical ; kaji takikardi (meskipun
dengan ; keperawatan selama frekuensi, iram pada saat istirahat)
Perubahan 3 x 24 jam curah jantung untuk mengkompensasi
kontraktilitas jantung klien normal penurunan
miokardial / kriteria hasil  : kontraktilitas ventrikel.
perubahan 1.         Menunjukkan 2.  Catat bunyi 2.    S1 dan S2 mungkin
inotropik,  tanda vital dalam jantung lemah karena
Perubahan batas yang dapat menurunnya kerja
frekuensi, irama diterima (disritmia   pompa. Irama Gallop
dan konduksi terkontrol atau umum (S3 dan S4)
listrik,  Perubahan hilang) dan bebas dihasilkan sebagai
structural. ditandai gejala gagal jantung aliran darah keserambi
dengan ; frekuensi 2.         Melaporkan yang disteni. Murmur
3.  Palpasi nadi
jantung ; penurunan epiode dapat menunjukkan
perifer
Takikardia, bunyi dispnea, angina, Inkompetensi/stenosis
jantung ; S3 3.         Ikut serta katup
(gallop) adalah dalam aktivitas yang
diagnostik, S4 mengurangi beban 3.    Penurunan curah
dapat terjadi, S1 kerja jantung. jantung dapat
dan S2 mungkin menunjukkan
4.  Pantau TD menurunnya nadi
melemah,
perubahan tekanan radial, popliteal,
darah :hipotensi dorsalis, pedis dan
(gagal memompa),  posttibial. Nadi
tekanan Nadi ; 5.  Kaji kulit mungkin cepat hilang
mungkin sempit terhadap pucat atau tidak teratur untuk
(tidak teraba), dan dan sianosis dipalpasi dan pulse
Punggung kuku ; alternan.
pucat atau sianotik 4.     Pada GJK dini, sedng
dengan pengisian Kolaborasi : atu kronis tekanan drah
kapiler lambat. Berikan oksigen dapat meningkat. Pada
tambahan HCF lanjut tubuh tidak
dengan kanula mampu lagi
nasal/masker dan mengkompensasi dan
obat  sesuai hipotensi tidak dapat
indikasi  normal lagi.
(kolaborasi) 5.    Meningkatkan sediaan
oksigen untuk
kebutuhan miokard
untuk melawan efek
hipoksia/iskemia.

Kolaborasi :
Banyak obat dapat
 digunakan untuk
meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas dan
menurunkan kongesti.
2 Pola nafas inefektif Tujuan : Mandiri : Mandiri :
berhubungan Setelah dilakukan 1.  Observasi 1.    Frekuensi nafas
dengan tindakan pernafasan biasanya meningkat
Menurunnya keperawatan selama (frekuensi, irama dan kedalaman nafas
pengembangan 1 x 24 jam maka dan kedalaman) berfariasi tergantung
paru akibat klien dapat bernafas ekspansi paru. 
splenomegaly dan dengan efektif 2.    Bunyi nafas menurun
hepatomegaly di Kriteria hasil : 2.  Auskultasi bunyi apabila terdapat
tandai dengan 1.  Menunjukakan pola paru obstruksi atau saat
takipnea, napas nafas yang efektif ekspansi paru menurun.
dangkal, dengan frekuensi 3.  Beri posisi yang3.    Posisikan klien dengan
penggunaan otot dan kedalaman nyaman posisi yang nayaman
asesori pernpasan, dalam rentan akan memungkinkan
hepar ; normal. ekpansi paru dan
pembesaran / dapat2.  RR : 16 – 22 empermudah
teraba dan lien  : permenit Kolaborasi : pernafasan.
pembesaran / dapat Berikan oksigen Kolaborasi :
teraba. tambahan Maksimalkan
pernapasan dan
memmenurunkan kerja
nafas
3 Kelebihan volume Tujuan : Mandiri : Mandiri :
cairan Setelah di lakukan 1.  Pantau 1.    Pengeluaran urine
berhubungan tindakan pengeluaran mungkin sedikit dan
dengan : keperawatan  urine, catat pekat karena penurunan
menurunnya laju selama  3 x 24 jam jumlah dan perfusi ginjal. Posisi
filtrasi glomerulus volume cairan klien warna saat terlentang membantu
(menurunnya curah stabil . dimana diuresis diuresis sehingga
jantung)/meningkat terjadi. pengeluaran urine
nya produksi ADH dapat ditingkatkan
dan retensi selama tirah baring.
kriteria  hasil :  
natrium/air.
1.  Mendemonstrasikan 2.    Terapi diuretic dapat
ditandai dengan 
volume cairan stabil 2.  Pantau/hitung disebabkan oleh
nokturia, keseimbangan
dengan kehilangan cairan tiba-
penambhan berat pemaukan dan
keseimbangan tiba/berlebihan
badan signifikan, pengeluaran
masukan (hipovolemia)
pembengkakan selama 24 jam
danpengeluaran, meskipun edema/asites
pada ekstremitas
bunyi nafas masih ada.
bawah,
bersih/jelas, tanda 3.  Pertahakan 3. Posisi tersebut
pakaian/sepatu duduk atau tirah     
vital dalam rentang meningkatkan filtrasi
terasa sesak, diet
yang dapat diterima, baring dengan
 tinggi berat badan stabil posisi ginjal dan menurunkan
garam/makanan dan tidak ada edema semifowler produksi ADH
yang telah 2.  Menyatakan selama fase akut. sehingga meningkatkan
diproses, pemahaman tentang diuresis
penggunaan pembatasan cairan 4.  Pantau TD dan 4.    Hipertensi dan
diuretic, individual. CVP (bila ada) peningkatan CVP
penambahan berat menunjukkan kelebihan
badan cepat dan cairan dan dapat
distensi abdomen menunjukkan
(asites) serta 5.  Kaji bisisng terjadinya peningkatan
edema (umum, usus. Catat kongesti paru, gagal
dependen, tekanan keluhan jantung.
dn pitting). anoreksia, mual,5.     Kongesti visceral
distensi abdomen (terjadi pada GJK
dan konstipasi. lanjut) dapat
mengganggu fungsi
Kolaborasi : gaster/intestinal
Pemberian obat
sesuai indikasi Kolaborasi :
(kolaborasi) perlu memberikan diet
yang dapat diterima
klien yang  memenuhi
kebutuhan kalori dalam
pembatasan natrium

4 Intoleran aktivitas Tujuan Mandiri : Mandiri :

berhubungan Setelah di lakukan 1.  Periksa tanda 1.    Hipotensi ortostatik
dengan : Ketidak tindakan vital sebelum dapat terjadi dengan
seimbangan antar keperawatan selama dan segera aktivitas karena efek
suplai okigen. 2 x 24 jam klien setelah aktivitas, obat (vasodilasi),
Kelemahan umum, dapat melakukan khususnya bila perpindahan cairan
Tirah baring aktivitas secara klien (diuretic) atau
lama/immobilisasi. mandiri menggunakan pengaruh fungsi
Ditandai dengan kriteria  hasil : vasodilator,diure jantung.
keletihan/kelemaha1. Berpartisipasi pad tic dan penyekat
n, kelelahan ktivitas yang beta. 2.    Penurunan/ketidakmam
selama aktivitas diinginkan, puan miokardium
Perawatan diri, memenuhi 2.  Catat respons untuk meningkatkan
Keletihan/kelelaha perawatan diri kardiopulmonal volume sekuncup
n terus menerus sendiri, terhadap selama aktivitas dapat
sepanjang hari,  2. Mencapai aktivitas, catat menyebabkan
insomnia, nyeri peningkatan takikardi, peningkatan segera
dada dengan toleransi aktivitas diritmia, dispnea frekuensi jantung dan
aktivitas, dispnea yang dapat diukur, berkeringat dan kebutuhan oksigen juga
pada saat istirahat, dibuktikan oelh pucat. peningkatan kelelahan
perubahan tanda menurunnya dan kelemahan.
vital, dan adanya kelemahan dan 3.    Dapat menunjukkan
 disrirmia, Dispnea, kelelahan. peningkatan
dan pucat, dekompensasi jantung 
berkeringat 3.  Evaluasi daripada kelebihan
peningkatan aktivitas.
intoleran Kolaborasi :
aktivitas. Peningkatan bertahap
pada aktivitas
Kolaborasi
menghindari kerja
 Implementasi
jantung/konsumsi
program
oksigen berlebihan.
rehabilitasi
Penguatan dan
jantung/aktivitas
perbaikan fungsi
(kolaborasi)
jantung dibawah stress,
bila fungsi jantung
tidak dapat membaik
kembali.
5 Resiko tinggi Tujuan : Mandiri : Mandiri :
gangguan setelah di lakukan 1.    Pantau bunyi 1.    Menyatakan adnya
pertukaran gas tindakan nafas, catat kongesti
berhubungan kepeawatan selama krekles. paru/pengumpulan
dengan : perubahan klien di rawat di secret  menunjukkan
membran kapiler- rumah sakit maka kebutuhan untuk
alveolus ditandai tidak terjadi intervensi lanjut
2.    Ajarkan/anjurkan
dengan gangguan 2.    membersihkan jalan
klien batuk
Dispnea saat pertukaran gas nafas dan memudahkan
efektif, nafas
aktivitas, tidur Kriteria  hasil : aliran oksigen.
dalam.
sambil duduk atau 1.  klien mampu 3.    Membantu mencegah
3.    Dorong
dengan beberapa mendemonstrasikan atelektasis dan
perubahan posisi.
bantal, batuk ventilasi dan pneumonia.
dengan/tanpa oksigenisasi adekuat
pembentukan pada jaringan Kolaborasi : Kolaborasi :
sputum, riwayat ditunjukkan oleh 1.    Kolaborasi dalam1.    Hipoksemia dapat
penyakit kronis, oksimetri dalam Pantau/gambarka terjadi berat selama
penggunaan rentang normal dan n seri GDA, nadi edema paru.
bantuan bebas gejala distress oksimetri.
pernapasan dan pernapasan. 2.    untuk menyeimbangkan
2.    Berikan
bunyi napas ; 2.  .Berpartisipasi kadar O2 dalam tubuh.
obat/oksigen
krekels, ronkhi. dalam program tambahan sesuai
pengobatan dalam indikasi
btas
kemampuan/situasi.