Anda di halaman 1dari 12

STATUS UJIAN

Superimposed Preeclampsia

Disusun oleh :

Indah Pratiwi

1102015097

Pembimbing :

dr. Selly Septina, OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2020
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. CA
Usia : 25 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Menteng
Status Perkawinan : Menikah
Nama suami : Tn. GD
Usia : 28 tahun
Agama : Islam
Suku : Batak
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk : 28 Juli 2020, pukul 18.20 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2020, pukul 19.30 WIB

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto-anamnesis pada tanggal 28 Juli 2020
1. Keluhan Utama
Nyeri Kepala

2. Keluhan Tambahan
Pandangan sedikit kabur.

3. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien Ny. CA G2P1A0 merasa hamil 36 minggu datang dengan keluhan
nyeri kepala sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri
kepala dirasakan semakin hebat pada sore hari. Pasien juga merasakan
adanya pandangan sedikit kabur sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan lainnya seperti adanya sesak, keluar darah, keluarnya cairan
jernih dari vagina, nyeri ulu hati, nyeri dada disangkal oleh pasien. Pasien
memiliki riwayat ANC 3 kali di Puskesmas secara teratur. Berdasarkan
pemeriksaan ANC terakhir, pasien mengatakan pada pemeriksaan tekanan
darah 130/100 mmHg.

4. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat hipertensi (+) sebelum kehamilan. Riwayat diabetes melitus,
asma, TB paru, HIV, penyakit ginjal disangkal pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol (+). Riwayat
penyakit lainnya seperti diabetes melitus, asma, TB paru, hepatitis, HIV
disangkal.
6. Riwayat Pengobatan
Riwayat mengonsumsi obat antihipertensi namun tidak teratur.
7. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum minuman beralkohol
maupun penyalahgunaan zat-zat terlarang.
8. Riwayat Menstruasi

a. HPHT : 1 November 2019


b. Menarke : 12 tahun
c. Siklus haid : teratur, setiap 28 hari sekali
d. Lama menstruasi : 6-7 hari
e. Jumlah darah : Sedang
f. Keluhan : tidak ada keluhan

9. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pertama kali umur 21 tahun, menikah hanya 1 kali dan
sudah 4 tahun.
10. Riwayat Ginekologi

a. Pil KB (-)
b. Leukorea (-)
c. Riwayat IMS : Gonorrhea (-), Chlamydia (-), Herpes (-)
d. Endometriosis (-)
e. Leiomyoma (-)
f. Abnormal Pap Smear (-)

11. Riwayat Obstetri


G2P1A0
a. Anak hidup (AH) :1
b. Usia kehamilan berdasar HPHT : 36 minggu 3 hari
c. Hari Perkiraan Lahir (HPL) : 8 Agustus 2020
d. Anak 1 :Laki-laki/Spontan/3200 gr/
Dokter/3 tahun

Tabel 2. Riwayat Persalinan Pasien


Tahu Anak
Usia Jenis Penolon Anak
No n Penyulit
kehamilan persalinan g JK BB sekarang
partus
1 2017 9 bulan Spontan Dokter - L 3200 Hidup
gra
m

12. Riwayat ANC

Pasien memiliki riwayat ANC 3 kali di Puskesmas secara teratur.


Pada trimester pertama 1 kali, trimester kedua 1 kali, dan trimester ketiga
1 kali. Berdasarkan pemeriksaan ANC terakhir, pasien mengatakan pada
pemeriksaan tekanan darah 130/100 mmHg. Pasien mengonsumsi
suplementasi tablet besi (+), tablet asam folat (+).
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 28 Juli 2020.

a. Pemeriksaan umum
1. Kesan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
3. Antropometri :
Berat Badan (BB) : 72 kg
Tinggi Badan : 165 cm

4. Vital Sign
 Suhu : 36,70C
 Tekanan darah : 150/100 mmHg
 Nadi : 110x/mnt
 Pernafasan : 24x/mnt
 Sp02 : 99%

b. Status generalis

 Kepala : normocephal
 Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sclera ikterik (-/-), pupil isokor.
 Thorax :
o Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-)
o Paru-paru : Gerakan dada kanan dan kiri simetris,
vesikuler(+/+), wheezing (-/-), ronkhi ( -/-)
 Abdomen : Supel (+), NT epigastrium(-), H/L tidak teraba,
BU (+) normal
 Genitalia : status obstetrikus
 Ekstremitas : edema ( -/-), hangat (+/+), CRT<2 detik.
c. Status Obstetri
A. Pemeriksaan Luar
Inspeksi:
a. Wajah : chloasma gravidarum (-), edema (-)
b. Abdomen : sikatriks operasi caesar (-), linea nigra (+),
striae gravidarum (+).
Palpasi
 Leopold I : tinggi fundus uteri 2 jari di bawah processus
xiphoideus, teraba bagian lunak, tidak melenting, kesan bokong
 Leopold II : teraba tahanan besar pada sebelah kanan, teraba
bagian kecil pada bagian kiri, kesan punggung kanan
 Leopold III : teraba bagian bulat, keras, dan melenting, kesan
kepala
 Leopold IV : kepala belum masuk PAP
 HIS : tidak ada
 DJJ : 150 x/menit regular
 Anak : kesan tunggal
 Gerakan anak : (+) dirasakan ibu
 TBJ : 2900 gram

B. Pemeriksaan Dalam
1. Inspeksi:
• Vulva dan vagina : tidak terdapat kelainan.

Palpasi:
• Porsio : tebal dan keras
• Pembukaan serviks : tidak ada
• Ketuban : sulit dinilai
• Presentasi : kepala
• Pelepasan : tidak didapatkan darah, lendir, dan air
ketuban
IV . PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Hemoglobin 13 g/dl 12-16 g/dl
Hematokrit 37,2% 37-47 %
Leukosit 8,800 /ul 4000-10.000 /uL
Trombosit 120.000 /mm3 150.000-400.000/mm3
GDS 102 mg/dl 140 mg/dl
SGOT 36 U/L <38 U/L
SGPT 32 U/L (<41 U/L
LDH 408 U/L 210-425 U/L
Albumin 3,6 g/dl 3,5-5,0 g/dl
Ureum 27 mg/dl 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,2 mg/dl <1.1 mg/dl
Waktu Bekuan 6.00 menit 4 – 10 menit
Waktu Perdarahan 3.00 menit 1 – 7 menit
PT 12,2 detik 10 – 14 detik
INR 0,77
APTT 26,6 detik 22 – 30 detik
HbsAg Non reactive Non reactive
Natrium 142 mmol/l 136 – 145 mmol/l
Kalium 3,8 mmol/l 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 102 mmol/l 97 – 111 mmol/l

Urine Rutin Nilai Rujukan


Protein + Negatif
Blood - Negatif
Leukosit - Negatif
Sedimen Leukosit 0-2 <5 lpb
Sedimen Eritrosit 0-1 <5 lpb
V. RESUME

Pasien Ny. CA G2P1A0 merasa hamil 36 minggu datang dengan keluhan


nyeri kepala yang dirasakan semakin hebat sebelum masuk rumah sakit. Terdapat
keluhan lain seperti pandangan sedikit kabur sejak 1 jam lalu. Pasien diketahui
memiliki riwayat hipertensi sebelum kehamilan dan mengonsumsi obat
antihipertensi namun tidak teratur. Ayah pasien juga diketahui memiliki riwayat
hipertensi.
Pasien memiliki riwayat ANC 3 kali di Puskesmas secara teratur.
Berdasarkan pemeriksaan ANC terakhir, pasien mengatakan pada pemeriksaan
tekanan darah 130/100 mmHg. HPHT pasien diketahui pada tanggal 1 November
2019 dengan HPL tanggal 8 Agustus 2020. Berdasarkan riwayat obstetric, pasien
memiliki satu orang anak yang lahir pada tahun 2017 di puskesmas, kehamilan
aterm, lahir spontan dengan bantuan dokter.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan pasien tampak sakit sedang dan
TD 150/100 mmHg, sedangkan lainnya dalam batas normal. Pada status obstetri,
terdapat linea nigra dan striae gravidarum, lainnya dalam batas normal. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan kesan proteinuria (+1), trombositopenia dan
peningkatan serum kreatinin.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Ibu

G2P1A0 36-37 minggu preterm dengan Hipertensi Kronis dengan Superimposed


Preeklamsia

Janin
Janin tunggal, hidup, intrauterine

VII. DIAGNOSIS BANDING

 Preeklampsia

 Hipertensi kronis
 Hipertensi Gestasional

VIII. PENATALAKSANAAN

Rencana Diagnostik

 Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan jumlah input dan output
cairan
 Observasi DJJ
 Cek darah rutin, monitoring kadar trombosit.
 Rencana USG janin dan Non Stress Test.

Rencana terapi
• Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation
• IVFD RL 500 cc/8jam
• Drip MgSO4 4 gram (40% dalam 10 cc)
• Nifedipin 10 mg P.O. diulang setelah 30 menit
• Rencana terminasi kehamilan dengan mempertimbangkan keadaan ibu dan
janin.

Rencana edukasi

 Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu sehubungan


dengan penyakitnya serta tatalaksana yang diberikan.

 Memberikan informed consent terkait tindakan terminasi.

IX. PROGNOSIS

 Ibu:

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

 Janin : Dubia ad bonam


BAB II

PEMBAHASAN

1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?


Diagnosis pada kasus diatas ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.
a. Pasien mengatakan bahwa kehamilan ini merupakan kehamilan yang kedua,.
Sebelumnya pasien telah melahirkan anak pertama (G2P1A0)
b. Berdasarkan HPHT, pasien diketahui pada tanggal 1 November 2019 dan
masuk rumah sakit pada tanggal 28 Juli 2020, sehingga perkiraan usia
kehamilan 36-37 minggu (preterm)
c. Pada anamnesis, pasien mengeluhkan gejala nyeri kepala hebat, pandangan
sedikit kabur. Nyeri kepala disebabkan hipoperfusi otak, sehingga
menimbulkan vasogenik edema. Sedangkan, pandangan kabur diakibatkan
adanya spasme arteri retina dan edema retina dapat terjadi gangguan visus.
Berdasarkan dari anamnesis, salah satu gejala yang disampaikan pasien
tersebut sesuai dengan tanda-tanda superimposed preeklampsia pada
hipertensi kronik.
Tanda-tanda superimposed preeklampsia:
a) adanya proteinuria, gejala -gejala neurologik, nyeri kepala hebat,
gangguan visus, edema patologik yang menyeluruh (anarsarka), oligouria,
edema paru
b) Kelainan laboratorium: berupa kenaikan serum kreatinin,
trombositopenia, kenaikan transaminase serum hepar.
d. Pasien diketahui memiliki riwayat hipertensi sebelum kehamilan dan
mengonsumsi obat antihipertensi namun tidak teratur. Hal ini mendukung
diagnosis, adanya tanda preeklampsia yang telah muncul sebelum
kehamilan 20 minggu & pasien telah menderita hipertensi kronis
sebelumnya.
e. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/100 mmHg dan pada
pemeriksaan penunjang didapatkan kesan trombositopenia, peningkatan
serum kreatinin dan proteinuria (+1). Trombositopenia terjadinya karena
banyaknya kerusakan endotel pembuluh darah, sehingga mengakibatkan
banyak trombosit yang dikeluarkan. Sedangkan, proteinuria terjadi karena
disfungsi endotel yang menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat.
f. Ayah pasien juga diketahui memiliki riwayat hipertensi yang merupakan
faktor risiko preeclampsia.

2. Bagaimana pengelolaan kasus pada pasien ini?


Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, maka pasien di diagnosis sebagai hipertensi kronik dengan
superimposed preeclampsia. Adapun tatalaksana pada superimposed
preeklampsia harus mempertimbangkan keadaan ibu dan janin, melihat hasil
evaluasi fetal dan maternal, usia gestasi, adanya risiko ruptur membran dalam
persalinan, perdarahan vagina serta harapan ibu.
Manajemen ekspektatif (konservatif) digunakan untuk memperbaiki keadaan
perinatal dengan mengurangi morbiditas neonatal serta memperpanjang usia
kehamilan tanpa membahayakan ibu.
Pada kasus ini, diberikan tatalaksana:
a. Perawatan dasar berupa terapi suportif untuk stabilisasi fungsi vital (airway,
breathing, circulation), mengatasi & mencegah kejang, mengatasi
hipoksemia & asidemia, mencegah trauma waktu kejang, megendalikan
tekanan darah & melahirkan janin pada waktu yang tepat  
b. Pemberian Drip MgSO4 4 gram (40% dalam 10 cc) untuk mencegah
terjadinya kejang
c. Nifedipin 10 mg P.O. diulang setelah 30 menit,dosis maksimum 120 mg/hari
 untuk menurunkan tekanan darah.
d. Rencana terminasi kehamilan, bila terjadi komplikasi. Namun, bila tekanan
darah terkendali, perjalanan kehamilan normal, pertumbuhan janin normal
dan volume amnion normal, maka dapat diteruskan sampai aterm.
Apabila terjadi komplikasi pada ibu dan kesehatan janin bertambah buruk,
segera diterminasi dengan induksi persalinan, tanpa memandang umur persalinan.
Secara umum diarahkan pervaginam, termasuk hipertensi dengan superimposed
preeclampsia (Prawihardjo S, 2016).