KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FRAKTURE

OLEH KELOMPOK III:

1. Ni Kadek Tika Diyanti (P07120219072)
2. Kadek Melinda Sukmadewi (P07120219073)
3. Kadek Fransiska Sintya Dewi (P07120219074)
4. Kadek Ena Ardiyanti (P07120219075)
5. Ni Made Winda Permatasari (P07120219076)
6. Ni Luh Putu Marsela Dewi (P07120219077)
7. Putu Lydia Kusuma Riawan (P07120219078)
8. Ni Nyoman Triyana Sari (P07120219079)
9. Ni Putu Dyah Aditya Pradnyani (P07120219080)
10. Ni Luh Sulistia Dewi (P07120219081)
11. Ida Bagus Eka Utama Putra (P07120219082)

TINGKAT 2.B ST.r KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Y
DENGAN CLOSE FRACTURE CRUISE (TIBIA-FIBULA) 1/3 DISTAL DEXTRA
DI RUANGAN INSTALANSI BEDAH SENTRAL
RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
PADA TANGGAL 22 OKTOBER 2020

Kasus :
Klien bernama Tn.Y dengan umur 58 tahun, jenis kelamin pria, dengan pendidikan SD, klien
beragama Islam, bersuku Jawa dengan status sudah menikah alamat Sragen. Klien masuk rumah sakit
melalui IGD pada tanggal 22 Oktober 2020 jam 10.30 WIB dengan diagnosa medis Close Fracture
Cruris (Tibia-Fibula) 1/3 distal dextra. Penanggungjawab klien adalah anak yang berumur 25 tahun
yang tinggal serumah dengan klien.
Keluhan utama adalah nyeri pada kaki sebelah kanan jika digerakkan, skala nyeri 7. Klien
mengalami kecelakaan lalu lintas jatuh dari motor ketika dibonceng anaknya, kemudian klien langsung
dibawa ke Puskesmas terdekat dan setelah dilakukan pemeriksaan penunjang klien disarankan untuk
dirujuk ke RSUD Dr.Moewardi Surakarta.
Riwayat penyakit dahulu didapatkan dari hasil pengkajian keluarga, keluarga klien mengatakan
klien tidak pernah mengalami penyakit asma, hipertensi, dan diabetes melitus.
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan pada kedua tangan , tidak terdapat lesi, pada tangan kanan
terpasang infus RL %20 tetes/menit, tugor kulit elastis, kapilary reffil <2 detik, tidak ada edema, dapat
bergerak bebas. Bawah : pergerakkan kaki kiri baik, tidak terdapat lesi dan edema. Kaki kanan
pergerakan terbatas karena mengalami fracture cruris, bengkak, terpasang spalk dari metatarsal sampai
patela.
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Tn. Y
Tanggal Lahir : 1 Januari 1975 L /P
No RM : 2 0 5 2 7 0

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam Ya Tidak

✓
2 Mengantar pasien ke ruangan
✓ Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :

- Peraturanrumahsakittentanghakdan
✓ Ya Tidak
kewajiban pasien dan keluarga
- Informasi tentang petugas yang merawat ✓ Ya Tidak
- Informasi tentang catatan perkembangan
kondisi pasien dan rencana asuhan ✓ Ya Tidak
keperawatan dan asuhankebidanan
- Informasi tentang persiapan pasienpulang Ya ✓ Tidak

Denpasar, 22 oktober 2020

Pasien/Keluarga Pasien Perawat

( Ketut Sariani ) ( )
 Form.JKP.01.03.2019
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Tn. Y PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur : 1 Januari1975/45 tahun KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP
No RM 205270
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl :22/10/2020 Sumber data : (✓ ) Pasien, (✓ ) Keluarga, (✓) Lainnya Ruangan :Instalansi
Jam : 10.55 WIB bedah sentral
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (✓ ) WNI, ( ) WNA :
Agama : (✓ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : ( )Tidak Sekolah, (✓ ) SD, ( ) SMP, ( )SMA, ( ) Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal MRS :
22 Oktober 2020
Keluhan utama saat MRS :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan utama adalah nyeri pada kaki sebelah kanan jika
digerakkan.

Diagnosa medis saat ini :

Close Fracture Cruris (Tibia-Fibula) 1/3 distal dextra
Riwayat keluhan/penyakit saat ini :

Klien mengalami nyeri tekan pada kaki sebelah kanan, klien mengatakan kaki terasa nyeri saat
digerakkan, nyeri tajam, nyeri hilang timbul, nyeri senut-senut, ekspresi wajah tampak meringis,
menahan nyeri jika kaki kanan digerakkan.

Riwayat penyakit terdahulu :

a. Riwayat MRS sebelumnya : (✓ ) Tidak ( ) Ya, Lamanya : hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi : (✓ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
c. Riwayat Kelainan Bawaan : ( ✓) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d. Riwayat Alergi : (✓ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
e. Riwayat penyakit keluarga : ( ✓) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
(✓ )Infus intra vena, di pasang di : tangan kanan tanggal : 2/07/2012, ( )Central line (CVP), di
pasangdi : tanggal :
/ /
( )Dower chateter, di pasang di : uretra tanggal : / / , ( )Selang NGT, di pasang di : tanggal :
/ /
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : / / , ( )Lain lain : tanggal :
/ /

KONTROL RISIKO INFEKSI

Status : (✓ )Tidak diketahui, ( )Suspect, ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi
Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact, ( )Skin, (
)Contact Multi- Resistent Organisme ( )Standar

KEADAAN UMUM
Kesadaran : (✓ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : 36◦C, Pernafasan : 21x/menit, Nadi : 91x/menit,
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala
BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
Ekspresi wajah Rileks 1 (NRS)/VAS

Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan
Menekuk partial 2
Menekuk dgn flesi jari 3 Nyeri : ( )Tidak ( ✓)Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS: 7
Retraksi permanen 4 Lokasi nyeri : Tungkai kaki kiri bagian bawah.
Kepatuhan Toleransi baik 1 Frekuensi Nyeri : ( )Jarang (✓)Hilang
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian 2 timbul ()Terus-menerus
besar toleransi dgn Lama Nyeri : 1 menit
Ventilasi Menjalar : ( ✓)Tidak ( )Ya, ke :
Fighting dgn ventilator 3 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( ✓)Tajam ( )Panas/terbakar
Tidak dapat mengontrol 4 ( )Lain-lain :
Ventilator Faktor pemicu/yang memperberat : Bila kaki kanan
digerakkan
Total Skor 7 Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : Obat
analgetik

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : (✓ )Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut : hitam
Kelainan: rontok/dll
Mata : Konjungtiva : (✓ )Merah muda ( )Pucat ( ) Sklera : (✓ )Normal ( )Ikterus Lain-
lain
Penglihatan: (✓ ) normal ( ) kacamata
Pupil : ( ✓) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: ( ✓) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (✓ )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan:
Hidung: Penghidu : (✓ ) normal ( ) ada gangguan Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: (✓ ) ya ( ) tidak
Telinga: pendengaran: (✓ ) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: ( ) lembab (✓ ) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (✓ ) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: ( ✓) penuh/normal ( ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (✓ )Simetris Kelainan : (✓ )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Irama Nafas : (✓ )Regular ( )Irregular
Suara Nafas : ( ✓)Normal ( )Wheezing : (✓ )Tidak ( )Ya Batuk : (✓ )Tidak ( )Ya Retraksi : (✓ )Tidak
( )Ya
Sekret : (✓ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung : (✓ )Tidak ( )Ya Bising Usus : (✓ )Normal ( )Abnormal, jelaskan
:
 Ascites: (✓ )Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : ( ✓)Hangat ( )Dingin, Pergerakan : ( )Aktif (✓ )Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat(✓)Lemah
Capillary Refill Time : (✓ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : ( ✓ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Edema: ()Tidak (✓)Ya, jelaskan: bengkak pada kaki kiri karena mengalami fracture cruises
Kelainan : (✓ )Tidak ( )Ya, jelaskan:
Kulit : Warna : ( ✓)Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : ( )Lembab, ( )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : (✓ )Tidak, ( )Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :
Masalah integritas kuliat : (✓ )Tidak ( )Ya, jelaskan
(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (✓ )Tidak ( )Ya, jelaskan
:

DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : (✓)Tidak, ( )Ya : memakai lt/menit dengan : ( ) Nasal canule, ()
Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : (✓ )Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( )Bubur, (✓)Nasi, Frekuensi
/hari
Kesulitan makan : (✓ )Tidak, ( )Ya, Kebiasan makan : ( )Mandiri, (✓)Dibantu, ( )Ketergantungan ( )
Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : (✓ )Tidak, ( )Ya Muntah : (✓ )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml
Makanan pantangan :
Makanan yang disukai : Ikan dan telur
Makanan yang tidak disukai : Acar
Eliminasi : Bak : (✓ )Normal, ( )Tidak,
Masalah perkemihan : (✓ )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ()Dialysis
Warna urine : (✓ )Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi : /hari
Bab : (✓ )Normal, ( )Tidak,
Masalah defekasi : ( ✓)Tidak ada, ( )Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : (✓ )Kuning, ( )Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : (✓)Tidak, ( )Ya, Frekuensi : /hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 5 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, (✓ )Ya
Tidur siang : (✓ )Tidak, ( )Ya
Kebiasaan pengantar tidur:
Kebiasaan saat tidur : Mendengkur
Mobilisasi : ( )Normal/mandiri, ( )Dibantu, (✓ )Menggunakan
kursiroda, Lain-lain
Kegiatan di waktu luang : Membaca
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (✓ )Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( ) lain lain
Tinggal bersama keluarga : (✓ )Ya ()Tidak, Jelaskan Trauma
dalam kehidupan : (✓ )Tidak ada ( )Ada,jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : ( ✓)Tidak ada ( )Ada Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah (✓ )Tidak pernah
Gangguan Tidur : ( )Tidak ada (✓)Ada Konsultasi dengan psikolog/psikiater : (✓ )Tidak pernah ( )
Pernah
Riwayat kebiasaan : ( )Merokok ( )Alkohol ()Lain lain Jenis dan jumlah perhari :
Penggunaan alat bantu lihat: (✓ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Penggunaan alat bantu dengar: (✓ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hal yang dipikirkan saat ini: Ingin cepat sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan: Dapat pulih kembali
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Merasa sulit beraktivitas bersosilisasi seperti biasanya
Suasana hati: : Cemas, gelisah
Bicara : Baik
 ✓ Jelas Bahasa utama: : Bahasa Indonesia
✓ Relevan Bahasa daerah: : BahasaJawa
✓ Mampu mengekspresikan
✓ Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: ( ✓)Tidak ( )Ya,, jika ya:
 fertilitas  menstruasi
 libido  kehamilan
 ereksi  alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
 pemecahan masala ✓ cari pertolongan  tidur
 makan  makan obat  lain-lain (misalnya marah, diam, dll)
DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL
Tinggal bersama keluarga kandung : (✓ )Ya ( )Tidak,jelaskan :
Pembuat keputusan dalam keluarga: .
Kesulitan dalam keluarga:
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan sanak keluarga
 Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI ( )Wiraswasta (✓ )Petani ( )Tidak bekerja
Jumlah jam kerja:
Jadwal kerja:
Keuangan: (✓ ) Memadai ( ) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : (✓ )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan :
Kegiatan beribadah: (✓ )Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah Perlu Rohanian : ( )Tidak ( )Ya,
jelaskan
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak (✓ )Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan: Sholat
ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)
NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontine 2
teratur (perlu (1xseminggu) n teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 2
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri 1
muka, sisir rambut, sikat pertolongan orang
gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan 0
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorng Mandiri 2
menolong memotong
makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 0
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
 07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri 0

1 orang

08 Berpakaian (memakai baju) Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri 1

lain
(misal mengancing
baju)

09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 0

10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri 0

Lain

KETERANGAN : TOTAL 8
 Mandiri (20)
 Keterangan Ringan (12-19)
 Ketergantungan Sedang (9-11)
 Ketergantungan Berat (5-8)
 Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : 9 ( )Rendah 0-7 (✓ )Tinggi 8-13 ( )Sangat Tinggi ≥ 14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : 53 kg 2. Apakah nafsu makan anda
BB seharusnya/biasanya : 53 kg berkurang?
Tinggi Badan (TB) : 160 cm ✓Tidak
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini Ya
tanpa direncanakan? 1
✓ Tidak
Ya, bila ya berapa penurunan berat baan Anda? Total Skor
 1-5 kg 1 Nilai MST :
6-10 kg 2 Risiko Rendah (MST = 0-1)
 11-15 kg 3 Risiko Sedang (MST = 2-3)
 >15 kg 4 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
 Tidak yakin 2 Catatan :
*Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi
saluran cerna, penurunan Imun, kanker
dan pasien tidak sadar dilakukan
pengkajian oleh
ahli gizi
 Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan mengeluh nyeri, tampak
meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, dan pola nafas
berubah.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang dibuktikan dengan
mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun, nyeri
saat melakukan pergerakkan, dan gerakan terbatas.
3.
4.
5.
6.

Perawat Pengkaji,

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Y
Tanggal Lahir/Umur : 1 Januari 1975/ 45 tahun PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM 205270 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Laki-Laki (SKALA BRADEN)
Pengkajian dilakukan saat:

• Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap

• Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 22/10/2020
1 Sensori Persepsi 1
2 Kelembaban Kulit 3
3 Aktivitas 2
4 Mobilisasi 3
5 Status Nutrisi 4
6 Pergesekan Kulit 2
Total Skor 15
Paraf/Nama Terang Perawat

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
Lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
Jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi : ≤ 9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Y
Tanggal Lahir/Umur : 1Januari1967/45tahun PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM 205270 (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan: Lembar ke:
No Item Tgl 23/10
penilaian /2020
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0 ✓
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2 ✓
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1 ✓
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0 ✓
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat
Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi 2
/hipoglikemik/antidepresan
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
 d. Infus/epidural/spinal/dower 2 ✓
kateter/traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4 ✓
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0 ✓
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, 2
dll
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor 7
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13✓
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Y
Tanggal Lahir/Umur : 1Januari1975/45tahun RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM 205270
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
23 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi :
Oktober
dengan agen pencedera fisik selama 1x24 jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2020
dibuktikan dengan mengeluh nyeri menurun dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
nyeri, tampak meringis, 2. Identifikasi skala nyeri
gelisah, frekuensi nadi
1. Keluhan nyeri menurun
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
meningkat, sulit tidur, tekanan 2. Meringis menurun memperingan nyeri
darah meningkat, dan pola 3. Gelisah menurun 4. Identifikasi nyeri non verbal
Terapeutik :
nafas berubah.
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
4. Kesulitan tidur menurun
mengurangi rasa nyeri (terapi musik, kompres
5. Frekuensi nadi membaik
hangat atau dingin)
6. Tekanan darah membaik
7. Pola nafas membaik
Edukasi
6. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
7. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgetik
23 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan
oktober Observasi
2020 berhubungan dengan kerusakanselama 1x24 jam diharapkan kemampuan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
integritas struktur tulangmobilitas fisik meningkat dengan kriteria fisik lainnya.
(frakture) dibuktikan denganhasil : 2. Identifikasi toleransi fisik lainnya
mengeluh sulit menggerakkan 1. Pergerakan ekstremitas meningkat. 3. Monitor frekuensi janung dan tekanan
darah sebelum melakukan mobilisasi
ekstremitas, kekuatan otot 2. Kekuatan otot meningkat.
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
menurun, rentang gerak (ROM) 3. Rentang gerak (ROM) meningkat mobilisasi
menurun, nyeri saat melakukan 4. Nyeri menurun. Terapeutik
pergerakkan, dan gerakan 5. Kecemasan menurun. 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
terbatas. 6. Kaku sendi menurun bantu (mis. pagar tempat tidur)
7. Kelemahan fisik menurun. 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
2. Anjurkan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Y
Tanggal Lahir/Umur : 1Januari1967/45tahun IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM 205270
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl/j No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

am
23/10 D.0077 1. Mengindetifikasi DS :
/2020
lokasi, karakteristik, durasi, - P : Pasien mengatakan nyeri
11.00 frekuensi, kualitas, intensitas akibat jatuh dari motor
wib
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Q : Pasien mengatakan nyeri
3. Identifikasi faktor yang yang dirasakan senut-senut.
memperberat dan memperingan
- R : Pasien mengatakan nyeri
nyeri
yang dirasakan di kaki bagian
4. Mengidentifikasi nyeri non verbal
kanan.
- S: Pasien mengatakan rentang
nyerinya 7 (0-10).
- T : Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang-timbul
- Paien mengatakan nyeri saat
menggerakkan kaki kanannya
DO :

- Kesadaran pasien compos mentis

- Pasien tampak meringis.
- Pasien tampak gelisah.
23/10 1. Memberikan teknik DS:
/2020
nonfarmakologis untuk
11.30 - Pasien setujui untuk mengikuti
wib mengurangi rasa nyeri (terapi
teknik yang diberikan
musik, kompres hangat atau
dingin)
 - Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakannya berkurang.

Do :

- Pasien tampak lebih nyaman

- Pasien tampak serius mengikuti
teknik yang diberikan.

23/10 Ds :
/2020 1. Menjelaskan penyebab, periode, dan - Pasien mengatakan memahami
12.00
wib pemicu nyeri. teknik yang diajarkan
2. Mengajarkan teknik non- Pasien mengatakan telah
farmokologis untuk mengurangi rasa mengerti tentang penyabab dari
nyeri nyeri yang dirasakan
Do :

- Pasien tampak kooperatif

mengikuti teknik yang diajarkan

23/10 1. Mengkolaborasikan pemberian Ds :

2020
analgetik Pasien mengatakan nyerinya
13.00
wib semakin berkurang

Do :

- Pasien tampak meminum obat

analgenik yang diresepkan oleh
dokter.
24/10/ D.0054 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
2020 Ds :
keluhan fisik lainnya
- Pasien mengatakan susah untuk
08.00 2. Mengidentifikasi toleransi fisik bergerak
wib
melakukan pegerakan Do :
3. Memonitor frekuensi jantung dan Ttv : TD = 120/80 mmHg
tekanan darah sebelum memulai RR = 20 x/mnt
mobilisasi N = 80 x/mnt
4. Memonitor kondisi umum selama S = 37℃
melakukan mobilisasi
24/10 1. memfasilitasi aktivitas
Ds :
/2020
mobilisasi dengan alat bantu
09.00 - Pasien mengtatakan masih
wib (mis. Pagar tempat tidur)
kesulitan untuk bangun dari
2. Melibatkan keluarga untuk
tempat tidur
membantu pasien dalam
Do :
meningkatkan pergerakan
- Keluarga pasien tampak sudah
membantu pergerakan pasien
24/10 1. Menjelaskan tujuan dan Ds :
/2020 - Pasien dan keluarga pasien
prosedur mobilisai
13.00
mengatakan sudah mengerti
wib 2. Menganjurkan mobilisasi dini
tentang tujuan dan prosedur
3. Mengajarkan mobilisasi
mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
- Pasien mengatakan sudah mulai
( mis. duduk di tempat tidur ,
bisa duduk di tempat tidur.
duduk di sisi tempat tidur,
Do :
pindah dari tempat tidur ke
- Pasien tampak mengerti
kursi)
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak sudah mulai
duduk diatas kasur
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : Tn. Y
Tanggal Lahir : 1 Januari1975/ 45 tahun L /P
No RM :
2 0 5 2 7 0

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
24/10/ 14.00 S:
2020 wib
- P : Pasien mengatakan nyeri akibat
jatuh dari motor
- Q : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan senut-senut
- R : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan di kaki bagian kanan
- S : Pasien mengatakan rentang
nyerinya 2 (0-10)
- T : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri saat
menggerakkan kaki kanannya
O:

- Keluhan nyeri menurun

- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
- Pola nafas membaik
- Hasil TTV :

TD : 120/80 mmHg
 RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 37℃
- KU : Baik
A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan Kondisi Pasien dan

lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPN