Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DIRI

Pada hari ini Selasa Tanggal Satu Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Sebelas, yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Retno Florensal


Tempat /Tgl Lahir : Ende,07-01-1992
Pendidikan : Pelajar (Kelas XII SMKN 1 Alas)
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Santong Rt.01/ Rw.07 Desa Dalam
Kecamatan Alas Kabupaten Sumbawa
Nomor Telepon/HP : 0372-91449, 081909098834

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :


1. Saya bersedia dikeluarkan / digugurkan apabila dikemudian hari ternyata tidak lulus
UAN dan NEM pelajaran Fisika, Kimia, dan Matematika kurang dari 6 (enam).
2. Tidak akan menuntut kepada pihak Panitia Rekrutmen Tenaga Pelaksana atau PT
PLN, atas dikeluarkan / digugurkan yang dijatuhkan kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa unsur tekanan dari
pihak manapun, yang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan ;

RETNO FLORENSAL