Anda di halaman 1dari 12

KASUS

Ny. Nn, 50 tahun dirawat di RS Mawar, dengan keluhan nyeri di daerah pinggang
kanan yang menjalar ke punggung belakang. Skala nyeri 8, nyeri dirasakan hilang timbul.
Pasien juga mengeluh kuning diseluruh tubuh sejak satu bulan yang lalu, terdapat mual dan
muntah, mual dirasakan terutama saat makan makanan yang berlemak. Berat badan turun 8
kg sejak 2 bulan. Saat BAK urin berwarna seperti teh. BAB berwarna pucat. Saat ini BB : 40
kg dengan TB : 160 cm. Ny. Nn mengatakan nafsu makan berkurang, dari hasil HB : 10,
albumin : 2,5, bilirubin direct : 6, bilirubin indirect : 4 dan rencananya akan dilakukan
pembedahan.

Kata/Kalimat Kunci

a. Ny. Nn, 50 tahun mengeluh nyeri di daerah pinggang kanan yang menjalar ke
punggung belakang.
b. Skala nyeri 8.
c. Nyeri dirasakan hilang timbul.
d. Pasien juga mengeluh kuning diseluruh tubuh sejak satu bulan yang lalu.
e. Ny. Nn mengatakan nafsu makan berkurang.
f. Terdapat mual dan muntah, mual dirasakan terutama saat makan makanan yang
berlemak.
g. Berat badan turun 8 kg sejak 2 bulan, saat ini BB : 40 kg dengan TB : 160 cm.
h. BAK urin berwarna seperti teh.
i. BAB berwarna pucat.
j. Hasil lab : HB : 10, albumin : 2,5, bilirubin direct : 6, bilirubin indirect : 4.

Pertanyaan :

a) Mengapa pasien Ny. Nn merasakan nyeri?


b) Mengapa tubuh pasien menjadi kuning?
c) Mengapa pasien merasa mual dan muntah dan mengapa BB pasien mengalami
penurunan?
d) Mengapa urin pasien berwarna seperti teh?
e) Mengapa feses pasien berwarna pucat?
Jawaban :

a) Mengapa pasien Ny. Nn merasakan nyeri?


Kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat
tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi, bagian fundus kandung empedu
akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilago C9 dan C10. Sentuhan ini akan
menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien
melakukan inspirasi dalam dan menghambat pengembangan rongga dada.

Batu empedu

Aliran empedu tersumbat

Distensi kandung empedu

Merangsang ujung-ujung saraf sekitar untuk mengeluarkan bradikinin dan serotonin

Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis

Menghasilkan substansi P (medula spinalis)

Thalamus

Serat saraf eferen hipotalamus

Nyeri dipersepsikan

b) Mengapa tubuh pasien menjadi kuning?


Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akan menimbulkan gejala yang
khas, yaitu getah empedu yang tidak lagi dibawa ke dalam duodenum akan diserap oleh
darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna
kuning. Hal ini ditandai dengan peningkatan nilai bilirubin total dan bilirubin direct.

c) Mengapa urin pasien berwarna seperti teh?


Eksresi cairan empedu ke duodenum (saluran cerna) mengakibatkan peningkatan
bilirubin serum yang diserap oleh darah dan masuk ke sirkulasi sistem sehingga terjadi
filtrasi oleh ginjal yang menyebabkan bilirubin di eksresikan oleh ginjal sehingga urin
berwarna kuning bahkan kecoklatan seperti teh.
d) Mengapa pasien merasa mual dan muntah dan mengapa BB pasien mengalami
penurunan?

Obstruksi saluran empedu



Alir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam, empedu, kolesterol)

Proses peradangan di sekitar hepatobilier

Peningkatan SGOT dan SGPT bersifat iritatif di saluran cerna

Merangsang nervus vagal (N.X vagus)

Menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis

Penurunan peristaltik sistem akumulasi gas usus pencernaan (usus lambung) di sistem
pencernaan

Makanan tertahan di lambung, rasa penuh dengan gas

Peningkatan rasa mual, kembung

Pengaktifan pusat muntah (medula oblongata)

Pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan, serta neuron-neuron motorik
spinalis ke otot-otot abdomen dan diafragma

Muntah

Intake nutrisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh

BB mengalami penurunan

e) Mengapa feses pasien berwarna pucat?


Akibat adanya obstruksi saluran empedu menyebabkan eksresi cairan empedu ke
duodenum (saluran cerna) menurun sehingga feses tidak diwarnai oleh pigmen empedu
dan feses akan berwarna pucat yang disebut “Clay Colored”.
Tujuan Pembelajaran

1. Tujuan Umum
Setelah pembelajaran mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguan sistem pencernaan : Kolelitiasis.
2. Tujuan Khusus
Setelah pembelajaran diharapkan mahasiswa mampu :
a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan kolelitiasis secara benar.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan kolelitiasis secara benar.
c. Membuat rencana keperawatan pada pasien dengan kolelitiasis berdasarkan diagnosa
keperawatan yang telah dirumuskan secara benar.

Dari skenario diatas, hasil diskusi kelompok berdasarkan data-data yang ada, manifestasi
klinis yang muncul, dan kata/kalimat kunci yang ada, kelompok menyimpulkan kasus
tersebut mengarah pada diagnosa medis Kolelitiasis.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Nn DENGAN KOLELITIASIS

ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah


DS : Ketidakmampuan untuk Ketidakseimbangan nutrisi :
- Pasien mengatakan nafsu makan ingesti dan absorbsi kurang dari kebutuhan tubuh
berkurang. makanan, intake yang
- Pasien mengatakan terdapat tidak adekuat
mual dan muntah, mual
dirasakan terutama saat makan
makanan yang berlemak.
- Pasien mengatakan berat badan
turun 8 kg sejak 2 bulan, saat ini
BB : 40 kg dengan TB : 160 cm.

DO :
- BB sekarang : 40 kg, TB : 160
cm, IMT : 15,625.
- BB ideal : 54 kg-66 kg.
- Hb : 10 gr/dL.
- Albumin : 2,5.

Data tambahan :
- LILA
- Mukosa bibir
- Konjungtiva
- Riwayat diit 5 hari SMRS : Pola
makan, porsi makan.

DS : Agen injuri fisik Gangguan rasa nyaman :


- Pasien mengeluh nyeri di daerah (obstruksi) Nyeri
pinggang kanan yang menjalar
ke punggung belakang.
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul.
DO :
- Skala nyeri 8.

Data tambahan :
- Durasi nyeri.
- Nyeri yang dirasakan seperti
apa.
- Yang dapat memperberat rasa
nyeri dan yang dapat
meringankan nyeri yang
dirasakan.
- Konjungtiva
- Mukosa
- Tanda-tanda non verbal pasien.
DS : Akumulasi garam Resiko tinggi kerusakan
- Pasien mengeluh kuning empedu pada kulit integritas kulit
diseluruh tubuh sejak satu bulan
yang lalu

DO :
- Badan klien tampak kuning
- Saat BAK urin berwarna seperti
teh. BAB berwarna pucat
- bilirubin direct : 6
- bilirubin indirect : 4

Data tambahan :
- Sklera, kuku ikterik
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf


ditemukan teratasi
1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan untuk
ingesti dan absorbsi makanan, intake yang tidak
adekuat, ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan nafsu makan berkurang.
- Pasien mengatakan terdapat mual dan
muntah, mual dirasakan terutama saat makan
makanan yang berlemak.
- Pasien mengatakan berat badan turun 8 kg
sejak 2 bulan, saat ini BB : 40 kg dengan TB :
160 cm.

DO :
- BB sekarang : 40 kg, TB : 160 cm, IMT :
15,625.
- BB ideal : 54 kg-66 kg.
- Hb : 10 gr/dL.
- Albumin : 2,5.

Data tambahan :
- LILA
- Mukosa bibir
- Konjungtiva
- Riwayat diit 5 hari SMRS : Pola makan, porsi
makan.
2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d Agen injuri
fisik (obstruksi), ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengeluh nyeri di daerah pinggang
kanan yang menjalar ke punggung belakang.
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul.

DO :
- Skala nyeri 8.

Data tambahan :
- Durasi nyeri.
- Nyeri yang dirasakan seperti apa.
- Yang dapat memperberat rasa nyeri dan yang
dapat meringankan nyeri yang dirasakan.
- Konjungtiva
- Mukosa
- Tanda-tanda non verbal pasien.

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit


berhubungan dengan akumulasi garam empedu
pada kulit
DS :
- Pasien mengeluh kuning diseluruh tubuh
sejak satu bulan yang lalu

DO :
- Badan klien tampak kuning
- Saat BAK urin berwarna seperti teh. BAB
berwarna pucat
- bilirubin direct : 6
- bilirubin indirect : 4

Data tambahan :
- Sklera, kuku ikterik

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Paraf
Dx Hasil
1 Klien menunjukkan 1. Kaji status nutrisi, 1. Berguna dalam
nutrisi terpenuhi riwayat mual dan mendefinisikan
sesuai dengan muntah. derajat/luasnya
kebutuhan tubuh masalah dan pilihan
setelah dilakukan intervensi yang
tindakan keperawatan tepat.
selama 7x24 jam. 2. Kaji pola diet yang 2. Membantu dalam
KH : disukai/tidak disukai. mengidentifikasi
- BB klien ideal kebutuhan/kekuatan
- Klien mengatakan khusus.
nafsu makan Pertimbangan
meningkat. keinginan individu
- Mual dan muntah dapat memperbaiki
tidak ada. masukan diet.
- HB dalam batas 3. Dorong klien untuk 3. Memaksimalkan
normal (12-16 makan sedikit tapi masukan nutrisi
gr/dL). sering dengan makan tanpa kelemahan
tinggi protein yang
karbohidrat. perlu/kebutuhan
energi dari makanan
yang banyak
menurunkan iritasi
gaster.
4. Memberikan
4. Rujuk keahli diet bantuan dalam
untuk menentukan perencanaan diet
komposisi diet. dengan nutrisi
adekuat untuk
kebutuhan
metabolik.
5. Dapat membantu
5. Berikan obat menurunkan insiden
penetralisir asam mual dan muntah
lambung sesuai sehingga dengan
indikasi. obat atau efek
pengobatan
pernapasan perut
yang penuh.
6. Membantu
6. Berikan terapi terpenuhinya
parenteral sesuai kebutuhan cairan
indikasi. dan pengobatan
parenteral.

2 Klien menunjukkan 1. Perhatikan tanda-tanda 1. Sikap terhadap nyeri


nyeri berkurang non verbal seperti dan reaksi terhadap
setelah dilakukan gelisah, postur tubuh nyeri dapat dilihat
tindakan keperawatan tegang. secara non verbal.
selama 3x24 jam. 2. Mengetahui tingkat
2. Identifikasi keluhan nyeri yang dirasakan
Kriteria Hasil : nyeri, lokasi, intensitas klien.
- Klien mengatakan nyeri. 3. Mengetahui situasi
nyeri yang 3. Identifikasi situasi yang menimbulkan
dirasakan yang menimbulkan ketidaknyamanan
berkurang. ketidaknyamanan. bagi klien.
- Klien merasa 4. Lingkungan yang
nyaman dan rileks. 4. Berikan lingkungan tidak menimbulkan
- Skala nyeri 0-2. tenang yang nyaman pengalihan
- TTV dalam batas dengan ventilasi memberikan
normal (Nadi : 60- adekuat, lampu redup. kesempatan optimal
100 x/menit). untuk istirahat dan
- Konjungtiva meningkatkan
anemis. kenyamanan bagi
klien.
5. Teknik relaksasi
napas dalam dapat
5. Ajarkan teknik membantu
relaksasi tarik napas menurunkan persepsi
dalam. nyeri dalam korteks
verbal.
6. Ubah posisi dapat
membantu
meningkatkan
6. Tingkatkan kenyamanan klien,
kenyamanan dengan meningkatkan fungsi
ubah posisi, seperti pernapasan dan
semifowler, miring. mencegah adanya
decubitus akibat
penekanan.
7. Analgesik dapat
membantu
mengurangi rasa
7. Kolaborasikan dengan nyeri.
dokter dalam
pemberian analgesik
sesuai program : Asam
Mefenamat.
3. Resiko Mempertahankan  Membatasi mandi  Jaga kelembapan
tinggi integritas kulit untuk setiap 2-3 kulit dan memini-
kerusakan Kriteria hasil : hari sekali malkan gatal
integritas - Memperlihatk  Gunakan air  Air yang dingin
kulit an kulit yang hangat meminimalkan
berhubunga utuh tanpa  Pakai emolien vasodilatasi dan
n dengan terlihat luka (minyak mineral, gatal
akumulasi atau infeksi. minyak bayi,  Emolien mengu-
garam - Melaporkan lanolin) rangi penguapan
empedu tidak adanya  Jaga kuku tetap dan menjaga ke-
pada kulit pruritus. pendek dan halus lembapan kulit
- Memperlihatk  Dorong  Mencegah
an pengu- pengalihan rusaknya
rangan gejala aktivitas keutuhan kulit
ikterus pada saat menggaruk
kulit & sklera.  Menurunkan
- Menggunakan persepsi gatal dan
emolien dan meningkatkan
menghindari koping.
pemakaian
sabun yang
mengiritasi