SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Karunia Ilahi

Tempat/Tanggal lahir : Jelantik, 08-11-1998

Pendidikan Terakhir/Tahun Lulus : D3 Gizi/2019

Agama : Islam

Alamat : ketangga Desa Nyerot, Kec. Jonggat,

Kab. Lombok tengah, Prov. Nusa
tenggara Barat

No. Telp : 081916553099

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

ditempatkan di wilayah Provinsi Banten dan bersedia mengganti biaya seleksi bila
setelah dinyatakan lulus kemudian mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, 04 Februari 2020

Yang membuat Pernyataan

(Karunia Ilahi, A.Md.,Gz)