PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN PRAYA
KELURAHAN PRAYA
Jl. WR Supratman No 27 Praya Telp. (0370) 654631

SURAT KETERANGAN
Nomor :_______________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Praya Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : Namirah
NIK : 5202074101820004
Tempat, Tanggal Lahir : Praya, 01 – 01 – 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Bung Tomo No. 02 Kauman, Praya – Lombok Tengah

Benar nama tersebut diatas warga masyarakat Kelurahan Praya Kecamatan Praya Kabupaten
Lombok Tengah dan berdomisili sebagaimana tecantum di atas dan Tidak Bekerja,/tidak memiliki
penghasilan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Praya, 26 Oktober 2020

a/n Lurah Praya

_______________
NIP___________________