A.

INDIKATOR AREA KLINIS

Hal 1 dari 35
IAK. 1. ASESMEN PASIEN

Nama Indikator Kelengkapan pengisian asesmen medis awal pasien rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan efektivitas

Tujuan Tergambaranya pemenuhan asesmenawal medis pasien dirawat di
RSUD dr R soedjono.
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.1
Literatur
Definisi Asesmen awal medik yang mencakup identifikasi pasien, anamnesis,
operasional pemeriksaan fisik, telaah hasil pemeriksaan penunjang, penetapan
diagnosis dan rencana yang akan dilakukan, yang diisi oleh dokter.
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dirawat inap
Kriteria Eksklusi Pasien rawat jalan
Frekuensi Setiap bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Struktur
Formula Nume rator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah pasien dengan asesmen medis awal telah terisi dalam 1 bulan
yang sama
Denominator Jumlah pasien yang dirawat inap masuk kriteria inklusi dalam 1
bulan yang sama
Standar 100%
Sumber data Laporan dari rekam medic
Wilayah Instalasi Rawat Inap
Pengamatan
Metode Petugas rekam medik mengumpulkan data kelengkapan pengisian
Pengumpulan rekam medik yang telah dikembalikan ke rekam medik
Data
Petugas PIC Data rekam medik, Pengumpul data Komite MKP
pengambil data
Periode Analisis Setiap 3 Bulan
Data
Periode waktu Setiap 3 Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan atau penurunan angka kelengkapan
rencana analisis asesmen medic awal pasien rawat inap
Penanggung Rekam medic
Jawab

IAK. 2. PELAYANAN LABORATORIUM

Nama Indikator Pengulangan pengambilan sampel darah

Hal 2 dari 35
Dimensi Mutu Kenyamanan pasien, Efektivitas, Efisiensi
Tujuan Tergambarnya kejadian pengulangan pengambilan sampel darah
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.1
Literatur
Definisi Pengulangan pengambilan sampel darah adalah pengambilan sampel
operasional darah yang harus diulang karena tidak memenuhi standar mutu
sampel atau bahan, atau karena kerusakan alat laboratorium atau
kesalahan pengambilan oleh petugas
Kriteria Inklusi Semua Pasien yang dilakukan tindakan pengambilan sampel darah
Kriteria Eksklusi Pengambilan sampel darah yang bukan untuk kepentingan
perawatan pasien ( missal untuk keperluan surat keterangan
kesehatan , medical chek up dll)
Frekuensi Setiap bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses& Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah pengambilan sampel darah yang diulang dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan darah dalam 1 bulan
Standar < 5%
Sumber data Laporan ka instalasi Laboratorium
Wilayah Rawat Inap dan Laboratorium
Pengamatan
Metode Setiap bulan ka instalasi laboratorium menyerahkan laporan
Pengumpulan pengulangan pengambilan sampel darah pada pasien yang di rawat di
Data RSUD dr R Soedjono kepada Tim Komite MKP
Penanggung Ka instalasi Laboratorium
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan atau penurunan angka pengulangan
rencana analisis pengambilan sampel darah oleh Instalasi Laboratorium
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab

Hal 3 dari 35
IAK. 3. PELAYANAN RADIOLOGI

Nama Indikator Reject film analisis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, Kenyamanan, Efektivitas, Efisiensi

Tujuan Tergambarnya kejadian pengulangan pemeriksaan foto plain x ray
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.1
Literatur
Definisi Pengulangan pemeriksaan radiologi dilakukan karena hasil foto plain
operasional X ray yang tidak memenuhi syarat untuk keperluan diagnostic.
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi
Kriteria Eksklusi Pemeriksaan radiologi untuk kepentingan surat ketrangan kesehatan
atau medical chek up
Frekuensi setiap bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses& Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi foto plain X ray yang diulangdalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologifoto plain X ray dalam satu
bulan
Standar < 2%
Sumber data Laporan Unit Radiologi
Wilayah UnitRadiologi
Pengamatan
Metode Ka Unit Radiologi mencatat kejadian pengulangan foto plain x ray
Pengumpulan dan melaporkan ke komite MKP
Data
Penanggung PIC Data Radiologi, Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan atau penurunan angka pengulangan
rencana analisis pemeriksaan radiologi oleh unit Radiologi
Penanggung Kepala Unit Radiologi
Jawab

IAK. 4. PROSEDUR BEDAH

Nama Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time out dan Sign Out

Hal 4 dari 35
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan Meningkatkan standar keselamatan pasien yang akan menjalani
prosedur pembedahan
Menghindari insiden keselamatan pasien terkait prosedur bedah
Dasar Pemikiran/  Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.1
Literatur
Definisi Surgical Safety Checklist di kamar operasi dilakukan melalui 3 tahap
operasional 1, Sign in : sebelum induksi dilakukan oleh tim anastesi
2. Time Out : setelah induksi dan sebelum bedah sayatan dilakukan,
di pimpin oleh perawat sirkuler
3. Sign out : periode selama dan segera setelah penutupan luka,
sebelum pasien meninggalkan kamar operasi.
Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dengan sayatan di
kamar operasi
Kriteria Eksklusi Pasien yang dilakukan tindakan dengan sayatan di kamar operasi
Frekuensi Setiap hari kerja PIC kamar operasi mencatat
pengambilan data
Tipe Indikator Proses dan prosedur
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah pasien pembedahan yang prosedur sign in, time out dan sign out
dilaksanakan selama 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menjalani pembedahan di kamar operasi
selama 1 bulan
Standar 100%
Sumber data Form harian mutu dan keselamatan pasienRuang OK
Wilayah Kamar Operasi
Pengamatan
Metode PIC Data kamar operasi memantau dan mencatatkegiatan sign in,
Pengumpulan time out dan sign out di kamar operasi dan melaporkan dalam
Data laporan harian MKP
Penanggung PIC kamar operasi, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan persentase kepatuhan
rencana analisis pelaksanaan sign in, time out dan sign out
Penanggung Kepala Ruang OK
Jawab

Hal 5 dari 35
IAK. 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAIN

Nama Indikator Pemberian aspirin pada pasien Infark Myokard Akut

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, Efektivitas
Tujuan Mengetahui ketaatan pemberian aspirin pada pasien Infark Myokard
Akut
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.1
Literatur
Definisi Infark Myokard Akut yang dimaksud:
operasional  STEMI
 NSTEMI
Kriteria Inklusi Seluruh pasien ruang perawatan dengan diagnosis primer maupun
sekunder Infark Myokard Akut (IMA, STEMI, NSTEMI)
Kriteria Eksklusi  Pasien dengan Infark Myokard Akut(IMA, STEMI, NSTEMI)
yang memiliki kontraindikasi pemakaian aspirin
 Pasien dengan Infark Myokard Akut (IMA, STEMI, NSTEMI)
yang masih berada di IGD
Frekuensi Setiap hari kerja PIC data ruang perawatan sesuai kriteria inklusi
pengambilan data mengisiform harian mutu dan keselamatan pasien, pengumpul data
merekap setiap bulannya
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah seluruh pasien IMA yang mendapatkan aspirin dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien IMA dalam 1 bulan
Standar 100%
Sumber data Form harian mutu dan keselamatan pasien Ruang Perawatan
Wilayah Ruang Rawat Inap
Pengamatan
Metode PIC Data mengisi form harian mutu dan keselamatan pasien ruang
Pengumpulan perawatan, petugas pengumpul data mengambil data di ruang ruang
Data perawatan keesokan harinya untuk direkap
Penanggung PIC Data Ruang Perawatan, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan persentase pasien IMA
rencana analisis yang mendapat aspirin
Penanggung Kepala Ruangan Terkait
Jawab
Hal 6 dari 35
IAK. 6. MEDICATION ERROR DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

Nama Indikator Angka Kesalahan Pemberian Obat oleh Instalasi Farmasi

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Mengetahui gambaran kejadian salah pemberian obat oleh Instalasi
Farmasi
Dasar Pemikiran/  Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.1
Literatur  Seringnya resep harus kembali ke Instalasi Farmasi
karena salah jumlah, jenis maupun sediaan obat
Definisi Kesalahan pemberian obat oleh Instalasi Farmasi baik oleh karena
operasional salah jumlah, jenis, salah sediaan baik yang menyebabkan resep
harus kembali ke Instalasi Farmasi atau resep tidak harus kembali ke
Instalasi Farmasi
Kriteria Inklusi Pasien Rawat Inap termasuk R. ICU dan pasien IGD
Kriteria Eksklusi Pasien Rawat Jalan, Pasien yang sedang berada di R. OK untuk
dioperasi pada hari itu
Frekuensi Setiap hari kerja PIC data ruang perawatan sesuai kriteria inklusi
pengambilan data mengisi form form harian mutu dan keselamatan pasien, pengumpul
data merekap setiap bulannya
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah kesalahan pemberian obat oleh Instalasi Farmasi ke pasien
rawat inap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total penyerahan obat oleh instalasi farmasi ke pasien rawat
inap dalam 1 bulan.
Standar 0%
Sumber data Form harian mutu dan keselamatan pasien Ruang Perawatan dan R.
IGD
Wilayah Instalasi Farmasi dan Ruang Rawat inap
Pengamatan
Metode PIC Data mengisi form harian mutu dan keselamatan pasien, petugas
Pengumpulan pengumpul data mengambil data di ruang ruang perawatan keesokan
Data harinya untuk direkap
Penanggung PIC Data Ruang Perawatan, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan angka kesalahan
Hal 7 dari 35
rencana analisis pemberian obat oleh Instalasi Farmasi
Penanggung Kepala Ruangan Terkait, Kepala Instalasi Farmasi
Jawab

IAK. 7. ANESTESI DAN PENGGUNAAN SEDASI

Nama Indikator Angka kelengkapan assesmen praanestesi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan efektivitas

Tujuan 1. Tergambaranya pemenuhan asesmen praanestesi sebelum
dilakukan tindakan anestesi
2. Menghindari insiden keselamatan pasien terkait prosedur
anestesi
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.1
Literatur
Definisi Asesmen praanestesi terdiri atas penentuan status medis pasien,
operasional rencana pengelolaan anestesi, dan pemberian informasi tindakan
anestesi kepada pasien dan atau keluarganya
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang akan dioperasi elektif
Kriteria Eksklusi Operasi cito
Frekuensi Setiap hari kerja PIC kamar operasi memantau dan mencatat
pengambilan data pelaksanaan assessment pre anastesi oleh dokter anastesi dan
mengisi form harian mutu dan keselamatan pasien, pengumpul data
merekap setiap bulannya
Tipe Indikator Prosedur dan proses
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Den ominator
Numerator Jumlah pasien yang mendapat asesmen praanestesinya 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi elektif sesuai kriteria inklusidalam 1
bulan yang sama
Standar 100%
Sumber data Rekam medic
Wilayah Unit Anestesi &R. OK
Pengamatan
Metode Petugas rekam medic mengumpulkan data kelengkapan pengisian
Pengumpulan rekam medic yang telah dikembalikan ke rekam medic.
Data
Petugas PIC data rekam medik, Pengumpul data Komite MKP
pengambil data
Periode Analisis Setiap 3 Bulan
Data
Periode waktu Setiap 3 Bulan
laporan

Hal 8 dari 35
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan atau penurunan angka pelaksanaan
rencana analisis asesmen praanestesi
Penanggung Kepala Ruang OK, Kepala SMF Anestesiologi
Jawab

Hal 9 dari 35
IAK. 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Nama Indikator Permintaan darah yang tak terpakai

Dimensi Mutu Effisiensi

Tujuan Mengetahui tingkat ketepatan dokter dalam melakukan evaluasi
kebutuhan atau pemakaian darah untuk pasien
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.1
Literatur
Definisi Permintaan darah yang di minta oleh dokter akan tetapi tidak di
operasional gunakan
Kriteria Inklusi Seluruh Pasien Rawat Inap termasuk IGD, R. HD dan R. ICU
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi Setiap bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah darah yang tidak terpakai dan tidak dikembalikan setelah
diminta oleh dokter dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah
Standar 10 %
Sumber data Form harian mutu dan keselamatan pasien Ruang Perawatan
Wilayah Ruang Perawatan, Unit Bank Darah RS
Pengamatan
Metode PIC Data unit bank darah RS
Pengumpulan
Data
Penanggung PIC Data Ruang Perawatan, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan persentase permintaan
rencana analisis darah atau produk darah yang tak terpakai
Penanggung Kepala Ruangan Terkait, Kepala Instalasi Laboratorium, Kepala Unit
Jawab Bank Darah

IAK. 9. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN MEDIK

Nama Indikator Pengembalian rekam medis dalam 2 x 24 jam pertama setelah

Hal 10 dari 35
 pasien selesai pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan paramedis dalam
mengisi kelengkapan informasi rekam medis
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.1
Literatur
Definisi Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang memgandung
operasional informasi yang lengkap meliputi: identitas pasien; asesmen awal IGD,
catatan perkembangan pasien terintegrasi dan resume pulang.
Rekam medic harus sudah lengkap dalam waktu 2x24 jam setelah
pasien selesai rawat inap
Kriteria Inklusi Seluruh pasien Rawat Inap yang telah selesai perawatan.
Kriteria Eksklusi Pasien rawat jalan
Frekuensi Setiap hari, direkap setiap bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah rekam medis yang lengkap dan disetor dalam 2x24 jam
pertama setelah selesai perawatan dalam 1 bulan dari tiap tiap ruang
perawatan.
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan yang sama dari tiap tiap
ruang perawatan.
Standar 100%
Sumber data Instalasi Rekam Medis
Wilayah Ruang Perawatan dan Instalasi Rekam Medis
Pengamatan
Metode Setiap hari kerja petugas assembling instalasi rekam medis mengecek
Pengumpulan kelengkapan dan ketepatan watuk pengembalian dokumen rekam
Data medis. Petugas filing rekam medis merekap ke dalam form khusus
data mengenai ketepatan waktu pengembalian dokumen rekam
medis. Setiap bulan data akan direkap
Penanggung PIC Data Instalasi Rekam Medis
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Bulan
Data
Periode waktu Setiap Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan persentase tiap tiap
rencana analisis ruang perawatan dan membandingkan antara satu ruangan dengan
ruangan yang lain
Penanggung Kepala Ruangan Terkait, Kepala Instalasi Rekam Medis.
Jawab

Hal 11 dari 35
IAK. 10. PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN

Nama Indikator Angka kejadian pasien dengan phlebitis

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, efisiensi

Tujuan Mengetahui hasil pencegahan dan pengendalian infeksirumah sakit
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.1
Literatur
Definisi Phlebitis adalah peradangan pada tunika intima vena yang
operasional terjadi karena komplikasi pemberian terapi intra vena ( IV) yang
di tandai dengan bengkak, kemerahan sepanjang vena, nyeri,
peningkatan suhu pada daerah insersi kanula dan penurunan
kecepetan tetesan infus (Brooker et all, 2006)
Kriteria Inklusi Pasien Rawat Inap termasuk R. HD, IGD dan R. ICU
Kriteria Eksklusi Pasien Rawat Jalan
Frekuensi Setiap hariIPCN melakukan surveilan dan dibuat laporan bulanan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah kejadian phlebitis dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari pemakaian alat cateter vena
Standar ≤ 30 ‰
Sumber data Laporan komite PPI
Wilayah Rung Perawatan
Pengamatan
Metode Setiap hari IPCN melakukan kegiatan surveilans, di catat dalam
Pengumpulan formulir surveilans. Laporan dibuat tiap 3bulan,
Data
Penanggung PPI, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan angka phlebitis
rencana analisis
Penanggung Kepala Ruangan Terkait, komite PPI
Jawab

Hal 12 dari 35
Hal 13 dari 35
 B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

IAM. 1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK

MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

Nama Indikator Ketersediaan obat antikoagulan heparin bagi pasien AMI yang
membutuhkan

Dimensi Mutu Efektivitas, Kesinambungan Pelayanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pelayanan obat penting
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.2
Literatur
Definisi Obat antikoagulan heparin merupakan antikoagulan injeksi yang bekerja
operasional dengan cara mengikat antitrombin dimana menghasilkan peningkatan yang
sangat besar pada aktivitas antitrombin (contoh: parnaparin,
fondaparinux)

Hal 14 dari 35
Kriteria Inklusi Pasien AMI yang diresepkan antikoagulan heparin oleh dokter
Kriteria Eksklusi Pasien AMI yang tidak diresepkan antikoagulan heparin oleh dokter
Frekuensi Setiap bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah permintaan antikoagulan heparinyang dapat dilayani
Instalasi Farmasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah permintaan antikoagulan heparindalam 1 bulan yang sama
Standar 100%
Sumber data Laporan Instalasi Farmasi
Wilayah Instalasi Farmasi
Pengamatan
Metode PIC Data Instalasi Farmasi melakukan pencatatan dan pelaporan
Pengumpulan bulanan, dilakukan rekapitulasi tiap 3 bulan
Data
Penanggung PIC Data Instalasi Farmasi
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap tiga bulan
Data
Periode waktu Setiap tiga bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan persentase
rencana analisis ketersediaan anrikoagulan heparin yang dapat dilayani oleh
Instalasi Farmasi
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
IAM. 2. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN
PERUNDANGAN

Nama Indikator Ketepatan waktu pengiriman laporan SIRS online sebelum

tanggal 15

Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya disiplin pencatatan dan pelaporandata Rumah Sakit
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.2
Literatur
Permenkes No1171/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit

Definisi SIRS online adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan

operasional penyajian data rumah sakit seluruh Indonesia sbagaimana di atur
dalam Undang-undang Republik Indonesia No 55 tahun 2009
tentang Rumah sakit dan di kirim secara online.
Kriteria Inklusi -

Hal 15 dari 35
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi Setiap bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses, outcome
Formula
Perhitungan
Numerator
Denominator
Standar Sebelum tanggal 15
Sumber data
Wilayah Manajemen
Pengamatan
Metode Pic data SIRS online melaporkan tanggal pengiriman laporan kepada
Pengumpulan tim Komite MKP
Data
Penanggung PIC Data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap 3 bulan sekali
Data
Periode waktu Setiap 3 bulan sekali
laporan
Mohon dijelaskan Ketepatan waktu pengiriman laporan
rencana analisis
Penanggung Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Jawab

IAM. 3. MANAJEMEN RISIKO

Nama Indikator Kegiatan FMEA

Dimensi Mutu Efektivitas, keselamatan

Tujuan Rumah sakit berusaha meningkatkan mutu dan keselamatan dengan
melakukan evaluasi dan memperbaiki standar sitem atau prosedur
yang sudah ada.
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.2
Literatur
Definisi FMEA (Failure Mode effect Analisa) adalah suatu metode
operasional sistematiuntuk mengidentifikasi bagaimana proses dapat gagal,
mengapa gagal dan pencegahannya sebelum terjadi.
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi
pengambilan data
Tipe Indikator Proses
Hal 16 dari 35
Formula
Perhitungan
Numerator
Denominator
Standar Minimal 1 x kegiatan FMEA dalam 1 tahun
Sumber data
Wilayah
Pengamatan
Metode
Pengumpulan
Data
Penanggung
jawab pengumpul
data
Periode Analisis
Data
Periode waktu
laporan
Mohon dijelaskan
rencana analisis
Penanggung Ketua Komite MKP
Jawab

IAM. 4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Nama Indikator Utilisasi alat syringe pump

Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi

Tujuan Tergambarnya utilisasi syringe pum, mengetahui apakah alat syringe
pump sudah cukup kuantitasnya di tiap ruangan
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.2
Literatur
Definisi Syringe pump adalah alat yang digunakan untuk memberikan cairan
operasional atau obat ke dalam tubuh pasien secara teratur, dalam dosis dan
waktu tertentu.
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap yang memerlukan penggunaan syringe pump
Kriteria Eksklusi Pasien rawat jalan.
Frekuensi Setiap Bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses & Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah pasien yang dapat terpenuhi kebutuhan akan alat syringe

Hal 17 dari 35
 pumpnya
Denominator Jumlah pasien yang membutuhkan alat syringe pump
Standar 100%
Sumber data Form Harian Mutu dan Keselamatan Pasien
Wilayah Ruang Perawatan dan IGD
Pengamatan
Metode PIC Data ruangan mengisi form harian mutu dan keselamatan
Pengumpulan pasien ruang perawatan, petugas pengumpul data mengambil data di
Data ruang ruang perawatan keesokan harinya untuk direkap
Penanggung PIC Data Ruang Perawatan, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan utilisasi alat syringe
rencana analisis pump
Penanggung Kepala Ruangan masing masing
Jawab

IAM. 5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGANYA

Nama Indikator Indeks Kepuasanmasyarakat terhadap pelayanan Rawat inap.

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya tingkat persepsi pasien dan keluarganya terhadap
mutu pelayanan Rumah Sakit
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.2
Literatur
Definisi Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) adalah data dan informasi
operasional tentang tingkat kepuasan masyarakat yang diperoleh dari hasil
pengukuran secara kuantitatif dan kualitatif atas pendapat
masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari aparatur
penyelenggara pelayanan publik dengan membandingkan antara
harapan dan kebutuhannya
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap dan keluarga
Kriteria Eksklusi Pasien rawat jalan dan keluarga
Frekuensi Setiap Bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Outcome
Formula
Perhitungan

Hal 18 dari 35
Numerator
Denominator
Standar >80
Sumber data Survey kepuasan pelanggan
Wilayah Rawat Inap
Pengamatan
Metode Petugas Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan survey
Pengumpulan indeks kepuasan masyarakat di unit unit rawat inap yang telah
Data ditetapkan dengan menggunakan kuesioner.
Penanggung Tim survey Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Bulan
Data
Periode waktu Setiap Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis indeks kepuasan masyarakat tiap unit rawat inap
rencana analisis
Penanggung Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Jawab

IAM. 6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

Nama Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan Rumah Sakit

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya tingkat kepuasan staf terhadap manajemen Rumah
Sakit
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.2
Literatur
Definisi -
operasional
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi 1 tahun minimal sekali
pengambilan data
Tipe Indikator Outcome
Formula -
Perhitungan
Numerator -
Denominator -
Standar
Sumber data Survey kepuasan karyawan
Hal 19 dari 35
Wilayah Seluruh karyawan Rumah Sakit
Pengamatan
Metode Manajemen rumah sakit melakukan survey kepuasan karyawan
Pengumpulan rumah sakit dengan menggunakan kerja sama dengan pihak ke tiga
Data (Universitas mataram)
Penanggung
jawab pengumpul
data
Periode Analisis 1 tahun sekali
Data
Periode waktu 1 tahun sekali
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tingkat kepuasan karyawandilakukan oleh pihak ketiga
rencana analisis (universitas Mataram)
Penanggung Manajemen RSUD dr R soedjono
Jawab

IAM. 7. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS

Nama Indikator Laporan 10 besar penyakit terbanyak tiap unit perawatan

Dimensi Mutu Validasi data demografi penyakit

Tujuan Tergambarnya 10 besar penyakit terbanyak di masing masing ruang
rawat inap
Dasar Pemikiran/  Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.2
Literatur  Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk
memberikan informasi kepada unit kesehatan
masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
Definisi -
operasional
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi Setiap Bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Formula -
Perhitungan
Numerator -
Denominator -
Standar -
Sumber data Register pasien rawat inap tiap unit
Wilayah Ruang Rawat Inap

Hal 20 dari 35
Pengamatan
Metode Data diambil dari register pasien rawat inap dan di laporkan ke pada
Pengumpulan komite mutu
Data
Penanggung PIC Data Instalasi Rekam Medik
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap 3 Bulan
Data
Periode waktu Setiap 3 Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis 10 besar penyakit terbanyak tiap Ruang Perawatan
rencana analisis
Penanggung Kepala Ruangan Terkait
Jawab

IAM. 8. MANAJEMEN KEUANGAN

Nama Indikator Persentase klaim BPJS yang kurang dari real cost perawatan

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas

Tujuan Tergambarnya efisiensi penggunaan sumber daya rumah sakit dalam
perawatan pasien BPJS
Dasar Pemikiran/  Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.2
Literatur  Klaim BPJS yang kurang dari real cost menandakan
perawatan pasien yang kurang efektif dan efisien
Definisi Real cost perawatan adalah biaya real yang diperlukan untuk 1 paket
operasional perawatan pasien rawat inap
Klaim BPJS adalah besaran klaim berdasarkan procedure casemix
INACBG’s
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi Pasien rawat jalan
Frekuensi Setiap Bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah selisih klaim BPJS dengan real cost dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh klaim BPJS dalam 1 bulan dalam 1 ruang perawatan
Standar -
Sumber data Data TIM BPJS RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Wilayah -
Pengamatan
Metode PIC Data Tim BPJS melakukan rekap harian dan bulanan
Pengumpulan
Hal 21 dari 35
Data
Penanggung PIC Data Tim BPJS
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap 3 Bulan
Data
Periode waktu Setiap 3 Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan atau penurunan persentase klaim BPJS
rencana analisis yang krang dari real cost perawatan
Penanggung Ketua Tim BPJS
Jawab

IAM. 9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN

MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF

Nama Indikator Angka pasien dengan Infeksi daerah operasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, keluarga dan staf

Tujuan Mengetahui jumlah Infeksi pasien pasca operasi
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.2
Literatur
Definisi Infeksi daerah operasi adalah adanya infeksi pada semua kategori luka
operasional sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh
rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan sayatan pada saat operasi
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi Setiap Bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah kejadian infeksi pada luka operasi
Denominator Jumlah pasien operasi pada 1 bulan yang sama
Standar 0%
Sumber data Formulir surveilans PPI
Wilayah Seluruh petugas Rumah Sakit
Pengamatan
Metode Setiap hari kerja IPCN melakukan surveylans kejadian infeksi Daerah
Pengumpulan operasi danmelaporkan dalam laporan PPI
Data
Penanggung Tim PPI
jawab pengumpul
data

Hal 22 dari 35
Periode Analisis Setiap 3 Bulan
Data
Periode waktu Setiap 3 Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis angka kejadian infeksi daerah operasi
rencana analisis
Penanggung Ketua Komite PPI
Jawab

C.INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Hal 23 dari 35
ISKP. 1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Indikator Persentase pasien yang menggunakan gelang identifikasi

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Mengetahui penerapan ketepatan identifikasi di Rumah Sakit
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.3
Literatur
Definisi Gelang identifikasi adalah gelang yang dilekatkan kepada lengan
operasional pasien saat pasien ingin masuk rawat inap. Biru untuk laki-laki dan
pink untuk perempuan
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap dan pasien IGD yang rawat inap
Kriteria Eksklusi Pasien IGD yang tidak rawat inap dan Pasien rawat jalan
Frekuensi Setiap Bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah pasien yang menggunakan gelang identifikasi
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Standar 100%
Sumber data Form Harian Mutu dan Keselamatan Pasien
Wilayah Ruang Rawat Inap
Pengamatan
Metode PIC Data mengisi form harian mutu dan keselamatan pasien ruang
Pengumpulan perawatan, petugas pengumpul data mengambil data di ruang ruang
Data perawatan keesokan harinya untuk direkap
Penanggung PIC Data Ruang Perawatan, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap 3 Bulan
Data
Periode waktu Setiap 3 Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis persentase penggunaan gelang identifikasi di Ruang
rencana analisis Perawatan
Penanggung Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Jawab

Hal 24 dari 35
ISKP. 2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Nama Indikator Angka kejadian dokter tidak bisa dihubungi

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Mengetahui tingkat profesionalisme dokter
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.3
Literatur
Definisi Dokter dikatakan tidak bisa dihubungi jika dengan telepon 3 kali
operasional dengan jarak 10 menit tidak diangkat/ tidak aktif atau dengan sms
tidak ada balasan dalam 1 jam

Kriteria Inklusi Pasien rawat inap, Pasien IGD

Kriteria Eksklusi Pasien rawat jalan
Frekuensi Setiap Bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah kejadian dokter tidak bisa dihubungi via telepon/ sms dalam
1 bulan
Denominator -
Standar 0
Sumber data Form harian mutu dan keselamatan pasien rawat inap dan IGD
Wilayah Ruang Rawat Inap
Pengamatan
Metode PIC Data mengisi form harian mutu dan keselamatan pasien ruang
Pengumpulan perawatan, petugas pengumpul data mengambil data di ruang ruang
Data perawatan keesokan harinya untuk direkap
Penanggung PIC Data Ruang Perawatan, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan angka kejadian dokter
rencana analisis konsulen tidak bisa dihubungi
Penanggung Kepala Ruangan Terkait
Jawab

Hal 25 dari 35
ISKP. 3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

Nama Indikator Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.3
Literatur
Definisi Obat high alert adalah sejumlah obat obatan yang memiliki resiko
operasional tinggi menyebabkan bahaya terhadap pasien apabila tidak digunakan
secara tepat
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Frekuensi Setiap Bulan
pengambilan data
Tipe Indikator Input & Proses
Formula Numerator
Perhitungan = ---------------- x100%
Denumerator
Numerator Jumlah obat high yang sudah dtandai dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang harus ditandai dalam bulan
yang sama
Standar 100%
Sumber data
Wilayah Instalasi Farmasi, Ruang Rawat Inap
Pengamatan
Metode
Pengumpulan
Data
Penanggung PIC Data Instalasi Farmasi
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Bulan
Data
Periode waktu Setiap Bulan
laporan
Mohon dijelaskan
rencana analisis
Penanggung
Jawab

ISKP. 4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

Nama Indikator Kepatuhan pemberian marking lokasi operasi

Hal 26 dari 35
Dimensi Mutu Keselamatan
pasien
Tujuan Tercapainyanya sasaran keselamatan pasien
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.3
Literatur
Definisi Marking lokasi operasi harus menggunakan marker yang tidak
operasional mudah hilang dan diberikan tanda contreng atau garis (bukan tanda
silang)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang akan dioperasi dengan organ bilateral
Kriteria Eksklusi Operasi cito, prosedur endoskopi, kateterisasi jantung, prosedur yang
mendekati atau melewati garis midline tubuh, pencabutan gigin
operasi pada membran mukosa, operasi perineum, operasi pada kulit
yang rusak, operasi pada bayi dan neonatus
Frekuensi Setiap hari kerja PIC Data Ruang OK mengisi form harian mutu dan
pengambilan data keselamatan pasien, pengumpul data merekap setiap bulannya
Tipe Indikator Struktur

Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator

Numerator Jumlah pasien yang tidak diberikan marking lokasi operasi ATAU
marking operasi tidak sesuai standar dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi sesuai kriteria inklusi dalam 1 bulan
yang sama

Standar 0%
Sumber data Form harian mutu dan keselamatan pasien R. OK, Buku Catatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Ruang OK
Wilayah Kamar Operasi
Pengamatan
Metode PIC Data mengisi form harian mutu dan keselamatan pasien OK,
Pengumpulan petugas pengumpul data mengambil data di R OK keesokan harinya
Data untuk direkap
Petugas PIC Data kamar operasi, Pengumpul data Komite MKP
pengambil data
Periode Analisis Setiap 3 Bulan
Data
Periode waktu Setiap 3 Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan atau penurunan persentase jumlah operasi
rencana analisis yang diberi marking lokasi operasi baik seluruh rumah sakit maupun
masing masing unit yang menggunakan pelayanan OK
Penanggung Kepala Ruang OK
Jawab

Hal 27 dari 35
ISKP. 5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Nama Indikator Tingkat kepatuhan petugas melakukan hand hygiene

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam cuci tangan
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.3
Literatur
Definisi Kepatuhan petugas dalam cuci tangana adalah petugas melakukan
operasional prosedur cuci tangan dengan benar di 5 momen
Kriteria Inklusi Pasien Rawat Inap termasuk R. HD, IGD dan R. ICU
Kriteria Eksklusi Pasien Rawat Jalan
Frekuensi Setiap hari kerja IPCN melakukan surveylans kepatuhan petugas
pengambilan data melakukan cuci tangan
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah kejadian infeksi daerah operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Standar < 10‰
Sumber data Laporan PPI
Wilayah Ruang Perawatan
Pengamatan
Metode Setiap hari kerja IPCN melakukan surveylans kepatuhan petugas cuci
Pengumpulan tangan dan melaporkan dalam laporan PPI
Data
Penanggung IPCN, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan kepatuhan petugas
rencana analisis melakukan hand hygiene
Penanggung Kepala Ruangan Terkait dan Ketua Komite PPI
Jawab

ISKP. 6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Hal 28 dari 35
Nama Indikator Angka pasien jatuh

Hal 29 dari 35
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui gambaran tingkat keselamatan pasien Rumah Sakit
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3.3
Literatur
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh pada saat dirawat
operasional yang diakibatkan oleh kelalaian dalam proses asuhan di rumah sakit
Kriteria Inklusi Pasien Rawat Inap termasuk R. HD, IGD dan R. ICU
Kriteria Eksklusi Pasien Rawat Jalan
Frekuensi Setiap hari kerja PIC data ruang perawatan sesuai kriteria inklusi
pengambilan data mengisi form form harian mutu dan keselamatan pasien, pengumpul
data merekap setiap bulannya
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Formula -
Perhitungan
Numerator Jumlah kejadian pasien jatuh dalam 1 bulan
Denominator -
Standar 0 kejadian
Sumber data Form harian mutu dan keselamatan pasien Ruang Perawatan, Buku
catatan mutu dan keselamatan pasien
Wilayah Ruang Perawatan
Pengamatan
Metode PIC Data mengisi form harian mutu dan keselamatan pasien ruang
Pengumpulan perawatan, petugas pengumpul data mengambil data di ruang ruang
Data perawatan keesokan harinya untuk direkap
Penanggung PIC Data Ruang Perawatan, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan angka pasien jatuh
rencana analisis
Penanggung Kepala Ruangan Terkait
Jawab

Hal 30 dari 35
 D.INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE
Nama Indikator Angka hospital acquired pneumonia

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, Pengendalian infeksi nosokomial

Tujuan Mengetahui gambaran tingkat keselamatan pasien Rumah Sakit dan
pengendalian infeksi nosokomial
Dasar Pemikiran/ Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3
Literatur
Definisi hospital acquired pneumonia : adalah infeksi pneumonia yang
operasional terjadi setelah pasien48 jam di rawat di Rumah Sakit dan
disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk Rumah
sakit.
Kriteria Inklusi Pasien Rawat Inap termasuk R. HD, IGD dan R. ICU
Kriteria Eksklusi Pasien Rawat Jalan
Frekuensi Setiap hari kerja IPCN melakukan surveylan
pengambilan data
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah kejadian hospital acquired pneumonia dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasiendirawat per 1 bulan.
Standar 0 kejadian
Sumber data Laporan PPI
Wilayah Ruang Perawatan
Pengamatan
Metode Setiap hari IPCN melakukan kegiatan surveilan terhadap kejadian
Pengumpulan hospital Acquired pneumonia dan dimasukan dalam laporan kegiatan
Data PPI.
Penanggung Komite PPI, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
Hal 31 dari 35
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan angka hospital
rencana analisis acquired pneumonia
Penanggung Ketua KOmite PPI
Jawab
IIL. 1. PNEUMONIA

IIL. 2. STROKE

Nama Indikator Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan
dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
Dasar Pemikiran/  Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3
Literatur  Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih
baik ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan
yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin
yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang
efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke
dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan
kecacatan.
Definisi Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik
operasional intraserebral, perdarahan sub arachnoid atau hemoragik infark
Stroke ischemica dalah defisit neurologi sterukuronset mendadak,
dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan
perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain.
Kriteria Inklusi Semua pasien yang terdiagnosis stroke dan mendapat advis dari
dokter Spesialis Syaraf untuk dilakukan fisioterapi atau pelayanan
rehabilitasi medik.
Kriteria Eksklusi Pasien yang terdiagnosa stroke tetapi tidak mendapatkan advis dari
dokter spesialis syaraf untuk dilakukan fisioterapi atau pelayanan
rehabilitasi medik.
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Tipe Indikator Proses
Formula Numerator
¿ ×100 %
Perhitungan Denominator
Numerator Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat
pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan

Hal 32 dari 35
Denominator Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18
tahun dalam bulan yang sama yang mendapat advis rehabilitasi
medik oleh dokter spesialis Syaraf
Standar Minimal 80%
Sumber data Dokumen rekam medis
Wilayah Ruang IGD maupun Ruang Rawat Inap
Pengamatan
Metode PIC Data ruangan mencatat kejadian pasien yang tidak terlayani
Pengumpulan pelayanan rehabilitasi setelah mendapat advis dari dokter spesialis
Data syaraf
Penanggung Ka ruang Syaraf, Komite MKP
jawab pengumpul
data

Hal 33 dari 35
Nama Indikator Angka kejadian dekubitus

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, Pengendalian infeksi nosokomial

Tujuan Mengetahui gambaran tingkat keselamatan pasien Rumah Sakit dan
pengendalian infeksi nosokomial
Dasar Standar Akreditasi VERSI 2012, PMKP 3
Pemikiran/
Literatur
Definisi Pasien decubitus adalah pasien yang mengalami infeksi kulit
operasional dan atau jaringan lunak akibat tirah baringselama perawatan
rumah sakit
Kriteria Inklusi Pasien Rawat Inap termasuk R. HD, IGD dan R. ICU
Kriteria Eksklusi Pasien Rawat Jalan
Frekuensi Setiap hari kerja PIC data ruang perawatan sesuai kriteria inklusi
pengambilan mengisi form form harian mutu dan keselamatan pasien, pengumpul
data data merekap setiap bulannya
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Formula Nemurator
Perhitungan =----------------x 100%
Denemurator
Numerator Jumlah kejadian dekubitus dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan yang sama
Standar 0%
Sumber data Form harian mutu dan keselamatan pasien Ruang Perawatan, Buku
catatan mutu dan keselamatan pasien
Wilayah Ruang Perawatan
Pengamatan
Metode PIC Data mengisi form harian mutu dan keselamatan pasien ruang
Pengumpulan perawatan, petugas pengumpul data mengambil data di ruang ruang
Data perawatan keesokan harinya untuk direkap
Penanggung PIC Data Ruang Perawatan, Pengumpul data Komite MKP
jawab pengumpul
data
Periode Analisis Setiap Tiga Bulan
Data

Hal 34 dari 35
Periode waktu Setiap Tiga Bulan
laporan
Mohon dijelaskan Analisis tren peningkatan ataupun penurunan angka dekubitus
rencana analisis
Penanggung Kepala Ruangan Terkait
Jawab
IIL. 3. NURSING SENSITIVE CARE

Hal 35 dari 35