Format Wawancara Tokoh Masyarakat

PENGKAJIAN KOMUNITAS

Nama :
Jabatan :
Tanggal wawancara :

Pertanyaan Jawaban
Pengkajian Data Inti
 Riwayat Sejarah
1. Sejak kapan daerah tersebut ada/ mulai dihuni? Siapa yang menjadi pemimpin pada saat
itu?

2. Merupakan daerah apakah kawasan ini sebelum tebentuk kawasan pemukiman?

3. Bagaimana awal mula penduduk di daerah tersebut ada?

4. Adakah wilayah khusus di daerah ini yang diyakini masyarakan mempunyai nilai mistik?

5. Bila ada, dimanakah wilayah tersebut?

6. Nilai-nilai mistik apa saja yang diyakini masyarakat di wilayah tersebut?

7. Bagaimana masyarakat di daerah ini menyikapi wilayah tersebut?

 Nilai Keyakinan masyarakat

1. Bagaimanakah nilai keyakinan yang dianut masyarakat yang berkaitan dengan pola
kebiasaan masyarakat di daerah tersebut?

2. Apakah ada kebiasaan tertentu yang menjadi kebiasaan di masyarakat berkaitan dengan
nilai-nilai yang dianut?

3. Apabila ada, kebiasaan seperti apa yang biasa dilakukan?

4. Sejak berapa lama kebiasaan tersebut dilaksanakan?

5. Setiap berapa lama kegiatan tersebut dilaksanakan?

6. Apakah semua masyarakat terlibat/ melaksanakan kebiasaan tersebut?

7. Apa dampak bagi masyarakat dengan adanya kebiasaan tersebut?

 Norma masyarakat
1. Apakah ada norma-norma tertentu yang dianut dan dilaksanakan oleh masyarakat?

2. Bila ada, norma-norma seperti apa saja?

3. Bagaimanakah norma yang berlaku di masyarakat? Apakah norma tersebut

mengikat/wajib dilaksanakan?

 Pola budaya
1. Adakah budaya masyarakat yang paling berpengaruh terhadap keberlangsungan
masyarakat terkait kesehatan? Bila ada, budaya apa saja?

2. Bagaimanakah pola budaya masyarakat terkait dengan makan?

3. Adakah pantangan makanan tertentu? Frekuensi makan? Jenis makanan?

4. Kepercayaan tentang makanan?

 Agama
1. Penduduk di daerah ini menganut agama apa saja?

2. Apa saja jenis tempat ibadah di daerah ini?

3. Jenis kegiatan keagamaan apa saja yang ada di daerah ini?

Data Subsistem
 SOSIAL EKONOMI
1. Apakah daerah ini merupakan daerah berkembang atau miskin?

2. Apakah di daerah ini terdapat industri rumahan/pertokoan /lapangan kerja?

Instrumen Pengkajian Komunitas PPN XXV FIK-UNPAD

 3. Apa jenis industri yang terdapat di daerah ini?

4. Kemanakah masyarakat berbelanja keperluan sehari-hari?

5. Bagaimana angka pengangguran di daerah ini?

 Keamanan
1. Sistem keaman apa yang dimiliki daerah ini?

2. Apakah di daerah tersebut terdapat pos polisi?

3. Apakah ada pemadam kebakaran?

4. Apakah ada badan penanggulangan bencana (SAR)?

5. Apakah kualitas udara di daerah tersebut dimonitor?

6. Jenis tindakan kriminal apa yang biasa tejadi di daerah tersebut?

7. Apakah masyarakat merasa aman?

8. Apa upaya masyarakat sekitar dalam menjaga keamanan lingkungan di daerah ini?

9. Bagaimanakah akses jalan dari dan ke luar daerah ini ketika terjadi kecelakaan seperti
kebakaran, gempa, banjir untuk memperoleh bantuan?

 Politik dan pemerintahan

1. Adakah kegiatan kampanye yang sedang berlangsung di daerah tersebut?

2. Bagaimana sikap penerimaan masyarakat jika sedang ada kampanye berlangsung?

3. Adakah salah seorang anggota masyarakat yang berkecimpung dalam partai politik?

4. Bagaimana tingkat partisipasi masyarakat ketika ada pemilihan umum?

5. Apakah pernah terjadi konflik antar anggota masyarakat akibat politik tidak sehat?

 Kebijakan pemerintah
1. Adakah program pemerintah di bidang kesehatan (Askeskin, Raskin, KB, Jampersal,
Jamkesmas, Imunisasi, kesehatan lingkungan dll) yang digunakan oleh masyarakat di
daerah tersebut?

2. Adakah bantuan dari pemerintah dalam mengatasi masalah gizi?

3. Bagaimana cara mensosialisasikan kebijakan pemerintah bidang kesehatan kepada

masyarakat?

4. Bagaimana partisipasi masyarakat terhadap kebijakan pemerintah bidang kesehatan (KB,

imuniasi) yang diberlakukan?

5. Apakah pemberlakuan kebijakan pemerintah bidang kesehatan sudah sesuai dengan

kebutuhan masyarakat?

 Pengambilan keputusan
1. Bagaimana mekansime pengambilan keputusan terkait daerah tersebut?

2. Apakah masyarakat ikut dilibatkan dalam pengambilan keputusan terkait daerah tersebut?

3. Apakah masyarakat dilibatkan dalam penyusunan program pemerintah terkait kesehatan?

 Lingkungan
1. Bagaimana pengelolaan sampah di daerah ini?

 Pendidikan
Sarana pendidikan
1. Adakah sarana/tempat pendidikan di daerah tersebut? Jika ada sebutkan!

2. Berapa jumlah sarana pendidikan yang tersedia di daerah tersebut?

3. Bagaimana perbandingan tenaga pengajar dan peserta didik di daerah tersebut?

Instrumen Pengkajian Komunitas PPN XXV FIK-UNPAD

 Perpustakaan
1. Adakah sarana perpustakaan di daerah tersebut?

2. Jika ada siapa yang mengelola sarana perpustakaan?

3. Bagaimana ketertarikan masyarakat untuk memanfaatkan sarana perpustakaan?

4. Darimana sumber dana untuk pengelolaan sarana perpustakaan?

 Komunikasi
Titik kumpul
1. Adakah tempat yang sering digunakan oleh masyarakat untuk berkumpul?

Komunikasi verbal
1. Adakah media surat kabar yang masuk ke daerah tersebut?

2. Adakah media radio dan televisi yang masuk ke daerah tersebut?

3. Adakah layanan kantor pos yang masuk ke daerah tersebut?

4. Adakah jaringan/layanan telepon yang masuk ke daerah tersebut?

5. Adakah jaringan/layanan internet yang masuk ke daerah tersebut?

Komunikasi informal
1. Adakah sumber komunikasi di daerah tersebut dalam bentuk papan pengumuman,
poster, koran sekolah?

2. Darimana masyarakat memperoleh informasi? (dari mulut ke mulut, radio, tv, surat)

 Rekreasi
1. Apakah tersedia lahan untuk lokasi rekreasi/tempat bermain di daerah tersebut?

2. Apakah jenis rekreasi yang sering dilakukan oleh masyarakat?

3. Apa fasilitas rekreasi yang tersedia di daerah tersebut?

4. Apakah masyarakat memanfaatkan fasilitas tersebut? Siapa yang paling memanfaatkan

fasilitas tersebut?

5. Bagaimana pemeliharaan fasilitas rekreasi tersebut?

Persepsi
1. Apa yang menjadi potensi (kekuatan) bagi masyarakat? Bagaimana pendapat masyarakat
tentang potensi tersebut?
2. Apa yang masyarakat anggap sebagai masalah di masyarakat disini?

1. Bagaimana taraf kesehatan masyarakat di daerah tersebut?

2. Apa potensi yang ada di masyarakat dalam menciptakan kesehatan masyarakat?

3. Masalah apa yang beresiko dan potensial terjadi di masyarakat?

Instrumen Pengkajian Komunitas PPN XXV FIK-UNPAD

 Wawancara ketua kader kesehatan
RW SIAGA
Nama :
Tanggal wawancara :

Pertanyaan Jawaban
UKBM
Posyandu
 Input, dan output posyandu
1. Apakah sarana posyandu sudah lengkap (dacin, KMS / buku KIA, formulir, balok
SKDN)?

2. Apakah letak posyandu berada ditempat strategis?

3. Berapa posyandu yang ada di wilayah RW tersebut? Bagaimana cakupan wilayahnya?

4. Berapa orang jumlah kader posyandu?

5. Apakah posyandu memiliki struktur organisasi?

6. Bagaimana persiapan pelaksanaan posyandu?

7. Berapa kali pelaksanaan posyandu dalam tiap bulan? Setiap minggu keberapa?

8. Apakah semua balita telah terdata? Apakah rutin datang ke posyandu? Jika belum
berapa balita yang terdata?

9. Apa saja kegiatan yang dilaksankaan di posyandu?

10. Bagaimana laporan hasil kegiatan di posyandu?

 Motivasi kader
1. Berapa lama anda menjadi kader?

2. Alasan menjadi kader?

3. Sikap/penerimaan ketika dipilih/ditunjuk menjadi kader?

4. Manfaat menjadi kader?

5. Alasan kader selalu aktif/hadir di posyandu?

6. Yang mendorong aktif/hadir di posyandu?

7. Perasaan/tanggung jawab menjadi kader selama ini?

8. Tujuan/alasan kader mengajak sasaran datang ke posyandu?

9. Tujuan posyandu perlu dibentuk?

10. Harapan/rencana kader untuk pelaksaan kegiatan posyandu?

 Swadaya masyarakat
1. Kegiatan pengumpulan dana/material rutin dari masyarakat untuk operasional
posyandu?

2. Sumbangan/pinjaman masyarakat untuk penyediaan tempat posyandu(termasuk meja

dan kursi)

3. Sumbangan masyarakat untuk pertemuan kader/lomba kader

4. Sumbangan masyarakat untuk kesejahteraan kader (insentif,transport,baju seragam)

5. Kegiatan pengumpulan dana sehat dari masyarakat peserta posyandu

6. Pada pelaksanaan posyandu, ada tenaga masyarakat selain kader yg membantu

persiapan kegiatan

7. Sebelum pelaksanaan posyandu ada anggota masyarakat (selain kader) yang membantu
memotivasi datang keposyandu

8. Kegiatan posyandu memberikan pendapatan untuk posyandu

 Pembinaan posyandu

Instrumen Pengkajian Komunitas PPN XXV FIK-UNPAD

 1. Kader sering dibimbing petugas kesehatan saat hari pelaksanaan kegiatan posyandu

2. Kader mendapat insentif oleh puskesmas (berobat gratis, uang transport, piagam)

3. Sarana posyandu tercukupi

4. Upaya puskesmas meningkatkan ketrampilan kader

5. Upaya puskesmas mengganti kader yang drop out atau kader, 4 orang

6. Kader sering diundang dalam pertemuan kelurahan/PKK/puskesmas

7. Petugas kesehatan/sektor PKK mengadakan penyuluhan kemasyarakat tentang

posyandu

8. Dana dari pihak donatur (CSR)

9. Kendala-kendala apa yang dirasakan kader pada saat pelaksanaan posyandu.

10. Apakah kader pernah mendapatkan pelatihan ttg pengisian KMS, penimbangan yang
benar, pengisian SIP, dll? Berapa orang yang sudah pernah mendapat pelatihan.?

11. Bagaimana cara pengisian KMS/Buku KIA, dan pembuatan laporan?

12. Ada berapa buku laporan yang dibuat dalam pelaksanaan kegiatan posyandu?

13. Bagaimana pendapat ibu (kader) mengenai pelaksanaan posyandu?

14. Apa yang ibu (kader) lakukan pada saat pelaksanaan posyandu?

Posbindu
 Input, proses dan output posbindu
1. Apakah sarana posbindu sudah lengkap (KMS, formulir)

2. Apakah letak posbindu berada ditempat strategis

3. Ada berapa posbindu di RW tersebut? Mencakup wilayah mana saja? Berapa orang
jumlah kader posbindu ?

4. Apakah posbindu memiliki struktur organisasi

5. Bagaimana persiapan pelaksanaan posbindu

6. Apa saja kegiatan yang dilaksankaan di posbindu

7. Bagaimana laporan hasil kegiatan di posbindu

8. Kendala apa saja yang dirasakan pada saat pelaksanaan posbindu?

9. Apakah semua lansia rutin datang ke posbindu? Apakah semua lansia yang ada di
wilayah garapan posbindu sudah terdata? Jika “belum” berapa lansia yang sudah
terdata?
 Motivasi kader
1. Berapa lama anda menjadi kader posbindu?

2. Alasan menjadi kader posbindu

3. Sikap/penerimaan ketika dipilih/ditunjuk menjadi kader posbindu

4. Manfaat menjadi kader posbindu

5. Alasan kader selalu aktif/hadir di posbindu

6. Yang mendorong aktif/hadir di posbindu

7. Perasaan/tanggung jawab menjadi kader pobindu selama ini

8. Tujuan/alasan kader posbindu mengajak sasaran datang ke posbindu

9. Tujuan posbindu perlu dibentuk

10. Harapan/rencana kader untuk pelaksaan kegiatan posbindu

 Swadaya masyarakat

Instrumen Pengkajian Komunitas PPN XXV FIK-UNPAD

 1. Kegiatan pengumpulan dana/material rutin dari masyarakat untuk operasioanal
posbindu

2. Sumbangan/pinjaman masyarakat untuk penyediaan tempat posbindu (termasuk meja

dan kursi)

3. Sumbangan masyarakat untuk pertemuan kader/lomba kader posbindu

4. Sumbangan masyarakat untuk kesejahteraan kader posbindu (insentif, transport, baju

seragam)

5. Kegiatan pengumpulan dana sehat dari masyarakat peserta posbindu

6. Pada pelaksanaan posbindu, ada tenaga masyarakat selain kader yg membantu persiapan
kegiatan

7. Sebelum pelaksanaan posbindu ada anggota masyarakat (selain kader) yang membantu
memotivasi datang ke posbindu

8. Kegiatan posbindu memberikan pendapatan untuk posbindu

 Pembinaan posbindu
1. Kader sering dibimbing petugas kesehatan saat hari pelaksanaan kegiatan posbindu

2. Kader mendapat insentif oleh puskesmas (berobat gratis, uang transport, piagam)

3. Sarana posbindu dicukupi puskesmas

4. Upaya puskesmas meningkatkan ketrampilan kader

5. Upaya puskesmas mengganti kader yang drop out atau kader, 4 orang

6. Kader sering diundang dalam pertemuan kelurahan/PKK/puskesmas

7. Petugas kesehatan/sektor PKK mengadakan penyuluhan kemasyarakat tentang posbindu

FORUM MASYARAKAT
1. Apakah ada forum masyarakat di RW tersebut?

2. Jika ada, apa saja forum yang ada di masyarakat tersebut?

3. Apa saja tugas dari forum tersebut?

4. Apa saja kegiatan yang dilakukan forum tersebut?

5. Berapa kali dalam 1 bulan pertemuan forum tersebut dilaksanakan?

YANKESDAS (Pelayanan Kesehatan Dasar)

1. Apakah terdapat data fasilitas pelayanan kesehatan di RW tersebut?

2. Bagaimana mekanisme pendataan fasilitas pelayanan kesehatan di RW tersebut?

3. Siapa yang melakukan pendataan fasilitas pelayanan kesehatan di RW tersebut?

4. Bagaimana bentuk koordinasi dengan tenaga kesehatan di wilayah RW tersebut?

5. Bagaimana cara mensosialisasikan kebijakan kesehatan (rujukan dan jaminan kesehatan )

pada masyarakat umum?

6. Apakah terdapat data masyarakat yang menerima jaminan pelayanan kesehatan di RW

tersebut?

7. Bagaimana bentuk partisipasi yankesdas dalam pelaksanaan kegiatan di RW setempat?

8. Bagaimana bentuk koordinasi yankesdas dengan satgas siaga (PKK, Forum RW, Majelis
taklim, LPM, Tokoh masyarakat, organisasi lain yang ada di masyarakat) di wilayah RW
tersebut?
PHBS

Instrumen Pengkajian Komunitas PPN XXV FIK-UNPAD

1. Apakah terdapat data tentang PHBS di wilayah RW tersebut?

2. Bagaimana mekanisme pendataan tentang PHBS di wilayah RW tersebut?

3. Siapa yang bertanggungjawab dalam mengolah dan menganalisis data tentang PHBS di
wilayah RW tersebut?

4. Bagaimana bentuk promosi tentang PHBS terhadap masyarakat umum?

5. Siapa yang melakukan promosi tentang PHBS di wilayah RW tersebut?

KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah terdapat data rumah sehat di wilayah RW tersebut?

2. Apakah terdapat peta penyebaran kesehatan lingkungan (tempat pembuangan sampah,

selokan, jamban, dll) di wilayah RW tersebut?

3. Bagaimana mekanisme pendataan rumah sehat dan pemetaan kesehatan lingkungan di

wilayah RW tersebut?

4. Siapa yang melakukan pendataan rumah sehat dan pemetaan penyebaran kesehatan
lingkungan di wilayah RW tersebut?
KADARZI
1. Apakah terdapat data tentang KADARZI di wilayah RW tersebut?

2. Siapa yang bertanggungjawab dalam mengolah dan menganalisis data tentang KADARZI
di wilayah RW tersebut?

3. Bagaimana bentuk promosi tentang KADARZI terhadap masyarakat umum?

4. Siapa yang melakukan promosi tentang KADARZI di wilayah RW tersebut?

SURVEILANS
1. Bagaimana mekanisme pemantauan, pencatatan dan pelaporan KLB di wilayah RW
tersebut?

2. Siapa yang melakukan pemantauan, pencatatan dan pelaporan KLB di wilayah RW

tersebut?

3. Apakah terdapat data ibu hamil, bayi dan balita di wilayah RW tersebut?

4. Bagaimana mekanisme pendataan ibu hamil, bayi dan balita di wilayah RW tersebut?

5. Siapa yang melakukan pendataan ibu hamil, bayi dan balita di wilayah RW tersebut?

6. Bagaimana bentuk promosi kesehatan tentang KLB dan KIA di wilayah RW tersebut?

7. Siapa yang melakukan promosi kesehatan tentang KLB dan KIA di wilayah RW tersebut?

KEGAWATDARURATAN
1. Apakah terdapat data donor darah di wilayah RW tersebut?

2. Bagaimana mekanisme pendataan donor darah di wilayah RW tersebut?

3. Siapa yang melakukan pendataan donor darah di wilayah RW tersebut?

4. Apakah terdapat fasilitas transportasi darurat di wilayah RW tersebut?

5. Apakah pernah diadakan simulasi bencana di wilayah RW tersebut?

6. Bagaimana bentuk promosi kesehatan tentang kegawatdaruratan di wilayah RW tersebut?

7. Siapa yang melakukan promosi kesehatan tentang kegawatdaruratan di wilayah RW

tersebut?

Instrumen Pengkajian Komunitas PPN XXV FIK-UNPAD